Der Antrag der Minderheit Gross Jost ist zur\u00fcckgezogen.
\n[VS]
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la majorit\u00e9
\n[VS]
\nZiff. II Abs. 2, III Abs. 2
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nCh. II al. 2, III al. 2
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\n[VS]
\nAn den St\u00e4nderat - Au Conseil des Etats
\nIch ziehe diesen Minderheitsantrag zur\u00fcck, dies aus folgenden Gr\u00fcnden:
\nZwar hat der Antrag, einen neuen Risikofaktor, n\u00e4mlich das Hospitalisierungsrisiko, in den Risikoausgleich einzuf\u00fchren, in der letzten Beratung in unserem Rat eine Mehrheit gefunden. Der St\u00e4nderat aber will sich mit klarer Mehrheit im jetzigen Zeitpunkt noch nicht auf eine Diskussion \u00fcber eine Reform des Risikoausgleiches einlassen. Der Bundesrat hat auf der anderen Seite in der Kommission zugesichert, dass er die Frage der Reformbed\u00fcrftigkeit des Risikoausgleiches als eines der dr\u00e4ngenden Probleme in der zweiten Teilrevision des KVG zur Sprache bringen will. Er hat ja bereits eine Studie \u00fcber den Wirkungsmechanismus des jetzigen Risikoausgleiches gemacht und ist daran, auch andere Systeme zu pr\u00fcfen; es k\u00e4me beispielsweise auch in Frage, eine R\u00fcckversicherung schlechter Risiken als alternatives System zu pr\u00fcfen. Diesbez\u00fcglich sind ja die Kassen leider hoffnungslos miteinander zerstritten, und wir m\u00fcssen hier auch neue Wege pr\u00fcfen.
\nIch w\u00e4re sehr froh, wenn Sie, Frau Bundesr\u00e4tin Dreifuss, vor dem Plenum sagen k\u00f6nnten, dass eine Reform des Risikoausgleiches ein ganz wichtiges Anliegen ist, weil die Entsolidarisierung der Grundversicherung fortschreitet, und dass in dieser Frage in der n\u00e4chsten Etappe der Teilrevision des KVG zusammen mit den anderen Vorschl\u00e4gen - Spitalfinanzierung usw. - ein guter Vorschlag zur Sprache kommen wird.
\nAbstimmung - Vote
\n[VS]
\nEventuell - A titre pr\u00e9liminaire
\nF\u00fcr den Antrag Leuthard .... 95 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit .... 78 Stimmen
\n[VS]
\nDefinitiv - D\u00e9finitivement
\nF\u00fcr den Antrag Leuthard .... 124 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit .... 47 Stimmen
\n[VS]
\nArt. 64 Abs. 6 Bst. d
\nAntrag der Kommission
\nFesthalten
\n[VS]
\nArt. 64 al. 6 let. d
\nProposition de la commission
\nMaintenir
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 87 Abs. 2
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 87 al. 2
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 105 Abs. 1
\nAntrag der Kommission
\nMehrheit
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\nMinderheit
\n(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Hafner Ursula, Maury Pasquier, Rechsteiner Paul, Rychen)
\nFesthalten
\n[VS]
\nArt. 105 al. 1
\nProposition de la commission
\nMajorit\u00e9
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\nMinorit\u00e9
\n(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Hafner Ursula, Maury Pasquier, Rechsteiner Paul, Rychen)
\nMaintenir
\nC'est effectivement un ensemble de probl\u00e8mes complexes auxquels nous avons \u00e0 faire face, pour des causes diff\u00e9rentes.
\nLa premi\u00e8re, c'est la constatation qu'il y a une corr\u00e9lation positive entre le nombre de prestataires de soins et les co\u00fbts de la sant\u00e9, que nous sommes sur un march\u00e9 dit paradoxal: plus l'offre augmente, plus les prix augmentent, ce qui devrait \u00eatre exactement le contraire si on \u00e9tait dans un march\u00e9 qui fonctionne \u00e0 la demande du client, et non pas \u00e0 la demande de celui qui le soigne, avec en plus le fait que tout cela est pay\u00e9 par l'assurance sociale.
\nNous sommes donc face \u00e0 ce march\u00e9 paradoxal, face \u00e0 cette corr\u00e9lation entre l'augmentation du nombre de prestataires de soins et des co\u00fbts, et nous devons nous poser la question de savoir si l'on doit introduire des crit\u00e8res pour restreindre le nombre de prestataires de soins. Nous regardons autour de nous dans le vaste monde et nous ne trouvons pas d'exemples tr\u00e8s convaincants sur la fa\u00e7on de le faire. Nous regardons en Suisse et nous ne trouvons pas non plus d'exemples tr\u00e8s convaincants quant \u00e0 la transparence du syst\u00e8me, au confort pour les assur\u00e9s, qui doivent quand m\u00eame savoir aupr\u00e8s de qui ils peuvent se faire soigner. Nous regardons dans le pass\u00e9: nous voyons que des propositions qui avaient \u00e9t\u00e9 faites au Parlement n'ont pas eu \u00e0 l'\u00e9poque de succ\u00e8s, par exemple une limite d'\u00e2ge des prestataires de soins pour l'admission \u00e0 pratiquer, \u00e0 la charge de l'assurance-maladie.
\nEt puis, nous regardons les propositions qui sont venues l'ann\u00e9e pass\u00e9e: la proposition Raggenbass - tout le pouvoir au Conseil f\u00e9d\u00e9ral -, accept\u00e9e dans l'enthousiasme et rejet\u00e9e ensuite par le Conseil des Etats. Elle avait \u00e9veill\u00e9 chez moi un peu de vertige devant tant de pouvoir pour un objet d'une telle importance \u00e9conomique pour les personnes touch\u00e9es; l\u00e0, c'\u00e9tait vraiment tout \u00e0 l'Etat. Je m'\u00e9tais un peu d\u00e9fendue, sans succ\u00e8s, et finalement, c'est un projet qui n'est plus sur la table. Et tout d'un coup, on pr\u00e9sente une autre proposition: tout le pouvoir aux caisses. Et l\u00e0 aussi, on se dit: \"Non, ce n'est pas possible, on ne peut pas donner tout le pouvoir aux caisses! Il faut des crit\u00e8res, il faut des r\u00e8gles de fonctionnement, et il faut \u00eatre s\u00fbr que les choses se font en toute transparence.\"
\nLa conclusion, c'est que nous devons travailler sur ce sujet: oui, nous sommes tous d'accord; nous devons travailler vite: d'accord aussi, raison pour laquelle le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est pr\u00eat \u00e0 accepter la motion de la commission; nous devons le faire avec tous ceux qui sont concern\u00e9s, c'est-\u00e0-dire que cela ne peut pas se faire au dernier moment, au moment o\u00f9 l'on en est \u00e0 liquider les divergences entre les deux Conseils, sans proc\u00e9dure de consultation, sans analyse approfondie des cons\u00e9quences, sans avoir rassembl\u00e9 les id\u00e9es sur le fonctionnement d'un tel syst\u00e8me. Merci \u00e0 la commission de ne pas insister, de nous permettre de boucler maintenant cette premi\u00e8re r\u00e9vision dont nous avons besoin, d'\u00e9viter donc la collision avec la prochaine r\u00e9vision, qui est d\u00e9j\u00e0 sur les rails.
\nC'est le probl\u00e8me g\u00e9n\u00e9ral auquel est venu s'ajouter le probl\u00e8me particulier de la crainte qu'avec la libert\u00e9 d'\u00e9tablissement des m\u00e9decins, l'absence de discrimination entre les m\u00e9decins suisses et \u00e9trangers, la reconnaissance r\u00e9ciproque des dipl\u00f4mes, nous soyons tout d'un coup confront\u00e9s \u00e0 une situation difficile au cours des prochaines ann\u00e9es. Sur ce point, la majorit\u00e9 de la commission vous propose, d'entente avec le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, une mesure exceptionnelle. Nous n'y recourrons pas forc\u00e9ment, mais nous devons pouvoir en disposer.
\nIl est bon que je commente le caract\u00e8re exceptionnel de cette mesure.
\nD'abord, regardez la place que la commission lui r\u00e9serve dans l'architecture g\u00e9n\u00e9rale de la loi. C'est dans la section 5 \"Mesures extraordinaires de ma\u00eetrise des co\u00fbts\" que s'inscrirait ce nouvel article. Cette section 5, nous l'avons introduite dans la LAMal, parce que nous avons vu les faiblesses de d\u00e9cisions qui seraient prises au coup par coup selon le droit d'urgence. Nous nous sommes dit que cela n'\u00e9tait pas possible. Rappelez-vous le d\u00e9but des ann\u00e9es nonante! Trois d\u00e9cisions successives par des arr\u00eat\u00e9s urgents pour introduire des mesures qu'il fallait corriger chaque fois, parce qu'elles ne fonctionnaient pas bien et qui ne se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es utiles que pour une p\u00e9riode limit\u00e9e. On est toujours en retard d'une guerre: ces mesures sont celles que nous avions utilis\u00e9es au d\u00e9but des ann\u00e9es nonante, ce ne sont pas celles dont nous avons besoin au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000. Nous vous demandons donc tout simplement de compl\u00e9ter l'\u00e9ventail d'\u00e9ventuelles mesures d'urgence, au cas o\u00f9 il y a un probl\u00e8me. Ceci est tr\u00e8s clairement indiqu\u00e9 par la formulation de l'article et par la place qu'il trouve dans la loi.
\nQu'est-ce que nous pourrions en faire? Nous pourrions constater, \u00e0 la demande des caisses-maladie ou des autorit\u00e9s cantonales, dans des r\u00e9gions de fronti\u00e8re qui sont comme par hasard d\u00e9j\u00e0 des r\u00e9gions \u00e0 haute densit\u00e9 de prestataires de soins, que la situation n'est pas ma\u00eetrisable. Nous pourrions alors dire, par exemple, que pour telle sp\u00e9cialit\u00e9, dans telle r\u00e9gion, une proportion de sp\u00e9cialistes par [PAGE 71] rapport \u00e0 la population ne devrait pas \u00eatre d\u00e9pass\u00e9e. L'installation d'un nouveau prestataire de soins dans ce domaine devrait ainsi \u00eatre provisoirement suspendue parce que, autrement, on aurait un cumul de m\u00e9decins de la m\u00eame sp\u00e9cialit\u00e9, avec la cons\u00e9quence malheureuse qu'ils cr\u00e9ent ensuite eux-m\u00eames leurs malades. C'est un frein possible, comme dans les chemins de fer, que l'on n'utilise peut-\u00eatre jamais au cours d'une vie. Puisque l'exemple ferroviaire me vient \u00e0 l'esprit, quand on sait qu'on va entrer dans un coude du rail, il vaut mieux freiner. Ensuite, on peut reprendre le cours normal. Ce que nous vous demandons, c'est d'installer un tel frein.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral a l'intention d'y recourir en cas de besoin uniquement et apr\u00e8s consultation. Il envisage que ce soit tr\u00e8s ponctuel, par r\u00e9gion ou selon les sp\u00e9cialit\u00e9s. Je crois que nous aurions alors une r\u00e9ponse \u00e0 un probl\u00e8me qui pourrait se poser. On peut se disputer au sujet de la probabilit\u00e9 de ce probl\u00e8me. Peu importe! Si nous avons un frein, nous pouvons aller de l'avant joyeusement.
\nJe vous invite \u00e0 soutenir la proposition de la majorit\u00e9 de la commission et \u00e0 introduire l'article 55a.
\nLa majorit\u00e9 de la commission est clairement de l'avis qu'il faut \u00e9liminer, ou au moins relativiser l'obligation de contracter. C'est clair: vous le voyez tr\u00e8s bien dans la motion que nous avons transmise, \u00e0 l'unanimit\u00e9.
\nMais, comment le faire? Comment le faire d'une fa\u00e7on raisonnable, d'une fa\u00e7on optimale? C'est un probl\u00e8me qui est assez difficile, nous en avons discut\u00e9 longuement. Il y a beaucoup de solutions, mais chaque solution a des avantages et des d\u00e9savantages. Il faut \u00e9viter de trouver une th\u00e9rapie qui soit pire que la maladie. D'apr\u00e8s la commission, il faut surtout \u00e9viter de tomber dans une situation o\u00f9 ce serait l'arbitraire absolu qui r\u00e9git. Il faut \u00e9viter que ce soient les assureurs qui puissent d\u00e9cider, par exemple d'\u00e9liminer toute une branche, s'ils le veulent. Et cela, ils pourraient le faire si on leur donne la comp\u00e9tence d'\u00eatre les seuls \u00e0 d\u00e9cider. Car, \u00e0 ce moment-l\u00e0, la liste des prestations n'aurait plus aucun sens. Il faut aussi \u00e9viter que les assureurs puissent avoir la possibilit\u00e9 d'accepter seulement les m\u00e9decins les meilleur march\u00e9. A ce moment-l\u00e0, on n'aurait pas une m\u00e9decine de qualit\u00e9, mais une m\u00e9decine au rabais.
\nNous nous sommes alors pench\u00e9s sur les diff\u00e9rentes possibilit\u00e9s qui nous \u00e9taient offertes. M. Bortoluzzi dit maintenant qu'avec la solution propos\u00e9e par M. Gutzwiller en commission, on va dans la direction d'une solution \u00e9tatiste. M. Bortoluzzi pr\u00e9conise d'en rester, au fond, \u00e0 la proposition Raggenbass, et il oublie que cette derni\u00e8re \u00e9tait dix fois plus \u00e9tatiste que la solution qu'on a trouv\u00e9e maintenant! La solution qu'il pr\u00e9conise donne la comp\u00e9tence au Conseil f\u00e9d\u00e9ral, pour toujours, de tout d\u00e9cider. S'il y a une solution compl\u00e8tement \u00e9tatiste, c'est la solution que nous avions accept\u00e9e au cours de la pr\u00e9c\u00e9dente l\u00e9gislature.
\nLa majorit\u00e9 de la commission, par 15 voix contre 5, a d\u00e9cid\u00e9 que, dans une situation grave, parfois m\u00eame exceptionnelle, il faut faire quelque chose, mais \u00e9viter de faire des fautes. La seule chose raisonnable que nous pouvons donc faire \u00e0 courte \u00e9ch\u00e9ance, c'est cette clause du besoin limit\u00e9e \u00e0 cinq ans, qui donne la comp\u00e9tence au Conseil f\u00e9d\u00e9ral, si c'est n\u00e9cessaire, de limiter l'obligation de contracter, de limiter l'accession de nouveaux fournisseurs de prestations sur le march\u00e9 sanitaire pour une p\u00e9riode de cinq ans.
\nComme Mme Heberlein, j'opterais moi aussi, d'un point de vue personnel parce qu'on n'en a pas discut\u00e9 au sein de la commission, plut\u00f4t pour la dur\u00e9e de cinq ans. La dur\u00e9e de trois ans me para\u00eet un peu courte, car on aboutirait \u00e0 une solution provisoire; cela n'est pas tr\u00e8s bon parce qu'on risquerait, \u00e0 ce moment-l\u00e0, de perdre l'\u00e9lan qui nous permettrait de trouver une solution d\u00e9finitive, comme celle qui a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9conis\u00e9e par la motion de la commission.
\nDieser Artikel soll aus aktuellem Anlass den Bundesrat mit einer Kann-Vorschrift erm\u00e4chtigen, w\u00e4hrend maximal \"5 Jahren die Zulassung von Leistungserbringern zur T\u00e4tigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung\" zu begrenzen. Dabei sind - dies scheint mir sehr wesentlich - Kantone und Verb\u00e4nde vor einem Entscheid anzuh\u00f6ren, Versicherer und Leistungserbringer sind zu konsultieren; und die Kantone entscheiden \u00fcber die Zulassung der Leistungserbringer. Es besteht - so haben wir nat\u00fcrlich auch von den Kantonen zu h\u00f6ren bekommen - ein unterschiedliches Bed\u00fcrfnis f\u00fcr eine Regelung; daher wollen die Kantone diese Kompetenz f\u00fcr sich behalten.
\nDie Kommissionsmehrheit - das m\u00f6chte ich betonen - m\u00f6chte diesen Artikel klar nur als Notbremse f\u00fcr die Dauer von maximal 5 Jahren verstanden wissen, und nicht als Dauerl\u00f6sung. Ziel ist f\u00fcr die Kommissionsmehrheit die Aufhebung des Vertragszwanges als liberaler Ansatz, der dem im KVG gew\u00fcnschten Wettbewerb auch unter den Kassen entspricht. Dieses Anliegen kommt in der Motion zur Diskussion.
\nBeim Antrag f\u00fcr eine Befristung auf 3 Jahre hege ich pers\u00f6nlich Bedenken, dass dann die Konsequenzen der Aufhebung des Kontrahierungszwanges noch nicht spielen und wir Gefahr laufen, dass es zu einem Verl\u00e4ngerungsbeschluss kommt. Damit entst\u00fcnde ein Dauerprovisorium, das wir auf keinen Fall wollen. Nur kann diese Gefahr auch bei 5 Jahren bestehen. Dies ist einzugestehen.
\n[PAGE 70] Die Kommissionsmehrheit beantragt, Artikel 55a zuzustimmen. Wie ich bereits eingangs erw\u00e4hnt habe, ist vom St\u00e4nderat nochmals zu pr\u00fcfen, ob ein solcher Artikel im Rahmen des Differenzbereinigungsverfahrens \u00fcberhaupt noch eingef\u00fcgt werden darf.
\nIn Artikel 43 beantragt Ihnen die Kommissionsmehrheit - mit 11 zu 10 Stimmen; das ist nicht gerade eine \u00fcberzeugende Mehrheit -, einem neuen bundesr\u00e4tlichen Antrag zuzustimmen. Dieser \u00fcbertr\u00e4gt dem Bundesrat die Kompetenz, in F\u00e4llen, in denen eine gesamtschweizerisch vereinbarte Tarifstruktur vorhanden ist, auch bei den Anwendungsf\u00e4llen von Artikel 42 Absatz 2 - also dort, wo Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben und grunds\u00e4tzlich das System des Tiers garant gelten sollte -, das System des Tiers payant zu beschliessen. Nur im vertragslosen Zustand soll nach dem Antrag des Bundesrates und der Kommissionsmehrheit noch das Prinzip des Tiers garant gelten, weil hier die Modalit\u00e4ten der Zahlung als Verhandlungsspielraum eine wichtige Rolle spielen.
\nDie haupts\u00e4chliche Begr\u00fcndung des neuen bundesr\u00e4tlichen Antrages liegt in der Einf\u00fchrung des Grat-Tarifes (Gesamtrevision Arzttarif), der Transparenz und schnelle Kontrollen verlangt. Diese sind nach Meinung des Departementes mit dem Prinzip des Tiers payant eher gew\u00e4hrleistet. Dass beide Systeme Vor- und Nachteile haben, haben Sie in der ersten Diskussion und auch heute wieder geh\u00f6rt. Beide Seiten berufen sich auf dieselben Vor- und Nachteile.
\nDer St\u00e4nderat hielt an der heutigen gesetzlichen Regelung ganz klar fest. Diese entspricht dem Antrag der Minderheit II (Meyer Th\u00e9r\u00e8se). In einer ersten Abstimmung wurde in der Kommission ein Antrag Goll auf Festhalten am ersten Entscheid des Nationalrates - Tiers payant als generelles Prinzip - dem neuen Antrag des Bundesrates gegen\u00fcbergestellt und mit 11 zu 8 Stimmen abgelehnt. In einer zweiten Abstimmung wurde mit 11 zu 10 Stimmen entschieden, den neuen bundesr\u00e4tlichen Antrag zu unterst\u00fctzen und die Version des St\u00e4nderates und der jetzigen Minderheit II abzulehnen.
\nPers\u00f6nlich bin ich der Meinung, dass die Vorteile der heutigen L\u00f6sung \u00fcberwiegen. Das Sparpotenzial ist nachgewiesen, und ich unterst\u00fctze den Antrag der Minderheit II (Meyer Th\u00e9r\u00e8se).
\nDie SVP-Fraktion wird in den Artikeln 42 bis 46 einstimmig die Minderheit II (Meyer Th\u00e9r\u00e8se) unterst\u00fctzen. Ich m\u00f6chte Ihnen das begr\u00fcnden:
\nIch war in der Kommission am Anfang eigentlich auch der Meinung, dass das System des Tiers payant gewisse Vorteile h\u00e4tte. Es ist nicht wegzudiskutieren - da gebe ich der Minderheit I (Goll) Recht -, dass es F\u00e4lle gibt, wo Gelder, die eigentlich dazu da sind, den Leistungserbringer zu bezahlen, f\u00fcr andere Zwecke verwendet werden, sei es aus einer Notlage heraus, sei es sonst aus einer pers\u00f6nlichen Befindlichkeit heraus. Wenn man sich jedoch vertieft mit der Problematik befasst, kommt man zum Schluss - das kann anhand von klaren Zahlen bewiesen werden -, dass diese F\u00e4lle Einzelf\u00e4lle sind. Es ist unserer Ansicht nach nicht richtig, dass man jetzt aufgrund von einzelnen Vorkommnissen - obwohl diese wirklich auch passieren - die gesetzlichen Grundlagen und somit auch ein Entsch\u00e4digungssystem, das sich im Grossen und Ganzen bew\u00e4hrt hat, \u00e4ndert. Dies ist der Grund, weshalb wir am bisherigen System des Tiers garant festhalten m\u00f6chten.
\nVon den Vorrednern wurden schon viele andere Gr\u00fcnde erw\u00e4hnt; gestatten Sie mir, noch einen zus\u00e4tzlichen Grund anzuf\u00fchren: Wenn beide Partner - Versicherer und Leistungserbringer - dies wollen, k\u00f6nnen wir ja das System des Tiers payant in verschiedensten Bereichen anwenden. Das ist nicht verboten, auch mit der gesetzlichen Grundlage nicht, wie sie jetzt wahrscheinlich eine Mehrheit finden wird. Genau diese M\u00f6glichkeit, freiwillig in Absprache mit den zwei Partnern das System des Tiers payant anwenden zu k\u00f6nnen, ist auch ein Wettbewerbsfaktor, der zu verbesserten Preis-Leistungs-Verh\u00e4ltnissen f\u00fchren kann.
\nAus all diesen vorgenannten Gr\u00fcnden bitten wir Sie, den Antrag der Minderheit II (Meyer Th\u00e9r\u00e8se) zu unterst\u00fctzen.
\n[PAGE 66]
\nDie gr\u00fcne Fraktion teilt mit, dass sie die Minderheit I unterst\u00fctzt.
\nContrairement \u00e0 ce que la pr\u00e9opinante et la minorit\u00e9 I pr\u00e9tendent, le passage de principe au syst\u00e8me g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 du tiers payant ne permettra ni un meilleur contr\u00f4le des factures, ni une \u00e9conomie des co\u00fbts de la sant\u00e9.
\nLa loi exige, \u00e0 l'alin\u00e9a 3 de ce m\u00eame article 42, que le fournisseur de prestations r\u00e9dige sa note d'honoraires de mani\u00e8re compr\u00e9hensible et fournisse toute explication compl\u00e9mentaire n\u00e9cessaire \u00e0 l'assur\u00e9 pour qu'il puisse en v\u00e9rifier le caract\u00e8re \u00e9conomique. Or, qui est mieux \u00e0 m\u00eame de juger du traitement qu'il a re\u00e7u que le malade lui-m\u00eame?
\nComment une caisse-maladie peut-elle estimer qu'un suppl\u00e9ment de temps port\u00e9 en compte est justifi\u00e9 ou non? Son appr\u00e9ciation ne peut se baser que sur des donn\u00e9es statistiques globales d\u00e9montrant qu'un praticien ou un groupe de praticiens ou de sp\u00e9cialistes s'\u00e9carte de la moyenne, comme cela se pratique en partie d\u00e9j\u00e0, et comme l'envisage de mani\u00e8re beaucoup plus pointue la commission paritaire de contr\u00f4le mise en place par le nouveau tarif Tarmed, pour autant que celui-ci puisse \u00eatre mis rapidement en vigueur.
\nDe toute mani\u00e8re, les caisses-maladie sont amen\u00e9es \u00e0 v\u00e9rifier aussi les honoraires factur\u00e9s selon le syst\u00e8me du tiers garant. A la place d'une seule v\u00e9rification, il y en a donc en fait deux, celle de l'assur\u00e9-patient et celle de la caisse. Comment mieux responsabiliser les assur\u00e9s, a fortiori lorsque leur intervention aupr\u00e8s de leur m\u00e9decin ou autre professionnel de la sant\u00e9 met directement en cause une relation de confiance qui doit pr\u00e9valoir et est si essentielle en m\u00e9decine? Ceci ne sera jamais le cas si la caisse seule intervient. Au contraire, cela permettra au m\u00e9decin et au malade de se liguer contre la m\u00e9chante caisse qui ne veut pas prendre en charge une prestation consid\u00e9r\u00e9e par l'un et par l'autre comme l\u00e9gitime, a fortiori lorsque la cr\u00e9dibilit\u00e9 cette fois-ci en cause est d\u00e9j\u00e0 passablement \u00e9branl\u00e9e par une publicit\u00e9 parfois tapageuse, des d\u00e9sengagements impromptus dans certains cantons, ou des modifications de contrats d'assurances compl\u00e9mentaires qui donnaient une prime \u00e0 la fid\u00e9lit\u00e9.
\nTarmed n'exige en aucun cas le tiers payant pour permettre la facturation \u00e9lectronique. Tout cela n'est que fabulation. Il y a des moyens techniques simples pour r\u00e9soudre ce probl\u00e8me qui ne constitue en aucun cas un argument s\u00e9rieux, les assureurs le savent bien.
\nNon seulement la v\u00e9rification des factures ne sera de facto pas meilleure avec le tiers payant, mais certainement moins bonne, puisque seul l'aspect statistique de la note d'honoraires sera pris en compte, sans prendre en consid\u00e9ration le v\u00e9cu de l'assur\u00e9; mais encore, il va en r\u00e9sulter des co\u00fbts suppl\u00e9mentaires non n\u00e9gligeables.
\nActuellement, le contentieux est pris en charge par le fournisseur de prestations. Il est beaucoup plus important qu'on l'imagine, et de tr\u00e8s nombreux confr\u00e8res seraient enchant\u00e9s de passer syst\u00e9matiquement au tiers payant, qui n'est actuellement r\u00e9serv\u00e9 qu'aux h\u00f4pitaux pour des raisons \u00e9videntes, et \u00e0 des cas sociaux particuliers.
\nEntre ce contentieux et les factures qui ne sont jamais transmises aux caisses-maladie, que ce soit de mani\u00e8re d\u00e9lib\u00e9r\u00e9e ou par n\u00e9gligence, le rench\u00e9rissement peut \u00eatre estim\u00e9 \u00e0 quelque 12 pour cent et va se r\u00e9percuter sur l'ensemble des primes de base.
\nEnfin, le tiers payant change compl\u00e8tement la philosophie du syst\u00e8me. L'assur\u00e9-patient n'est plus du tout encourag\u00e9 \u00e0 assumer ses responsabilit\u00e9s, puisque de toute fa\u00e7on \"l'assurance paie\". Il va en r\u00e9sulter un encouragement manifeste \u00e0 la consommation, que par ailleurs on d\u00e9plore et que l'on tente de combattre. A cela s'ajoute encore la r\u00e9cente communication du Conseil f\u00e9d\u00e9ral en mati\u00e8re de franchise que l'\u00e9crasante majorit\u00e9 de la population n'a pas comprise. Le bilan des courses, c'est que les grandes franchises ne sont plus int\u00e9ressantes, alors prenons-en de petites et consommons: l'assurance n'a qu'\u00e0! La r\u00e9partition financi\u00e8re solidaire est un fait, mais la responsabilit\u00e9 solidaire, elle, est tr\u00e8s limit\u00e9e. Supprimer le tiers payant de principe serait s'attaquer \u00e0 l'un de ses derniers remparts.
\nPour toutes ces raisons - contr\u00f4le des co\u00fbts probablement moins efficaces, contentieux \u00e0 la charge des caisses, d\u00e9responsabilisation et d\u00e9solidarisation accrues - il y a lieu absolument de maintenir le tiers garant comme relation financi\u00e8re de principe entre les assur\u00e9s et les fournisseurs de prestations.
\nJe vous demande donc de soutenir la proposition de minorit\u00e9 II (Meyer Th\u00e9r\u00e8se), ce qui aura de plus le m\u00e9rite d'\u00e9liminer la divergence.
\nAu nom du groupe socialiste, je vous invite \u00e0 soutenir la proposition de minorit\u00e9 I (Goll) et \u00e0 introduire dans la loi sur l'assurance-maladie le syst\u00e8me du tiers payant, et ceci dans l'int\u00e9r\u00eat du patient.
\nPour bien comprendre les raisons de notre attachement au syst\u00e8me du tiers payant, il convient de se pencher sur les caract\u00e9ristiques du tiers garant, qui est donc le syst\u00e8me le plus r\u00e9pandu \u00e0 l'heure actuelle, et sur ses cons\u00e9quences dans la vie et l'attitude du patient.
\nLe syst\u00e8me du tiers garant est cens\u00e9, aux yeux de ses partisans, favoriser la prise de conscience et la responsabilisation du patient face \u00e0 sa consommation m\u00e9dicale. Ces affirmations ne sont toutefois pas confirm\u00e9es par des \u00e9valuations portant sur des faits, et l'on ne peut que constater que le syst\u00e8me du tiers garant n'a en tout cas pas emp\u00each\u00e9 la croissance des co\u00fbts de la sant\u00e9 \u00e0 laquelle nous avons assist\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Peut-\u00eatre est-ce parce que le patient n'est pas vraiment autonome, ni responsable des prescriptions de son m\u00e9decin, ni capable de contr\u00f4ler l'exactitude de sa facture. Peut-\u00eatre est-ce parce que la mauvaise conscience qu'il est amen\u00e9 \u00e0 ressentir face \u00e0 une facture m\u00e9dicale \u00e9lev\u00e9e ne le rend pas moins malade. En effet, de deux choses l'une: ou bien le patient est r\u00e9ellement malade et n\u00e9cessite des soins de divers prestataires, auquel cas il ne sert \u00e0 rien de lui donner mauvaise conscience; ou bien le patient n'a pas vraiment besoin, objectivement parlant, de consulter, et alors s'il le fait, c'est qu'il en \u00e9prouve le besoin subjectif, tiers payant ou tiers garant, et qu'il le fera tant qu'il n'aura pas trouv\u00e9 de r\u00e9ponse \u00e0 ce besoin. Peut-\u00eatre est-ce aussi, et ce serait le plus grave, parce que le patient renonce \u00e0 se rendre chez le m\u00e9decin aux premiers sympt\u00f4mes, responsabilis\u00e9 qu'il est face aux co\u00fbts de la sant\u00e9 ou encore parce qu'il ne peut se permettre d'avancer le versement du montant de la facture. Aussi, quand, sa maladie s'aggravant, il finit par consulter, il est alors fort tard et un traitement vraiment co\u00fbteux doit \u00eatre entrepris.
\nBref, sans donner dans l'alarmisme, tous les cas de figure sont envisageables.
\n[PAGE 65] Ce qui est certain, c'est que nous ne voulons pas que la sant\u00e9 soit une question d'argent, que les personnes ais\u00e9es puissent se rendre chez le m\u00e9decin sans r\u00e9fl\u00e9chir et que celles qui sont d\u00e9favoris\u00e9es doivent y regarder \u00e0 deux fois pour des questions financi\u00e8res. Nous ne voulons pas que les patients soient pris en tenaille en cas de d\u00e9saccord entre prestataires de soins et assurances-maladie et deviennent ainsi les otages des uns ou des autres, comme cela s'est r\u00e9cemment produit \u00e0 Gen\u00e8ve et dans le canton de Vaud, quand pharmacies et assurances-maladie faisaient d\u00e9pendre de leur accord tarifaire le maintien du syst\u00e8me du tiers payant, cr\u00e9ant une grande ins\u00e9curit\u00e9 parmi toute la population.
\nPour \u00e9viter ce genre de choses, c'est bien le tiers payant qui doit \u00eatre la norme, et ce d'autant plus qu'avec la prochaine introduction de Tarmed, il est tout \u00e0 fait probable que toute la m\u00e9decine ambulatoire sera soumise \u00e0 ce syst\u00e8me et qu'il n'existera plus que quelques prestataires de soins \u00e0 pouvoir jouer avec cet instrument.
\nEn tant que sage-femme ind\u00e9pendante, je pratique depuis plusieurs ann\u00e9es le syst\u00e8me du tiers payant, qui a \u00e9t\u00e9 conclu, il est vrai, par convention avec les assurances, et je peux vous dire que ce syst\u00e8me ne d\u00e9responsabilise pas mes clientes ou patientes et qu'il leur a permis, au moment de difficiles n\u00e9gociations avec les assurances, de ne pas subir les cons\u00e9quences des d\u00e9saccords entre prestataires de soins et assurances.
\nPour toutes ces raisons, je vous invite \u00e0 maintenir votre prise de position initiale et \u00e0 soutenir la proposition de minorit\u00e9 I (Goll).
\nBei Artikel 42 besteht kein Sachzwang, die heutige L\u00f6sung aufzugeben, wonach der Patient die Rechnung als erster erh\u00e4lt. Zum einen schon wegen der Problematik des Datenschutzes - das ist nicht erw\u00e4hnt worden. Dann hat ein Wechsel zum Tiers payant bei den Kassen zur Folge, dass bei Versicherungswechseln sicher mehr Papierkrieg entsteht. Die heutige L\u00f6sung funktioniert zu 95 Prozent gut, und f\u00fcr die 5 Prozent, bei denen Schwierigkeiten entstehen, kann man sicher sachgerechte L\u00f6sungen vereinbaren.
\nNoch ein Grund: Der Patient soll wissen, was eine Behandlung kostet, wenn wir schon von Kostenbewusstsein sprechen.
\nIm Namen der CVP-Fraktion bitte ich Sie deshalb, dem Minderheitsantrag II (Meyer Th\u00e9r\u00e8se) zu den Artikeln 42, 43 und 46 zu folgen - diese bilden ja eine Einheit - und damit auch die Differenz zum St\u00e4nderat auszur\u00e4umen. Wir sind schliesslich in einem Differenzbereinigungsverfahren.
\nJe vais traiter ensemble les articles 42 alin\u00e9as 1er, 2 et 3 et 43 alin\u00e9a 5 et 46 alin\u00e9a 4bis parce qu'ils sont li\u00e9s. Avec une grande minorit\u00e9 de la commission, 10 voix contre 11, je vous demande de vous rallier \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats, c'est-\u00e0-dire de maintenir le syst\u00e8me du tiers garant en vigueur actuellement, avec un tiers payant possible, n\u00e9gociable par convention. Tout ceci est en conformit\u00e9 avec le projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.
\nEn avril 1999, notre Conseil a d\u00e9cid\u00e9, \u00e0 une courte majorit\u00e9, de passer au syst\u00e8me du tiers payant obligatoire. Je suis partisane du tiers garant pour les raisons suivantes. L'assur\u00e9 est d\u00e9biteur, il re\u00e7oit la facture, il est le premier \u00e0 la contr\u00f4ler, il paie le fournisseur de soins, puis se fait rembourser par la caisse-maladie sous d\u00e9duction de la franchise et de la quote-part de 10 pour cent. L'assur\u00e9 a la contrainte du paiement, et le fournisseur de soins assume le risque du contentieux; les deux partenaires sont responsabilis\u00e9s.
\nDans le syst\u00e8me du tiers payant, la caisse-maladie est d\u00e9bitrice de la facture et supporte le contentieux, l'assur\u00e9 et le fournisseur de soins sont d\u00e9responsabilis\u00e9s. Les frais suppl\u00e9mentaires attribu\u00e9s au tiers payant ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9s \u00e0 raison de 400 millions de francs par la Conf\u00e9rence des assureurs-maladie et accidents qui regroupe vingt-et-une caisses d'assurance de notre pays, selon un document \u00e9crit d'ao\u00fbt 1999. Toutes les factures, m\u00eame celles qui ne donnent lieu \u00e0 aucun remboursement, \u00e0 cause de la franchise par exemple, devraient \u00eatre trait\u00e9es obligatoirement.
\nLe traitement du contentieux et, surtout, les impay\u00e9s seraient \u00e0 la charge des caisses-maladie, ce qui augmenterait les primes.
\nLe tiers garant fonctionne avec les 90 \u00e0 95 pour cent des patients, sans probl\u00e8mes. Pour les 5 \u00e0 10 pour cent restants, les assureurs, les fournisseurs de prestations, aid\u00e9s quelquefois par les services sociaux, peuvent convenir de solutions de payement appropri\u00e9es. Il est disproportionn\u00e9 de changer tout un syst\u00e8me pour un petit nombre de cas probl\u00e9matiques que l'on peut aider d'une autre mani\u00e8re.
\nIl faut bien entendu laisser la possibilit\u00e9 de n\u00e9gocier un tiers payant, ce qui permet \u00e0 deux partenaires, les caisses-maladie et les fournisseurs de prestations, de fixer des conditions et de s'y tenir. La possibilit\u00e9 est utilis\u00e9e par les h\u00f4pitaux et les pharmaciens, par exemple, \u00e0 satisfaction. Les conventions sont parfois difficiles \u00e0 signer et on s'y tient, mais quand un accouchement est difficile, on fait plus attention \u00e0 son enfant.
\nLa minorit\u00e9 II vous demande donc de rejeter la proposition de la majorit\u00e9 de la commission \u00e0 l'article 43 alin\u00e9a 5 et \u00e0 l'article 46 alin\u00e9a 4bis, qui donne au Conseil f\u00e9d\u00e9ral le pouvoir d'introduire le tiers payant obligatoire pour les prestations rembours\u00e9es selon le Tarmed. Ceci \u00e9quivaudrait presque \u00e0 un tiers payant obligatoire g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9, puisque les prestations ambulatoires sont soumises dans leur immense majorit\u00e9 au Tarmed. Les inconv\u00e9nients de co\u00fbts suppl\u00e9mentaires \u00e9voqu\u00e9s plus haut, de l'ordre de 400 millions de francs, seraient effectifs.
\nL'\u00e9change \u00e9lectronique de donn\u00e9es et l'\u00e9tablissement rapide de statistiques sont aussi possibles avec le tiers garant, avec un code-barres sur les factures, par exemple. Des concepts sont pr\u00eats.
\nLa minorit\u00e9 II vous demande donc de biffer les adjonctions \u00e0 l'article 43 alin\u00e9a 5 et \u00e0 l'article 46 alin\u00e9a 4bis.
\nIch m\u00f6chte Sie darauf aufmerksam machen, dass die Artikel 42, 43 und 46 bei der Beratung zusammengeh\u00f6ren. Sie erinnern sich daran, dass Sie sich in der ersten Phase zu einem Systemwechsel vom sogenannten Tiers garant zum Tiers payant durchgerungen haben. Ich m\u00f6chte Ihnen mit meinem Minderheitsantrag beantragen, an Ihrem urspr\u00fcnglichen Entscheid festzuhalten.
\nDer heute existierende Tiers garant ist ein eigentliches Dreiecksverh\u00e4ltnis, indem der Patient oder die Patientin die Rechnung der Krankenkasse schickt, das Geld erh\u00e4lt und dann die Arztrechnung bezahlen soll. Dieses System des Tiers garant birgt jedoch auch sozialpolitischen Z\u00fcndstoff. Immer wieder entpuppt sich dieses System als eigentliche Armutsfalle f\u00fcr Privathaushalte, die in finanziellen Schwierigkeiten stecken, weil sie zwar die Gelder ihrer Krankenkasse zur\u00fcckerstattet erhalten, aber die Rechnungen dann nicht unbedingt bezahlen.
\nKonkret wissen wir mittlerweile auch von den gr\u00f6ssten Krankenversicherern, dass sie aufgrund der steigenden Krankenkassenpr\u00e4mien auch zunehmend Inkassoprobleme haben.
\nDas System des Tiers garant war urspr\u00fcnglich als eine Massnahme zur Kostend\u00e4mpfung im Gesundheitswesen gedacht; der Patient, die Patientin sollte die M\u00f6glichkeit der Kontrolle erhalten. Eine Kostend\u00e4mpfung im Gesundheitswesen durch das System des Tiers garant jedoch entpuppte sich als eine Illusion. Die Patientin, der Patient hat kein Interesse an einem Konflikt mit Arzt oder \u00c4rztin. Aus eigener Erfahrung wissen Sie vielleicht, dass viele medizinische Laien bei einer solchen Kontrollfunktion auch \u00fcberfordert sind. Beim Systemwechsel vom Tiers garant zum Tiers payant ist es so, dass die Kontrolle durch die Patientin, den Patienten weiterhin m\u00f6glich w\u00e4re; dies ist auch heute bereits der Fall. Wir kennen ja die M\u00f6glichkeit der Einf\u00fchrung des Tiers payant auf dem Vertragsweg. Dies gibt es beispielsweise im Bereich der Medikamentenkosten: Die Apotheken schicken den Krankenkassen ihre Rechnungen direkt, diese ihrerseits informieren die Patientinnen bzw. Patienten, damit auch jene - die wissen, welche und wie viele Medikamente sie in Tat und Wahrheit bezogen haben - eine Kontrollfunktion aus\u00fcben k\u00f6nnen. Dies heisst konkret, dass ein eigentliches Dreiecksverh\u00e4ltnis zwischen Leistungserbringer, Krankenkasse und Patient, Patientin auch beim System des Tiers payant weiterhin bestehen bleibt.
\n[PAGE 64] Wenn ich Ihnen beantrage, an diesem Systemwechsel, den Sie in der ersten Phase beschlossen haben, festzuhalten, dann hat dies auch damit zu tun, dass er hier der einzige wirkungsvolle Beitrag ist, der bei der zunehmenden \u00dcberschuldungssituation vieler Privathaushalte einen Ausweg \u00f6ffnet.
\nDie Mehrheit - dies sehen Sie auf der Fahne - will dem Bundesrat eine Kompetenz einr\u00e4umen. Dies bedeutet, dass nach dem Antrag der Mehrheit der Bundesrat als neue Instanz bei der Vereinbarung von Tarifstrukturen und bei Genehmigung des Tarifvertrags beispielsweise eingreifen und bestimmen k\u00f6nnte, dass ein Wechsel vom Tiers garant zum Tiers payant vorzunehmen sei. Dies heisst aber ganz klar, dass diese Kompetenznorm f\u00fcr den Bundesrat nur in Einzelf\u00e4llen spielen w\u00fcrde.
\nAuch angesichts der Tatsache, dass die L\u00f6sung der Mehrheit eher mutlos ist, m\u00f6chte ich Sie deshalb bitten, an Ihrem urspr\u00fcnglichen Entscheid festzuhalten. Der Systemwechsel vom Tiers garant zum Tiers payant ist einerseits sinnvoll, weil sich Kontrollm\u00f6glichkeiten f\u00fcr die Krankenkassen neu ergeben; weiterhin aber gibt es solche f\u00fcr Patientinnen und Patienten. Damit leistet man einen viel effektiveren Beitrag zur Kostend\u00e4mpfung im Gesundheitswesen.
\nDiesen Systemwechsel beantrage ich Ihnen zur Hauptsache vor dem Hintergrund der geplanten Einf\u00fchrung des neuen Tarmed, der gesamtschweizerisch einheitlichen Arzttarifstruktur. Diese kann nur im System des Tiers payant funktionieren.
\nArt. 42 Abs. 1, 2, 4
\nAntrag der Kommission
\nMehrheit
\nUnver\u00e4ndert
\nMinderheit I
\n(Goll, Baumann Stephanie, Dormann, Fasel, Gross Jost, Hafner Ursula, Maury Pasquier)
\nFesthalten
\nMinderheit II
\n(Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Blaser, Borer, Bortoluzzi, Egerszegi, Guisan, Heberlein, Philipona, Rychen, Schenk)
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 42 al. 1, 2, 4
\nProposition de la commission
\nMajorit\u00e9
\nInchang\u00e9
\nMinorit\u00e9 I
\n(Goll, Baumann Stephanie, Dormann, Fasel, Gross Jost, Hafner Ursula, Maury Pasquier)
\nMaintenir
\nMinorit\u00e9 II
\n(Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Blaser, Borer, Bortoluzzi, Egerszegi, Guisan, Heberlein, Philipona, Rychen, Schenk)
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nArt. 43 Abs. 5
\nAntrag der Kommission
\nMehrheit
\n.... fest. Er kann dabei entscheiden, dass der Versicherer der Schuldner der Verg\u00fctung ist (System des Tiers payant); in diesem Fall kommt Artikel 42 Absatz 2 nicht zur Anwendung.
\nMinderheit I
\n(Goll, Baumann Stephanie, Dormann, Fasel, Gross Jost, Hafner Ursula, Maury Pasquier)
\nStreichen
\nMinderheit II
\n(Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Blaser, Borer, Bortoluzzi, Egerszegi, Guisan, Heberlein, Philipona, Rychen, Schenk)
\nStreichen
\n[VS]
\nArt. 43 al. 5
\nProposition de la commission
\nMajorit\u00e9
\n.... la fixe. Il peut, ce faisant, d\u00e9cider que l'assureur est le d\u00e9biteur de la r\u00e9mun\u00e9ration (syst\u00e8me du tiers payant); dans ce cas, l'article 42 alin\u00e9a 2 n'est pas applicable.
\nMinorit\u00e9 I
\n(Goll, Baumann Stephanie, Dormann, Fasel, Gross Jost, Hafner Ursula, Maury Pasquier)
\nBiffer
\nMinorit\u00e9 II
\n(Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Blaser, Borer, Bortoluzzi, Egerszegi, Guisan, Heberlein, Philipona, Rychen, Schenk)
\nBiffer
\n[VS]
\nArt. 46 Abs. 2bis, 4bis
\nAntrag der Kommission
\nMehrheit
\nAbs. 2bis
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\nAbs. 4bis
\nIst der Bundesrat Genehmigungsbeh\u00f6rde, kann er entscheiden, dass der Versicherer der Schuldner der Verg\u00fctung ist (System des Tiers payant); in diesem Fall kommt Artikel 42 Absatz 2 nicht zur Anwendung.
\n[VS]
\nMinderheit I
\n(Goll, Baumann Stephanie, Dormann, Fasel, Gross Jost, Hafner Ursula, Maury Pasquier)
\nStreichen
\n[VS]
\nMinderheit II
\n(Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Blaser, Borer, Bortoluzzi, Egerszegi, Guisan, Heberlein, Philipona, Rychen, Schenk)
\nStreichen
\n[VS]
\nArt. 46 al. 2bis, 4bis
\nProposition de la commission
\nMajorit\u00e9
\nAl. 2bis
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\nAl. 4bis
\nLorsque le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est l'autorit\u00e9 d'approbation, il peut d\u00e9cider que l'assureur est le d\u00e9biteur de la r\u00e9mun\u00e9ration (syst\u00e8me du tiers payant); dans ce cas, l'article 42 alin\u00e9a 2 n'est pas applicable.
\n[VS]
\nMinorit\u00e9 I
\n(Goll, Baumann Stephanie, Dormann, Fasel, Gross Jost, Hafner Ursula, Maury Pasquier)
\nBiffer
\n[VS]
\nMinorit\u00e9 II
\n(Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Blaser, Borer, Bortoluzzi, Egerszegi, Guisan, Heberlein, Philipona, Rychen, Schenk)
\nBiffer
\nAu cours de la proc\u00e9dure d'\u00e9limination des divergences, votre commission a longuement discut\u00e9, surtout du probl\u00e8me de la suppression de l'obligation de contracter, aspect tr\u00e8s important de l'assurance-maladie et sur lequel on a beaucoup discut\u00e9 derni\u00e8rement. Nous avons \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s \u00e0 ce probl\u00e8me pendant deux s\u00e9ances, en \u00e9coutant \u00e0 nouveau des experts et surtout en discutant longtemps avec les repr\u00e9sentants de l'administration.
\nLa commission est absolument convaincue que, aussi en vue de l'application des accords bilat\u00e9raux, mais en g\u00e9n\u00e9ral pour pouvoir endiguer l'augmentation des co\u00fbts dans le secteur de la sant\u00e9, il est n\u00e9cessaire d'arriver bient\u00f4t \u00e0 la suppression de l'obligation de contracter. Il est bien \u00e9vident que c'est dans l'obligation de contracter que r\u00e9side une des raisons principales qui pousse \u00e0 l'augmentation des co\u00fbts dans le secteur de la sant\u00e9. D'autre part, nous avons \u00e9t\u00e9 convaincus, surtout par l'argumentation du Conseil f\u00e9d\u00e9ral et de l'administration, que la solution n'est pas tout \u00e0 fait simple.
\nBeaucoup d'entre vous se rappellent s\u00fbrement que, pendant la derni\u00e8re l\u00e9gislature, nous avions d\u00e9cid\u00e9 tr\u00e8s rapidement de trouver une solution qui donnait au Conseil f\u00e9d\u00e9ral le devoir de fixer les r\u00e8gles sur la base desquelles on aurait pu \u00e9liminer rapidement l'obligation de contracter. Le Conseil des Etats n'a pas voulu de la solution adopt\u00e9e par notre Conseil, par 150 voix contre 3. La clause du besoin n'avait pas obtenu une majorit\u00e9 au Conseil des Etats, c'est-\u00e0-dire que le Conseil des Etats en \u00e9tait rest\u00e9 \u00e0 la situation actuelle.
\nVotre commission est convaincue que la situation actuelle n'est pas satisfaisante et qu'il faut la modifier. C'est pourquoi nous vous proposons, \u00e0 l'unanimit\u00e9, de transmettre une motion de la commission qui demande au Conseil f\u00e9d\u00e9ral de r\u00e9soudre le probl\u00e8me dans les plus brefs d\u00e9lais, c'est-\u00e0-dire dans le projet qu'il va devoir nous soumettre concernant le financement des h\u00f4pitaux. Ce projet est pr\u00e9vu pour cette ann\u00e9e encore.
\nEn attendant, la commission a d\u00e9cid\u00e9 qu'il n'\u00e9tait pas n\u00e9cessaire de demander au Conseil f\u00e9d\u00e9ral d'arriver tr\u00e8s t\u00f4t avec une solution d\u00e9finitive, mais qu'il fallait, vu le probl\u00e8me des accords bilat\u00e9raux, trouver une solution provisoire qui puisse nous aider \u00e0 r\u00e9soudre le probl\u00e8me jusqu'au moment o\u00f9 nous trouverons une solution d\u00e9finitive.
\nC'est pour \u00e7a que la commission propose de donner au Conseil f\u00e9d\u00e9ral la possibilit\u00e9 d'introduire, pendant une p\u00e9riode pr\u00e9cise, une clause du besoin limit\u00e9e qui puisse nous aider \u00e0 disposer du temps n\u00e9cessaire pour arriver \u00e0 une [PAGE 63] solution d\u00e9finitive. C'est une construction juridique un peu particuli\u00e8re et il faudra que le Conseil des Etats v\u00e9rifie si tout cela entre bien dans le cadre de la loi sur l'assurance-maladie, du point de vue juridique. Des points de vue politique et de l'efficacit\u00e9, par contre, c'est s\u00fbrement la meilleure chose qu'on puisse faire \u00e0 courte \u00e9ch\u00e9ance.
\nEs ist schon lange her, seit wir das letzte Mal hier \u00fcber die Differenzbereinigung in der KVG-Vorlage gesprochen haben, denn die Kommission nahm die Differenzbereinigung nicht auf die leichte Schulter. Sie befasste sich an zwei Sitzungen mit der politisch am meisten Z\u00fcndstoff bietenden Differenz, die aufgrund der Annahme des Antrages Raggenbass zu Artikel 46 Absatz 2bis entstanden war.
\nDer St\u00e4nderat lehnte zwei Vorschl\u00e4ge betreffend eine Begrenzung der Zulassung der Leistungserbringer und die einseitige Aufhebung des Vertragszwangs ab. Damit hielt er eine Differenz aufrecht, verbunden mit dem Auftrag an den Nationalrat, nach einer L\u00f6sung zu suchen.
\nDie rasche Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist nach Ansicht der Kommission notwendig. Sie ist der einzig richtige Weg, um den vom Gesetz gewollten Wettbewerb bei den Leistungsanbietern und Krankenkassen zu verst\u00e4rken - dies auch an die Adresse derjenigen, welche noch mit Antr\u00e4gen gelieb\u00e4ugelt haben. Die Kommission will die Aufhebung des Kontrahierungszwangs erreichen. Dass diese radikale Umstellung jedoch nicht ohne intensive Abkl\u00e4rungen der Rahmenbedingungen - wie beispielsweise objektive Kriterien, allf\u00e4llige Rechtswege bei Nichtzulassung oder Ausschluss von der T\u00e4tigkeit zulasten der Krankenkassen in der Grundversicherung - erfolgen kann, davon ist die Kommission ebenfalls \u00fcberzeugt. Gerade weil uns die rasche Aufhebung des Kontrahierungszwangs unerl\u00e4sslich erscheint, wollten wir dies nicht durch einen ungen\u00fcgend abgekl\u00e4rten Entscheid im Rahmen der Differenzbereinigung gef\u00e4hrden.
\nVernunft und die Notwendigkeit der Zielerreichung brachten uns daher zum einstimmigen Entscheid f\u00fcr die Kommissionsmotion (00.3003). Unbestritten bleibt die Tatsache, dass den Kostentr\u00e4gern rasch wirksamere Mittel in die Hand gegeben werden m\u00fcssen, um Anbieter zu kontrollieren und allenfalls Leistungen nicht \u00fcbernehmen zu m\u00fcssen oder auch Leistungserbringer auszuschliessen. Andererseits haben beide R\u00e4te im Rahmen dieser Gesetzesrevision einen Bed\u00fcrfnisnachweis f\u00fcr Zulassungsbeschr\u00e4nkungen abgelehnt.
\nDie aufgrund der Freiz\u00fcgigkeit auf uns zukommende Zunahme der Leistungsanbieter aus dem Ausland wird aber unweigerlich zu Kostensteigerungen f\u00fchren. Heute sind rund 2000 ausl\u00e4ndische \u00c4rzte in Schweizer Spit\u00e4lern t\u00e4tig. Sie alle h\u00e4tten die M\u00f6glichkeit, eine eigene Praxis zu er\u00f6ffnen und zulasten der Krankenkassen t\u00e4tig zu werden, genauso wie andere ausl\u00e4ndische \u00c4rzte und Leistungsanbieter, welche in der Schweiz dann ihre Dienstleistungen anbieten k\u00f6nnten.
\nDie Erfahrungen im F\u00fcrstentum Liechtenstein, welches aufgrund der Freiz\u00fcgigkeit durch eine Gesetzesrevision sofort das Hausarztmodell einf\u00fchren musste, brachten die Kommissionsmehrheit zum Entscheid, einen neuen Artikel 55a zu beantragen, den wir an dieser Stelle noch erl\u00e4utern werden. Ob diese Erg\u00e4nzung durch Artikel 55a im Rahmen einer Differenzbereinigung zul\u00e4ssig ist oder nicht, muss wohl dann der St\u00e4nderat als juristisches Gewissen nochmals genauer \u00fcberpr\u00fcfen.
\n2. Bundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung
\n2. Loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie
\nJe ne veux pas trop prolonger la discussion, vu que tous les arguments ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s d'une fa\u00e7on optimale, dirais-je. Pour clarifier la situation proc\u00e9durale, je rappelle que notre Conseil avait accept\u00e9 le syst\u00e8me du tiers payant parce que, vu l'introduction des nouveaux tarifs, vu surtout les progr\u00e8s de l'\u00e9lectronique, la majorit\u00e9 de ce conseil avait pens\u00e9 que ce serait plus facile d'arriver \u00e0 un contr\u00f4le des factures, et surtout \u00e0 une ma\u00eetrise de l'augmentation des co\u00fbts, les caisses-maladie ayant la possibilit\u00e9 de tout contr\u00f4ler. Mais ceci n'est possible que si ce sont elles qui paient directement. C'\u00e9tait l'argumentation principale.
\nLe Conseil des Etats n'a pas voulu suivre cette argumentation, ayant peut-\u00eatre moins confiance que nous dans les progr\u00e8s rapides de l'\u00e9lectronique. A ce moment-l\u00e0, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a pr\u00e9sent\u00e9 une nouvelle solution, celle que vous trouvez ici comme proposition de majorit\u00e9. Elle peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une solution de compromis dans le sens que, surtout en vue de l'introduction du nouveau syst\u00e8me des tarifs m\u00e9dicaux, le Tarmed, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral se donne la comp\u00e9tence, lorsqu'il sera l'autorit\u00e9 d'approbation, de d\u00e9cider, suivant la situation, de passer au syst\u00e8me du tiers payant.
\nLors du premier vote en commission, on avait oppos\u00e9 la solution du Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 la proposition de minorit\u00e9 I (Goll) avec un r\u00e9sultat de 11 voix contre 8 en faveur de la solution du Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Dans un second vote, on avait oppos\u00e9 la proposition de la majorit\u00e9 - la nouvelle version du Conseil f\u00e9d\u00e9ral - \u00e0 celle de la minorit\u00e9 II (Meyer Th\u00e9r\u00e8se) avec un r\u00e9sultat de 11 voix contre 10.
\nNous nous trouvons \u00e0 la fin des d\u00e9lib\u00e9rations entre les deux Chambres et il convient de trouver un compromis.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral s'oppose tr\u00e8s clairement \u00e0 la proposition de minorit\u00e9 I (Goll), parce qu'il y a une erreur de logique. La n\u00e9gociation doit primer. Cette solution, finalement plus agr\u00e9able pour tout le monde, en particulier pour les prestataires de services, mais aussi pour les assur\u00e9s, doit \u00eatre le r\u00e9sultat de la n\u00e9gociation, doit permettre de dire que les relations entre les partenaires sont suffisamment bonnes pour que le traitement des factures puisse se faire directement.
\nIl est clair que si on pose au d\u00e9part les conventions comme mode de r\u00e9gulation, il faut garder \u00e9galement la possibilit\u00e9 de n\u00e9gocier sur le mode de paiement, de garder comme base le principe du tiers garant et de permettre d'instituer le tiers payant par la n\u00e9gociation.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral est pourtant bien conscient d'un certain nombre de probl\u00e8mes de nature diff\u00e9rente qui peuvent se poser: les personnes qui, dans des situations extr\u00eamement pr\u00e9caires, re\u00e7oivent le remboursement de la caisse-maladie et ne paient pas le prestataire de soins, parce qu'elles n'en ont pas les moyens, parce qu'elles sont vraiment \u00e9trangl\u00e9es par les difficult\u00e9s quotidiennes. Il s'ensuit des difficult\u00e9s pour les prestataires de soins, etc. Le raisonnement et le but social, nous les suivons bien, mais la m\u00e9thode ne nous para\u00eet pas la bonne.
\nLa solution de compromis que nous avons trouv\u00e9e permettrait peut-\u00eatre de trouver un accord. Elle part du syst\u00e8me actuel, et elle tient compte d'un certain nombre de besoins dans l'application de tarifs, en particulier de tarifs nationaux tr\u00e8s complexes. Nous devons surveiller la neutralit\u00e9 des co\u00fbts et pouvoir r\u00e9agir rapidement pour corriger, que ce soit en faveur des prestataires ou que ce soit en faveur des assureurs, des erreurs qui pourraient avoir \u00e9t\u00e9 faites sur la valeur du point ou dans la structure tarifaire. J'aimerais vous rappeler la complexit\u00e9 de l'oeuvre, le Tarmed, \u00e0 laquelle travaillent les n\u00e9gociateurs depuis 13 ans.
\nDe plus, dans la mesure o\u00f9 les pharmaciens ne seraient plus pay\u00e9s seulement en fonction du prix du m\u00e9dicament, mais deviendront ce que vous avez d\u00e9cid\u00e9, des prestataires de services qui ont le droit de facturer des conseils, \u00e0 ce moment-l\u00e0, on devrait aussi avoir la possibilit\u00e9 du tiers payant, de fa\u00e7on \u00e0 ce que les assureurs puissent contr\u00f4ler si la prestation a \u00e9t\u00e9 fournie.
\nCe contr\u00f4le n'est pas \u00e0 la port\u00e9e du patient. Nous pensons que c'est un compromis qu'il vaut la peine de tenter en disant que dans certaines circonstances, en particulier pendant des phases d'introduction de tarifs complexes, le tiers payant peut \u00eatre d\u00e9cr\u00e9t\u00e9, ou subsidiairement lorsqu'un accord n'a pas pu \u00eatre trouv\u00e9 entre les partenaires et que l'autorit\u00e9 f\u00e9d\u00e9rale peut l'imposer. Cela nous para\u00eet, dans ce cas, plus facile \u00e0 r\u00e9aliser avec les partenaires lorsque la convention est d'une tr\u00e8s grande complexit\u00e9 et n\u00e9cessite, administrativement, ce syst\u00e8me du tiers payant. Dans ce sens, c'est une tentative de compromis que nous faisons.
\nSi je consid\u00e8re les discussions qui ont eu lieu au Conseil des Etats et celles qui ont eu lieu ici, je donne peu de chances, pragmatiquement, \u00e0 la proposition de minorit\u00e9 I (Goll), au regard des rapports de voix entre le Conseil national et le Conseil des Etats. Si nous vous demandons \u00e9galement de rejeter la proposition de minorit\u00e9 II (Meyer Th\u00e9r\u00e8se), c'est pour donner une chance \u00e0 ce compromis. Il restera toujours la possibilit\u00e9 d'y revenir dans la mise au point d\u00e9finitive du texte.
\nA ce stade, tr\u00e8s clairement, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral vous recommande d'adopter la proposition de la majorit\u00e9 de la commission.
\nAbstimmung - Vote
\n[VS]
\nEventuell - A titre pr\u00e9liminaire
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit II .... 107 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit I .... 56 Stimmen
\nDefinitiv - D\u00e9finitivement
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit II .... 101 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit .... 66 Stimmen
\n[PAGE 67]
\nArt. 55a
\nAntrag der Kommission
\nMehrheit
\nTitel
\nEinschr\u00e4nkung der Zulassung zur T\u00e4tigkeit zulasten der Krankenversicherung
\nAbs. 1
\nDer Bundesrat kann f\u00fcr eine befristete Zeit von bis zu 5 Jahren die Zulassung von Leistungserbringern zur T\u00e4tigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach den Artikeln 36 bis 40 begrenzen. Er legt die entsprechenden Kriterien fest.
\nAbs. 2
\nDie Kantone sowie die Verb\u00e4nde der Leistungserbringer und der Versicherer sind vorher anzuh\u00f6ren.
\nAbs. 3
\nDie Kantone bestimmen die Leistungserbringer gem\u00e4ss Absatz 1.
\n[VS]
\nMinderheit
\n(Z\u00e4ch, Borer, Bortoluzzi, Hassler, Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Widrig)
\nStreichen
\n[VS]
\nAntrag Leuthard
\nTitel
\nEinschr\u00e4nkung der Zulassung zur T\u00e4tigkeit zulasten der Krankenversicherung
\nAbs. 1
\nDer Bundesrat kann f\u00fcr eine befristete Zeit von bis zu 3 Jahren die Zulassung von Leistungserbringern zur T\u00e4tigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach den Artikeln 36 bis 40 begrenzen. Er legt die entsprechenden Kriterien fest.
\nAbs. 2
\nDie Kantone sowie die Verb\u00e4nde der Leistungserbringer und der Versicherer sind vorher anzuh\u00f6ren.
\nAbs. 3
\nDie Kantone bestimmen die Leistungserbringer gem\u00e4ss Absatz 1.
\n[VS]
\nArt. 55a
\nProposition de la commission
\nMajorit\u00e9
\nTitre
\nLimitation de l'admission de pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie
\nAl. 1
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut, pour une dur\u00e9e limit\u00e9e de 5 ans au plus, restreindre l'admission des fournisseurs de prestations \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins d'apr\u00e8s les articles 36 \u00e0 40. Il fixe les crit\u00e8res correspondants.
\nAl. 2
\nLes cantons et les f\u00e9d\u00e9rations de fournisseurs de prestations et d'assureurs doivent \u00eatre consult\u00e9s au pr\u00e9alable.
\nAl. 3
\nLes cantons d\u00e9signent les fournisseurs de prestations conform\u00e9ment \u00e0 l'alin\u00e9a 1er.
\n[VS]
\nMinorit\u00e9
\n(Z\u00e4ch, Borer, Bortoluzzi, Hassler, Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Widrig)
\nBiffer
\n[VS]
\nProposition Leuthard
\nTitre
\nLimitation de l'admission de pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie
\nAl. 1
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut, pour une dur\u00e9e limit\u00e9e de 3 ans au plus, restreindre l'admission des fournisseurs de prestations \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins d'apr\u00e8s les articles 36 \u00e0 40. Il fixe les crit\u00e8res correspondants.
\nAl. 2
\nLes cantons et les f\u00e9d\u00e9rations de fournisseurs de prestations et d'assureurs doivent \u00eatre consult\u00e9s au pr\u00e9alable.
\nAl. 3
\nLes cantons d\u00e9signent les fournisseurs de prestations conform\u00e9ment \u00e0 l'alin\u00e9a 1er.
\nBisher sind die Krankenkassen dazu verpflichtet, Leistungen zu bezahlen, wenn ein Arzt als Leistungserbringer die n\u00f6tige fachliche Ausbildung und Pr\u00fcfung vorweisen kann. Dieser so genannte Kontrahierungszwang ist so nicht mehr haltbar; es gibt zu viele fachkompetente \u00c4rzte in der Schweiz. \u00dcber 2300 Spital\u00e4rzte ausl\u00e4ndischer Herkunft dr\u00e4ngen zus\u00e4tzlich in die Praxis, und eine unbestimmte Anzahl \u00c4rzte aus den europ\u00e4ischen L\u00e4ndern hat mit der Inkraftsetzung der bilateralen Vertr\u00e4ge neu Zugang zur Praxist\u00e4tigkeit in der Schweiz. Es steht fest, dass ein \u00dcberangebot besteht.
\nDie Streichung des Vertragszwanges f\u00fchrt andererseits zu einer \u00fcberm\u00e4chtigen Monopolstellung der Krankenkassen. Die bisherigen Vertrags\u00e4rzte als Leistungserbringer w\u00e4ren den Versicherern auf Gedeih und Verderb ausgeliefert. Junge \u00c4rzte h\u00e4tten bei diesem Ausscheidungskampf d\u00fcstere Berufsaussichten. Eine parit\u00e4tische Instanz aus Vertretern der \u00c4rzte, der Versicherer und der Kantone m\u00fcsste unter der Leitung eines Delegierten des Bundesrates die Entscheidungsbefugnis \u00fcber vertragliche Leistungsauftr\u00e4ge aus\u00fcben. Die Einschr\u00e4nkung der Zulassung zur T\u00e4tigkeit zulasten der Krankenversicherung, wie sie in Artikel 55a formuliert wurde, ist \u00fcble Planwirtschaft, die den freien Arztstand dem staatlichen Diktat statt den Gesetzen von Angebot und Nachfrage aussetzen w\u00fcrde.
\nDie Kommissionsminderheit beantragt, Artikel 55a zu streichen. Sie unterst\u00fctzt andererseits die Motion SGK-NR 00.3003 vom 3. Februar 2000 zur Pr\u00fcfung der Aufhebung des Vertragszwanges durch den Bundesrat.
\nKollege Z\u00e4ch hat richtig gesagt, dass die Kosten in der obligatorischen Krankenversicherung sehr stark steigen, weit st\u00e4rker als die Teuerung und das Bruttoinlandprodukt. Ein Hauptgrund ist unbestrittenermassen die Ausweitung des Leistungsangebotes durch eine st\u00e4ndig wachsende Zahl von Leistungserbringern. Innert zehn Jahren sind beispielsweise die Zahl der \u00c4rztinnen und \u00c4rzte um rund ein Drittel und das Total der Arztkosten um 50 Prozent gestiegen. Aufgrund der Studentenzahlen an den medizinischen Fakult\u00e4ten wird die Zahl der Leistungserbringer noch w\u00e4hrend Jahren zunehmen. Zudem ist die Schweiz innerhalb Europas das einzige Land mit einem freien Zugang zum Markt im ambulanten Bereich. Sie besitzt dadurch eine gewisse Sogwirkung. Deutschland kennt die Bed\u00fcrfnisklausel, will diese jedoch, weil sie keine L\u00f6sung darstellt, unter der sozialdemokratisch-gr\u00fcnen Regierung noch verst\u00e4rken. Auch dies wird zu einem Zustrom auf die Schweiz und damit zu Mehrkosten f\u00fchren. Liechtenstein hat diese Dynamik bereits erlebt und f\u00fchrt uns vor, was passiert, wenn wir nicht handeln.
\nLetztes Jahr hat dieser Rat an sich gr\u00fcnes Licht f\u00fcr die Aufhebung des Kontrahierungszwanges zugunsten eines wettbewerblichen Vertragsmodelles gegeben. Frau Heberlein hat dargelegt, dass es in der verbleibenden Zeit leider nicht m\u00f6glich war, in der Kommission ein tragf\u00e4higes Modell zu suchen. Das ist schade; es wird nun jedoch m\u00f6glich sein, mit der \u00dcberweisung der Motion im Rahmen der Spitalfinanzierungsvorlage nochmals daran festzuhalten.
\nWir wissen aber auch, dass die Spitalfinanzierung eine schwierige Vorlage sein wird und mit Sicherheit geraume Zeit der Beratung n\u00f6tig macht. Was also machen wir in der Zwischenzeit? Wenn Sie in Artikel 55a dem Streichungsantrag der Minderheit zustimmen, laufen wir Gefahr, f\u00fcr die n\u00e4chsten Jahre \u00fcber keine M\u00f6glichkeiten f\u00fcr eine Einschr\u00e4nkung der Zulassung zulasten der obligatorischen Krankenversicherung zu verf\u00fcgen. Den zu erwartenden Anstieg der Kosten und damit der Pr\u00e4mien m\u00f6chte ich unseren Stimmb\u00fcrgerinnen und Stimmb\u00fcrgern nicht zumuten.
\n[PAGE 68] Bleibt also noch die Bed\u00fcrfnisklausel gem\u00e4ss Antrag der Kommissionsmehrheit. Sie ist an sich - auch hier gehe ich mit Kollege Z\u00e4ch einig - ein v\u00f6llig ungeeignetes Instrumentarium aus der Mottenkiste; sie bevorteilt die bestehende \u00c4rzteschaft gegen\u00fcber neuen, jungen \u00c4rztinnen und \u00c4rzten und f\u00fchrt zu neuer staatlicher B\u00fcrokratie und Zementierung. Trotzdem ist sie im Moment im Sinne einer Schadensminderung die einzige M\u00f6glichkeit, damit wir die sich anbahnenden Mehrkosten nicht einfach tatenlos hinnehmen m\u00fcssen.
\nWenn wir aber schon eine ordnungspolitische Untat begehen, dann wenigstens nur f\u00fcr kurze Dauer, weshalb ich diese Massnahme auf drei Jahre begrenzen m\u00f6chte. Es muss m\u00f6glich sein, in dieser Zeit die Aufhebung des Vertragszwanges auszuarbeiten. N\u00f6tig ist der politische Wille, vom Status quo wegzukommen, damit der Pr\u00e4mienanstieg nicht immer f\u00fcr immer breitere Schichten der Bev\u00f6lkerung zu einer Hiobsbotschaft wird.
\nDie CVP-Fraktion unterst\u00fctzt daher die Bed\u00fcrfnisklausel, d. h. die Kommissionsmehrheit.
\nDie FDP-Fraktion setzt ganz klar auf eine wettbewerbliche Reform im Gesundheitswesen; das haben wir bereits mehrmals gesagt. Dabei ist es Aufgabe des Staates, die f\u00fcr einen wirksamen Wettbewerb der Leistungserbringer und Versicherer n\u00f6tigen Rahmenbedingungen zu bestimmen. F\u00fcr das Spitalwesen heisst das etwa, dass alle Spit\u00e4ler grunds\u00e4tzlich als eigenwirtschaftliche, selbstverantwortliche und mit gleich langen Spiessen ausgestattete Unternehmen auftreten. Dazu soll in der obligatorischen Krankenversicherung der Vertragszwang zwischen den Spit\u00e4lern und den Versicherern aufgehoben werden.
\n\u00c4hnliches gilt f\u00fcr die ambulante Versorgung: Auch hier ist der Vertragszwang aufzuheben. Leistungserbringer und Versicherer m\u00fcssen zusammen die Kriterien festlegen, damit mittelfristig nur qualitativ gute, kosteneffiziente Leistungserbringer zur sozialen Grundversicherung Zugang haben.
\nWir sind deshalb sehr befriedigt, dass die SGK-NR mittels der noch zu diskutierenden Kommissionsmotion die Aufhebung des Vertragszwanges erreichen will. In der Kommission hat sich allerdings die Meinung durchgesetzt, dass bei der heute schon extrem hohen \u00c4rztedichte eine Eind\u00e4mmung der Mengenausweitung mittels dieses einzuf\u00fchrenden wettbewerblichen Vertragsmodelles vermutlich nicht sofort, sondern fr\u00fchestens in einigen Jahren zum Tragen kommen d\u00fcrfte.
\nDie Kommission hat deshalb eine Doppelstrategie ins Auge gefasst. Als flankierende Massnahme zur erst mittelfristig wirksamen wettbewerblichen Reform soll reagiert werden k\u00f6nnen, wenn die Zunahme der Leistungserbringer mit dem Abkommen \u00fcber den freien Personenverkehr einen deutlichen Kostenschub ausl\u00f6sen sollte.
\nIn der Optik dieser Doppelstrategie - ich unterstreiche das - hat die Kommissionsmehrheit denn auch dem Artikel 55a zugestimmt, um eventualiter ein Instrument in der Hand zu haben, das hoffentlich nie zum Einsatz kommen muss. Aber die Fakten sind relativ klar: Die \u00c4rztedichte in der Schweiz ist eine der h\u00f6chsten weltweit, und sie w\u00e4chst weiter. Im Anbietermarkt Gesundheitswesen ist die \u00c4rztedichte der wichtigste Faktor f\u00fcr die Gesamtkosten. Zurzeit wird gesch\u00e4tzt - Herr Z\u00e4ch erw\u00e4hnte es -, dass rund 2000 \u00c4rzte in Schweizer Spit\u00e4lern bereit sind, nach der Unterzeichnung der bilateralen Vertr\u00e4ge eine Praxis zu er\u00f6ffnen. Das Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer sch\u00e4tzt die zus\u00e4tzlichen Folgekosten auf rund 2 Milliarden Franken.
\nGrenzregionen wie Genf, Tessin, Basel oder die Ostschweiz sind besorgt \u00fcber einen m\u00f6glichen weiteren Zuzug von \u00c4rzten aufgrund der bilateralen Vertr\u00e4ge, insbesondere solange der Vertragszwang nicht aufgehoben ist. Die wirtschaflichen Anreize, sich in der Schweiz niederzulassen, w\u00e4ren betr\u00e4chtlich. Wohl nicht umsonst haben recht viele \u00c4rzte das Referendum gegen die bilateralen Vertr\u00e4ge unterschrieben.
\nSchliesslich enthebt uns Artikel 55a sozusagen pr\u00e4ventiv der Notwendigkeit, bei weiteren Kostensch\u00fcben allenfalls ein dringlichkeitsrechtliches Instrumentarium einzuf\u00fchren. Allerdings ist unsere Zustimmung zu Artikel 55a an klare Voraussetzungen gebunden:
\nEs muss sich um eine Massnahme handeln, die nur bei einem markanten zus\u00e4tzlichen Kostenschub ergriffen wird. Sie darf maximal bis zu f\u00fcnf Jahre zum Einsatz kommen. Wir w\u00e4ren eventualiter mit dem Einzelantrag Leuthard, d. h. einer Beschr\u00e4nkung auf drei Jahre, durchaus einverstanden. Die Massnahme muss auf klaren, einfachen Kriterien beruhen.
\nKurzfristig steht das Instrumentarium, um kosteneffiziente, qualitativ hochstehende Leistungserbringer zu identifizieren, nicht zur Verf\u00fcgung. Ein Kriterium k\u00f6nnte deshalb beispielsweise ein \u00fcberdurchschnittlicher regionaler Kostenanstieg bzw. eine klar \u00fcberdurchschnittliche regionale \u00c4rztedichte sein. Schliesslich muss die Ausf\u00fchrung solcher Massnahmen in enger Abstimmung mit den Kantonen bzw. den Partnern im Gesundheitswesen geschehen. Insgesamt stimmen wir dieser Doppelstrategie also zu.
\nMittelfristig soll die Aufhebung des Vertragszwanges im ambulanten und station\u00e4ren Bereich die wirtschaftlichen Anreize st\u00e4rken und das wettbewerbliche Vertragsmodell einf\u00fchren.
\nKurzfristig und tempor\u00e4r soll im Sinne von flankierenden Massnahmen ein Instrumentarium zwecks Begrenzung eines \u00c4rztezuwachses und eines \u00fcberm\u00e4ssigen Kostenschubs bereitstehen.
\nIch bitte Sie deshalb, Artikel 55a gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit zuzustimmen.
\nSie haben bereits mehrmals geh\u00f6rt, dass die Kosten im ambulanten Sektor ungebremst weiter steigen; gerade deshalb hat sich der Nationalrat im letzten Jahr entschlossen, im Rahmen dieser ersten Etappe der KVG-Revision ein Zeichen zu setzen.
\nDer Zusammenhang zwischen der \u00c4rztezahl und der H\u00f6he der Kosten im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens ist statistisch belegt. Deshalb haben wir hier mit \u00fcberw\u00e4ltigendem Mehr den Antrag Raggenbass zur Lockerung des Kontrahierungszwangs angenommen. Demnach h\u00e4tte der Bundesrat Kriterien festlegen m\u00fcssen, welche die Leistungserbringer zu erf\u00fcllen haben, wenn sie zulasten der Krankenversicherung abrechnen wollen.
\nLeider hat es der St\u00e4nderat abgelehnt, die Lockerung des Vertragszwanges im Sinne dieses Rates abzusegnen. Er hat sich auch nicht entschliessen k\u00f6nnen, das offensichtlich bestehende Problem kurzfristig mit einer befristeten \u00dcbergangsl\u00f6sung anzugehen. Wir haben jetzt in der nationalr\u00e4tlichen SGK nochmals sehr intensiv \u00fcber dieses Problem der Zulassung zum Vertrag diskutiert. Diese Diskussion m\u00fcndete in der Motion, die wir dann im Anschluss an diese Vorlage noch erl\u00e4utern werden.
\nWir sind also im Augenblick auf dem Weg zu einer guten L\u00f6sung. Wir sind aber noch auf der Suche und haben die richtige L\u00f6sung heute noch nicht gefunden. Die Mehrheit der Kommission ist der \u00dcberzeugung, dass wir unbedingt f\u00fcr die Zwischenzeit ein Instrument bereit stellen m\u00fcssen, das geeignet ist, die Zahl der Leistungserbringer einigermassen im Griff zu behalten, und das damit auch zur Eind\u00e4mmung der Kostenentwicklung beitragen kann.
\nDieses Instrument soll f\u00fcr befristete Zeit g\u00fcltig sein - wir haben f\u00fcnf Jahre beantragt -, weil wir durchaus eingestehen, dass dieses Instrument noch mit M\u00e4ngeln behaftet ist. Es sch\u00fctzt sozusagen die bereits t\u00e4tigen Leistungserbringer; betroffen sind lediglich jene, die neu zulasten der Krankenversicherung zugelassen werden m\u00f6chten.
\nEs gibt andererseits aber auch Vorteile, die darin bestehen, dass diese Zulassungsbeschr\u00e4nkung nur in Kraft tritt, wenn sie wirklich notwendig wird. Diese Zulassungsbeschr\u00e4nkung betrifft weiter alle \u00c4rztinnen und \u00c4rzte, welche neu zulasten der Krankenversicherung abrechnen wollen, ganz unabh\u00e4ngig davon, ob sie in der EU oder in der Schweiz ausgebildet worden sind.
\nZudem kann man die Einschr\u00e4nkung auch regional differenziert anwenden, weil die Kantone die Leistungserbringer bestimmen k\u00f6nnen, allerdings nach einheitlichen Kriterien.
\n[PAGE 69] Ich m\u00f6chte Sie im Namen der SP-Fraktion bitten, der Mehrheit zuzustimmen, damit wir tats\u00e4chlich eine sofort wirksame Interventionsm\u00f6glichkeit schaffen k\u00f6nnen.
\nEs liegt jetzt noch den Einzelantrag Leuthard vor, die Bed\u00fcrfnisklausel auf drei Jahre zu befristen. Ich denke aber nach wie vor, f\u00fcnf Jahre w\u00e4ren realistischer. Diese Frage sollte jedoch nicht entscheidend sein; wichtig ist, dass wir diesen neuen Artikel 55a tats\u00e4chlich einf\u00fchren k\u00f6nnen.
\nWir haben in der ersten Beratung dieses Gesch\u00e4fts die Idee von Kollege Raggenbass aufgenommen, den Vertragszwang abzuschaffen, d. h., die Leistungserbringer gegen\u00fcber den Auftraggebern, also den Versicherern, in ein marktwirtschaftliches Verh\u00e4ltnis zu setzen. Das ist meines Erachtens eine aufgrund der Entwicklung der Anzahl von Leistungserbringern an sich richtige Massnahme. Nun beantragt die Kommissionsmehrheit eine Fassung, die dem Staat bzw. dem Bundesrat die Kompetenz f\u00fcr eine Zulassungsbeschr\u00e4nkung gibt; nach welchen Kriterien dies geschehen soll, ist in dieser Form aber nicht genau bestimmt. Wir begeben uns damit auf ein ausserordentlich gef\u00e4hrliches Geleise.
\nDie vor Jahren einmal in Aussicht gestellten marktwirtschaftlichen Bedingungen im Krankenversicherungsgesetz h\u00e4tten mit der Kompetenz bei den Krankenversicherern eine echte St\u00e4rkung erfahren. Die Fassung, die nun eine Mehrheit vorschl\u00e4gt, strotzt vor Staatsgl\u00e4ubigkeit und ist aus unserer Sicht ganz klar eine Fehlentwicklung. Der staatliche Einfluss wird ausgeweitet statt abgebaut. Das ist eine ausserordentlich unbefriedigende Entwicklung, auch angesichts der zum ehemaligen Antrag Raggenbass gemachten \u00c4usserungen. Was heute vorliegt, ist eine planwirtschaftliche L\u00f6sung.
\nIch m\u00f6chte Sie bitten, weitere Planwirtschaft im Krankenversicherungsgesetz abzulehnen.
\nIch werde mich gleichzeitig zur Kommissionsmotion \"Aufhebung des Kontrahierungszwanges\" (00.3003) und zu Artikel 55a \u00e4ussern, weil die beiden Gesch\u00e4fte ja miteinander verbunden sind. Ausgangspunkt der ganzen Diskussion waren vor allem die bilateralen Vertr\u00e4ge und die berechtigte Angst, dass wir von zus\u00e4tzlichen Leistungserbringern aus dem EU-Raum \u00fcberschwemmt werden k\u00f6nnten.
\nDie Aufhebung des Kontrahierungszwangs w\u00e4re eine Massnahme, die dieser Gefahr entgegenwirken kann. Wir haben aber bei n\u00e4herer Betrachtung festgestellt, dass die Umsetzung dieses Instrumentes noch einer ganzen Reihe von zus\u00e4tzlichen \u00dcberlegungen bedarf. Die Abkl\u00e4rungen, die das Amt und das Departement bisher getroffen haben, haben uns in der Kommission nicht gen\u00fcgend Sicherheit geboten, um verl\u00e4sslich legiferieren zu k\u00f6nnen.
\nVor allem haben sich im Zusammenhang mit der Aufhebung des Kontrahierungszwangs folgende Fragen gestellt: Es gilt, die M\u00f6glichkeit des willk\u00fcrlichen Ausschlusses von Leistungserbringern, also die Willk\u00fcr, zu bek\u00e4mpfen. Wir haben festgestellt, dass man aufpassen muss, dass nicht junge \u00c4rztinnen und \u00c4rzte ausgeschlossen werden. Wir haben beim Kontrahierungszwang auch festgestellt, dass es nicht gen\u00fcgt, nur den ambulanten Bereich mit einzubeziehen, sondern dass auch der station\u00e4re Bereich mit zu ber\u00fccksichtigen ist. W\u00e4re dem nicht so, w\u00fcrde man eventuell Leistungen einfach vom ambulanten in den station\u00e4ren Bereich verschieben. Wir haben festgestellt, dass mit der Aufhebung des Kontrahierungszwangs die Krankenkassen eine ganze Reihe von Machtbefugnissen und Entscheidungsmacht bekommen. Wir wollen aber die Grundversicherung nicht alleine den Krankenkassen \u00fcberlassen, vor allem wenn es um die Leistungen f\u00fcr die Grundversicherung in den Regionen geht. Vor diesem Hintergrund haben wir entschieden, dass die Aufhebung des Kontrahierungszwangs erst dann zu vollziehen ist, wenn zus\u00e4tzliche Abkl\u00e4rungen gew\u00e4hrleistet sind.
\nNichtsdestotrotz galt es auf die Entwicklungen zu reagieren, die schon heute abzusehen sind, wenn die bilateralen Vertr\u00e4ge angenommen werden. So ist Artikel 55a zustande gekommen. Tatsache ist, dass dieser einen Blankocheck f\u00fcr das Departement darstellt, und wir hoffen, dass das Departement mit dieser weitgehenden Vollmacht auch konstruktiv umgehen wird. Beispielsweise darf es nicht sein, dass dieser Blankocheck zu einer Verteidigung bereits bestehender \u00c4rzteschaften f\u00fchrt. Es muss daf\u00fcr gesorgt sein, dass auch neue \u00c4rzte und \u00c4rztinnen in unser System aufgenommen werden k\u00f6nnen.
\nDie gr\u00fcne Fraktion wird deshalb Artikel 55a gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit zustimmen und ebenfalls f\u00fcr \u00dcberweisung der Motion \"Aufhebung Kontrahierungszwang\" eintreten.
\nAuch die CVP-Fraktion ist der Auffassung, die Aufhebung des Kontrahierungszwanges sei die richtige L\u00f6sung, der richtige Weg. Da w\u00e4ren wir uns f\u00fcr einmal von links bis rechts einig. In dieser Schlussrunde der Differenzbereinigung reicht die Zeit dazu jedoch nicht; dies geht zeitlich einfach nicht.
\nDie SGK hat dann als Notbremse eine auf f\u00fcnf Jahre befristete Zulassungsbeschr\u00e4nkung eingebaut. Meine Meinung dazu: Wie Herr Bortoluzzi sagte, ist es nat\u00fcrlich schon eine starre und planwirtschaftliche Regelung, wenn die Kantone diese Leistungserbringer bestimmen. Wenn Sie die Entwicklung in Deutschland mit dem staatlich angeordneten Bed\u00fcrfnisnachweis betrachten, dann sehen Sie, dass das Sich-Abschotten, dieses Sich-Fernhalten vom Markt, von der Konkurrenz, keine Einsparung gebracht hat. Auch die gr\u00fcne Gesundheitsministerin Andrea Fischer macht ja jetzt eine Kehrtwende, eine neue Mischung von Hausarztmodell und Aufhebung des Kontrahierungszwanges; dies geht in Richtung mehr Wettbewerb unter den Leistungserbringern.
\nAus obigen Gr\u00fcnden werde ich pers\u00f6nlich deshalb der Minderheit Z\u00e4ch zustimmen.
\nDie klare Mehrheit der CVP-Fraktion aber ist der Auffassung - nachdem man die Aufhebung des Kontrahierungszwanges aus zeitlichen Gr\u00fcnden nicht in diese Revision einbauen konnte -, man m\u00fcsse etwas tun und eine Zulassungsbeschr\u00e4nkung einbauen. Voraussetzung zur Zustimmung ist, dass im zweiten Teil der KVG-Revision im Herbst 2000 die Aufhebung des Kontrahierungszwanges dann wirklich realisiert wird. Diese strikte Umsetzung der Kommissionsmotion ist Voraussetzung daf\u00fcr, dass die Kostenausweitung einged\u00e4mmt werden kann.
\nNamens der Mehrheit der CVP-Fraktion bitte ich Sie, dem Antrag Leuthard zuzustimmen. Er will diese Notbremse ja auch, geht mit der Befristung auf drei Jahre aber weniger weit.
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