J'entends, Madame Maury Pasquier, que vous n'\u00eates qu'\u00e0 moiti\u00e9 satisfaite de cette r\u00e9ponse. J'ai l'impression que le verre est plut\u00f4t \u00e0 moiti\u00e9 vide qu'\u00e0 moiti\u00e9 plein! Nous sommes l\u00e0 dans un domaine extr\u00eamement sensible et d'une tr\u00e8s grande complexit\u00e9. Madame Maury Pasquier, vous craignez - si je peux le r\u00e9sumer comme cela - que cette proc\u00e9dure, notamment en raison de la place occup\u00e9e par le Surveillant des prix, ne mette en p\u00e9ril la situation financi\u00e8re des h\u00f4pitaux et, par voie de cons\u00e9quence, la s\u00e9curit\u00e9 des patients.
\nAvant de r\u00e9pondre \u00e0 ces questions, il vaut la peine de se repencher bri\u00e8vement sur le syst\u00e8me de fixation des tarifs hospitaliers tel qu'il est pr\u00e9vu par la LAMal. La condition essentielle est que la structure tarifaire soit connue. C'est le cas dans le domaine hospitalier. La structure tarifaire contient le catalogue des forfaits par cas, pour r\u00e9mun\u00e9rer les prestations fournies dans le domaine stationnaire des h\u00f4pitaux. Sur cette base, les partenaires tarifaires, qui sont les assureurs et les h\u00f4pitaux, n\u00e9gocient pour d\u00e9terminer le prix de base des forfaits par cas.
\nIl y a deux cas de figure: soit il y a - c'est un cas de figure assez th\u00e9orique, je suis d'accord avec vous - un accord entre les h\u00f4pitaux et les assureurs, auquel cas le prix est soumis au gouvernement cantonal pour approbation; soit il y a \u00e9chec des n\u00e9gociations et alors, c'est au gouvernement cantonal qu'il revient de fixer le prix. Dans tous les cas, le gouvernement cantonal est tenu par la loi de consulter le Surveillant des prix.
\nC'est l\u00e0, Madame Maury Pasquier, avec toute la compr\u00e9hension que je peux avoir pour la situation qui existe dans les cantons et pour la critique que vous avez \u00e9mise, que j'aimerais quand m\u00eame vous inviter \u00e0 ne pas tirer sur le pianiste: ce n'est pas le Surveillant des prix qui fixe les prix! Il forme des recommandations dont les gouvernements cantonaux doivent tenir compte dans leurs d\u00e9cisions. Ces derniers doivent simplement expliquer, le cas \u00e9ch\u00e9ant, pour quelles raisons ils s'en \u00e9cartent. Les cantons ont une certaine marge de manoeuvre dans ce domaine. Cela dit, c'est notre syst\u00e8me qui le pr\u00e9voit ainsi; la d\u00e9cision cantonale peut faire l'objet d'un recours aupr\u00e8s du Tribunal administratif f\u00e9d\u00e9ral.
\nEt dans le cadre des prix qui sont fix\u00e9s ou approuv\u00e9s par les autorit\u00e9s dans le domaine de l'assurance-maladie, le r\u00f4le du Surveillant des prix est de v\u00e9rifier que ceux-ci sont fix\u00e9s de mani\u00e8re \u00e0 garantir l'acc\u00e8s de la population \u00e0 des soins de [PAGE 1023] haute qualit\u00e9 - c'est \u00e9videmment un \u00e9l\u00e9ment important - tout en \u00e9tant le plus avantageux possible. Et on utilise pour ce faire des m\u00e9thodes qui ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 plusieurs fois confirm\u00e9es dans le pass\u00e9. Vous mentionnez maintenant qu'il y a des m\u00e9thodes qui ne correspondent plus aux exigences actuelles, mais jusqu'ici ces m\u00e9thodes ont \u00e9t\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises confirm\u00e9es par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et par les tribunaux.
\nEt donc il y a deux examens: la comparaison des \"base rates\"; mais ce n'est pas le seul \u00e9l\u00e9ment, puisqu'il y a aussi la m\u00e9thode des co\u00fbts. Et c'est en combinant ces deux examens que le Surveillant des prix recommande des tarifs qui garantissent un financement des h\u00f4pitaux suffisant mais pas excessif au sens de la LAMal. Et il est vrai que l'OFSP re\u00e7oit en copie les recommandations qui sont \u00e9mises par le Surveillant des prix. Et en g\u00e9n\u00e9ral les gouvernements cantonaux nous font \u00e9galement parvenir leurs d\u00e9cisions.
\nJusqu'ici, je ne crois pas qu'on ait vu des situations dans lesquelles - et c'est tant mieux! -, on puisse dire que ce syst\u00e8me, qui est en train de se chercher, qui vient d'entrer en vigueur et dont on savait d\u00e8s le d\u00e9part qu'il serait compliqu\u00e9 \u00e0 mettre en vigueur et \u00e0 appliquer, repr\u00e9sente une menace, pour reprendre certains termes assez durs que vous avez utilis\u00e9s. Vous avez dit notamment que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne reconnaissait pas la gravit\u00e9 de la situation et qu'une lourde menace pesait sur la qualit\u00e9.
\nDans cette phase tr\u00e8s d\u00e9licate de mise en oeuvre, il faut se garder d'utiliser des mots qui sont trop forts. Et c'est pr\u00e9cis\u00e9ment la raison pour laquelle le Conseil f\u00e9d\u00e9ral s'astreint \u00e0 une certaine retenue pour l'instant. En effet, le syst\u00e8me qui est en vigueur depuis le d\u00e9but de l'ann\u00e9e a \u00e9t\u00e9 souhait\u00e9 comme tel par le Parlement. Il entre \u00e0 pr\u00e9sent en vigueur, et si le Conseil f\u00e9d\u00e9ral intervient de mani\u00e8re trop directe au moment o\u00f9 les n\u00e9gociations doivent se faire, il est \u00e0 craindre qu'on ne cr\u00e9e davantage de chaos et de difficult\u00e9s que l'on ne permette de r\u00e9soudre la situation.
\nEt donc l'id\u00e9e est pr\u00e9cis\u00e9ment la suivante: c'est de laisser maintenant ce syst\u00e8me se mettre en place, en connaissant ou en voyant ensuite quels vont \u00eatre ses avantages et ses inconv\u00e9nients, en essayant de voir s'il y a des domaines dans lesquels il y a des probl\u00e8mes qu'il faudra vraiment r\u00e9soudre, peut-\u00eatre par voie l\u00e9gale. Mais il ne faut pas agir trop t\u00f4t. Donc ce que vous consid\u00e9rez comme \u00e9tant - m\u00eame si vous ne l'avez pas formul\u00e9 ainsi, c'est un peu la mani\u00e8re dont je l'ai compris - une sorte de fuite devant les responsabilit\u00e9s n'en est pas une.
\nC'est plut\u00f4t le souhait, la volont\u00e9 de ne pas compliquer un syst\u00e8me qui est en train de se mettre en place, dans lequel on attend beaucoup des acteurs concern\u00e9s, et dans lequel on sait que le travail est actuellement difficile.
\nNous savions, toutes et tous, au moment de l'entr\u00e9e en vigueur de ce syst\u00e8me qu'en six, huit ou douze mois, tout ne serait pas r\u00e9gl\u00e9. Naturellement, les premi\u00e8res n\u00e9gociations sont tr\u00e8s importantes. Elles vont fixer un point de rep\u00e8re qui aura des cons\u00e9quences sur l'avenir. Donc cette premi\u00e8re fixation est tr\u00e8s importante.
\nJe ne vais pas revenir en d\u00e9tail sur les \u00e9l\u00e9ments qui ont \u00e9t\u00e9 donn\u00e9s par \u00e9crit comme r\u00e9ponse \u00e0 votre interpellation. Je souhaitais cependant apporter ces arguments et ces \u00e9l\u00e9ments de nature un peu plus politique. On ne peut pas tout r\u00e9gler tout de suite; nous savons que c'est compliqu\u00e9. La diff\u00e9rence entre les h\u00f4pitaux universitaires et les autres h\u00f4pitaux doit \u00eatre prise en compte. Vous avez mentionn\u00e9, mais c'est votre appr\u00e9ciation, que dans le fond elle n'est pas suffisamment prise en compte. Je crois qu'il faut d'abord que les principes d\u00e9cid\u00e9s soient mis en application, et qu'ensuite on fasse un bilan. On ne peut pas faire le bilan au milieu de l'exercice. Il ne s'agit donc pas d'une retenue ou d'une fuite du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, mais plut\u00f4t du souhait de ne pas compliquer la situation, de laisser les choses se faire et ensuite, apr\u00e8s un bilan, de voir s'il y a lieu d'agir et dans quels domaines.
\nMadame Maury Pasquier, je ne crois pas que la concurrence r\u00e8gle tous les probl\u00e8mes. Je ne crois pas que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral fuie devant ses responsabilit\u00e9s. Je ne crois pas qu'il y ait une menace sur la qualit\u00e9 aujourd'hui ou une situation qui soit extr\u00eamement grave. Nous vivons une situation difficile - je le reconnais volontiers; il faut \u00eatre tr\u00e8s attentif, elle n\u00e9cessitera peut-\u00eatre une action. Mais aujourd'hui, comme cela vous a \u00e9t\u00e9 indiqu\u00e9 dans la r\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, il y a lieu d'observer ce qui se passe et d'\u00eatre pr\u00eat \u00e0 agir le moment venu.
\nJ'aimerais vous inviter \u00e9galement \u00e0 faire attention au r\u00f4le qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9volu au Surveillant des prix dans ce cadre-l\u00e0. Il ne saurait \u00eatre responsable de tout. Il y a des tribunaux qui, lorsqu'il n'y a pas d'accord, devront donner leur avis. Je fais confiance \u00e0 ce syst\u00e8me pour qu'il fonctionne dans l'int\u00e9r\u00eat de la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 et de la qualit\u00e9 de l'ensemble du syst\u00e8me pour les patients. Nous suivons tout cela de pr\u00e8s; je vous le confirme, je vous le reconfirme, je peux vous le redire, avec une certaine retenue parce que premi\u00e8rement, ce n'est pas le r\u00f4le du Conseil f\u00e9d\u00e9ral de donner son avis sur ce sujet, et, deuxi\u00e8mement, nous craignons de compliquer encore plus une situation qui l'est d\u00e9j\u00e0 passablement. Nous savons qu'aujourd'hui la situation est difficile, mais il faut en passer par l\u00e0; c'est la premi\u00e8re \u00e9tape.
\nJe remercie d'abord le Conseil f\u00e9d\u00e9ral de sa r\u00e9ponse, bien qu'elle n'ait \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e que ce matin. Cela m'a contrainte \u00e0 pr\u00e9parer cette discussion un peu \u00e0 l'arrache - si vous me permettez l'expression.
\nM\u00eame si la date d'entr\u00e9e en vigueur au 1er janvier 2012 du nouveau financement hospitalier est connue depuis trois ans, c'est aussi un peu \u00e0 l'arrache que les partenaires tarifaires ont n\u00e9goci\u00e9 les tarifs et les valeurs du point.
\nDans ce contexte tr\u00e8s instable, les recommandations \u00e9mises d'en haut par le Surveillant des prix ne sont pas adapt\u00e9es \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9. Si ces recommandations devaient \u00eatre suivies, ce serait catastrophique pour les h\u00f4pitaux et cela pourrait \u00e9galement menacer la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des patientes et des patients. Pour certains h\u00f4pitaux, le Surveillant des prix a en effet recommand\u00e9 une valeur du point de 20 pour cent inf\u00e9rieure au montant n\u00e9goci\u00e9 par les partenaires tarifaires. Selon ses r\u00e9ponses \u00e0 mes deux premi\u00e8res questions, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral affirme qu'il se tient inform\u00e9 de l'avanc\u00e9e des n\u00e9gociations ainsi que, dans les nombreux cas o\u00f9 les partenaires ne parviennent pas \u00e0 s'entendre, des proc\u00e9dures en cours pour la fixation des tarifs. L'Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique, quant \u00e0 lui, est r\u00e9guli\u00e8rement inform\u00e9 des recommandations \u00e9mises par le Surveillant des prix. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral prend donc au s\u00e9rieux son devoir de surveillance relatif \u00e0 l'application de la LAMal, ce qui me satisfait pleinement.
\nDans l'exercice de ce devoir, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a donc sans doute pu observer que la m\u00e9thode de calcul de Monsieur Prix ne semblait gu\u00e8re avoir vari\u00e9 alors que le contexte a, lui, radicalement chang\u00e9 avec l'introduction du nouveau financement hospitalier, d'o\u00f9 des cat\u00e9gories de d\u00e9ductions, des param\u00e8tres et des forfaits qui n'apparaissent plus ad\u00e9quats - c'est l'objet de la troisi\u00e8me question de mon interpellation. Le d\u00e9calage est notable dans le cas des h\u00f4pitaux universitaires, dont on sait par ailleurs qu'aucun n'est pour l'heure parvenu \u00e0 un accord avec les assureurs. Ainsi, Monsieur Prix base ses recommandations aux h\u00f4pitaux universitaires sur un nouveau calcul des \"base rate\" bernois, par ailleurs contest\u00e9 par l'Inselspital, et souhaite appliquer ce prix \u00e0 tous les h\u00f4pitaux du m\u00eame type.
\nOr, cette recommandation en bloc est inad\u00e9quate \u00e0 plusieurs \u00e9gards.
\nD'abord, parce que la structure tarifaire suisse est encore tr\u00e8s jeune, incompl\u00e8te et relativement instable, ce qui rend tr\u00e8s ardue pour l'heure toute comparaison entre les diff\u00e9rents prestataires.
\nEnsuite, parce que la structure Swiss DRG est trop r\u00e9cente pour avoir int\u00e9gr\u00e9 des modifications li\u00e9es \u00e0 l'observation clinique des patients group\u00e9s dans un m\u00eame DRG. Or, une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e aux H\u00f4pitaux universitaires de Gen\u00e8ve a par [PAGE 1022] exemple montr\u00e9 que, parmi les patients pris en charge pour une proth\u00e8se totale de hanche, ceux qui sont \u00e2g\u00e9s et admis aux urgences suite \u00e0 une chute g\u00e9n\u00e8rent des co\u00fbts plus importants que ceux qui, plus jeunes, souffrent d'une maladie osseuse et sont admis de mani\u00e8re planifi\u00e9e. Il existe donc des \u00e9carts de co\u00fbts entre prestataires qui sont li\u00e9s aux typologies des patients qu'ils accueillent et qu'il ne faudrait pas gommer par l'instauration pr\u00e9matur\u00e9e d'un prix unique.
\nLe Surveillant des prix propose aussi une d\u00e9duction normative pour les co\u00fbts de recherche et de formation universitaire de 23 pour cent, alors que ces activit\u00e9s repr\u00e9sentent des charges nettement moins importantes pour l'h\u00f4pital bernois, du fait de ses relations particuli\u00e8res avec l'universit\u00e9, que pour les autres h\u00f4pitaux universitaires de Suisse, ces charges \u00e9tant les plus \u00e9lev\u00e9es \u00e0 Zurich. Cette strat\u00e9gie du plus bas prix para\u00eet pour le moins peu conforme \u00e0 la volont\u00e9 du l\u00e9gislateur, qui pr\u00e9voit, \u00e0 l'article 49 alin\u00e9a 1 de la LAMal, que \"les tarifs hospitaliers sont d\u00e9termin\u00e9s en fonction de la r\u00e9mun\u00e9ration des h\u00f4pitaux qui fournissent la prestation tarif\u00e9e obligatoirement assur\u00e9e, dans la qualit\u00e9 n\u00e9cessaire, de mani\u00e8re efficiente et avantageuse\".
\nElle t\u00e9moigne en tout cas d'une vision simplificatrice et th\u00e9orique, une vision que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral s'abstient, h\u00e9las, de critiquer, eu \u00e9gard \u00e0 l'ind\u00e9pendance du Surveillant des prix. Si je peux comprendre que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral se tienne pour l'instant en retrait vu le nombre important des proc\u00e9dures tarifaires pendantes devant les gouvernements cantonaux et les recours qui vont affluer au Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances, il lui appartient de veiller au respect de la LAMal.
\nIl me semble en tout cas que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne prend pas r\u00e9ellement en compte la gravit\u00e9 des cons\u00e9quences qu'une acceptation des recommandations du Surveillant des prix aurait pour notre pays. Je pense d'abord \u00e0 la menace sur la qualit\u00e9 des soins, objet du chiffre 4 de mon interpellation. Contrairement \u00e0 l'affirmation, maintes fois entendue et reprise ici par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, selon laquelle la concurrence r\u00e9glerait tous les probl\u00e8mes dans le secteur de la sant\u00e9, la contrainte forte de financement qu'elle induit sur les activit\u00e9s de soins risque fort de se traduire par une pression accrue sur les ressources et une possible baisse de la qualit\u00e9 des prestations, surtout si l'\u00e9valuation des param\u00e8tres \u00e9conomiques souffre, comme je l'ai indiqu\u00e9, de distorsions.
\nPour en revenir aux h\u00f4pitaux universitaires, dont la mission et le r\u00f4le particulier sont bel et bien d'int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et qui contribuent \u00e0 l'am\u00e9lioration de l'offre de soins dans tout le pays, les placer sous la m\u00eame pression d'efficience que le march\u00e9 concurrentiel des soins, \u00e0 propos duquel j'ai d'ailleurs les plus grandes r\u00e9serves, risque d'en amoindrir la qualit\u00e9 avec les cons\u00e9quences que l'on peut imaginer. Le personnel de sant\u00e9 fera les frais de cette pression et, au final, la s\u00e9curit\u00e9 des patientes et des patients risque \u00e9galement d'en p\u00e2tir.
\nLa vision du Conseil f\u00e9d\u00e9ral me semble elle aussi bien th\u00e9orique quand il nous dit que \"l'am\u00e9lioration de la transparence pour le patient devrait inciter les partenaires \u00e0 augmenter la qualit\u00e9 des prestations\". Ne faudrait-il pas plut\u00f4t parler d'un manque de vision, puisque le Conseil f\u00e9d\u00e9ral revient sur les intentions du l\u00e9gislateur, que je crois d\u00e9j\u00e0 conna\u00eetre, au lieu de livrer, comme je le lui demande, son appr\u00e9ciation des risques futurs?
\nIl en va de m\u00eame quand il m'explique, en r\u00e9ponse \u00e0 la cinqui\u00e8me question, que \"la r\u00e9forme concernant le financement hospitalier d\u00e9cid\u00e9e par le Parlement laisse les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires aux diff\u00e9rents acteurs du syst\u00e8me pour maintenir un financement ad\u00e9quat\". Il pourrait h\u00e9las s'agir d'un voeu pieux puisque, comme on l'a vu, le risque de sous-financement des h\u00f4pitaux, et en particulier des h\u00f4pitaux centraux et universitaires, est bien r\u00e9el.
\nAlors que la sp\u00e9cificit\u00e9 des prises en charge dans les grands centres hospitaliers universitaires est insuffisamment reconnue, Swiss DRG a introduit jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent tr\u00e8s peu d'\u00e9l\u00e9ments permettant de financer \u00e0 leur juste niveau les prestations universitaires hautement sp\u00e9cialis\u00e9es et recommande aux h\u00f4pitaux concern\u00e9s de n\u00e9gocier des tarifs plus \u00e9lev\u00e9s avec les assureurs, ce que d\u00e9nonce pr\u00e9cis\u00e9ment Monsieur Prix. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral serait donc bien inspir\u00e9 de reconsid\u00e9rer la m\u00e9canique fine du financement hospitalier, notamment en corrigeant certaines lacunes au niveau de la structure tarifaire et de la proc\u00e9dure de n\u00e9gociations.
\nCertes, comme le rappelle le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, les gouvernements cantonaux peuvent s'\u00e9carter des recommandations du Surveillant des prix s'ils s'en expliquent dans leur d\u00e9cision, mais ils peuvent aussi ne pas le faire avec les graves cons\u00e9quences possibles que nous avons \u00e9voqu\u00e9es. Contrairement au Conseil f\u00e9d\u00e9ral, je doute donc que le cadre juridique soit adapt\u00e9 pour emp\u00eacher tout financement insuffisant.
\nLa LAMal a chang\u00e9 le r\u00f4le du Surveillant des prix ou, du moins, sa m\u00e9thode doit aussi changer pour s'y adapter. Sa pratique devrait peut-\u00eatre \u00eatre pr\u00e9cis\u00e9e au niveau de l'ordonnance, voire de la loi. C'est l'objet de ma sixi\u00e8me question.
\nEn s'abritant derri\u00e8re le cadre l\u00e9gal, je crains que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral - je l'ai d\u00e9j\u00e0 dit - ne minimise la gravit\u00e9 de la situation. Ce faisant, il minimise aussi sa responsabilit\u00e9 \u00e0 faire en sorte que le syst\u00e8me fonctionne. Le nouveau financement hospitalier, n\u00e9 de ce Parlement et confi\u00e9 \u00e0 l'ensemble des acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9 peut-\u00eatre quelque peu pr\u00e9matur\u00e9ment, doit faire peu \u00e0 peu ses premiers pas. Pour l'aider \u00e0 marcher, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral devrait faire preuve de souplesse et, au besoin, favoriser l'adaptation pas \u00e0 pas de ce fameux cadre l\u00e9gal.
\nA ce Parlement, \u00e0 nous de surveiller la mise en oeuvre et d'exiger les correctifs n\u00e9cessaires, afin d'\u00e9viter qu'en m\u00eame temps que le syst\u00e8me, ce soit la qualit\u00e9 de la prise en charge qui, dit famili\u00e8rement, se casse la figure.
\nIl presidente (Lombardi Filippo, presidente): L'autrice dell'interpellanza \u00e8 parzialmente soddisfatta della risposta scritta del Consiglio federale e chiede una breve discussione. - Il Consiglio \u00e8 d'accordo di procedere in questo modo.
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