Eintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen
\nL'entr\u00e9e en mati\u00e8re est d\u00e9cid\u00e9e sans opposition
\n[VS]
\nLa pr\u00e9sidente (Saudan Fran\u00e7oise, pr\u00e9sidente): La proposition de renvoi Berger est retir\u00e9e. Nous votons maintenant sur la proposition de renvoi B\u00fcttiker.
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag B\u00fcttiker .... 4 Stimmen
\nDagegen .... 31 Stimmen
\n[VS]
\n[VS]
\nDie Beratung dieses Gesch\u00e4ftes wird unterbrochen
\nLe d\u00e9bat sur cet objet est interrompu
\n[VS]
\n[VS]
\n[VS]
\nSchluss der Sitzung um 13.05 Uhr
\nLa s\u00e9ance est lev\u00e9e \u00e0 13 h 05
\n[PAGE 650]
\nApr\u00e8s avoir entendu Mme Dreifuss, conseill\u00e8re f\u00e9d\u00e9rale, et les membres de la commission, je vois que le projet est extr\u00eamement ficel\u00e9, que c'est un ch\u00e2teau de cartes qui s'\u00e9croule lorsqu'on enl\u00e8ve une carte, si bien que ma proposition n'a pas de chance de passer.
\nJe la retire. Mais par d\u00e9pit, je reporterai mon vote sur la proposition de renvoi B\u00fcttiker en souhaitant qu'on l'\u00e9largisse avec les remarques et les propositions que j'ai faites.
\nJe voudrais dire que je n'ai \u00e9t\u00e9 absente que quelques heures de la \"table ronde\" et, en particulier, que j'\u00e9tais pr\u00e9sente \u00e0 toutes les s\u00e9ances d\u00e9cisives. J'ai pris la parole en tant que conseill\u00e8re f\u00e9d\u00e9rale. Monsieur St\u00e4helin, j'aimerais vous rappeler que je n'\u00e9tais pas la porte-serviette de M. Villiger, mais que je repr\u00e9sentais le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 cette \"table ronde\".
\nIch spreche sehr kurz, denn ich weiss, dass es nicht \u00fcblich ist, nach der Frau Bundesr\u00e4tin noch das Wort zu ergreifen; aber ich f\u00fchle mich verpflichtet, [PAGE 649] kurz etwas zum Faktischen zu sagen. Es handelt sich um die Aussagen am \"runden Tisch\": Im Gegensatz zu Frau Bundesr\u00e4tin Dreifuss bin ich an allen Sitzungen des \"runden Tisches\" dabei gewesen, ich habe dort die Kantone mitvertreten. Die Kantone haben an ihrem 11-Punkte-Programm immer festgehalten. Herr Bundesrat Villiger, welcher die Delegation des Bundesrates angef\u00fchrt hat, hat nie widersprochen. Wir haben auch keine schriftliche Antwort erhalten. Ich weiss, dass Frau Bundesr\u00e4tin Dreifuss sich gegen diesen Passus gewandt hat, aber nicht Herr Bundesrat Villiger, welcher diese Delegation pr\u00e4sidiert hat und welcher - ich war wirklich bei allen \u00dcbungen dabei! - den Bundesrat schliesslich vertreten hat. Der Briefwechsel, von dem wir vernommen haben, kam dann in der Folge zustande, als die Konferenz der Kantonsregierungen (KdK) an den Bundesrat schrieb. Dann hat ihr der Bundesrat diese Stellungnahme abgegeben, und die KdK hat daraufhin wieder reagiert. So liegen die Fakten. Ich m\u00f6chte sie hier einfach noch einmal gesagt haben.
\nJe crois que tout a \u00e9t\u00e9 dit, et brillamment dit d'ailleurs, par la pr\u00e9sidente de votre commission ainsi qu'au cours de toutes les interventions. Je crois vraiment que l'essentiel est devant nous.
\nA ce stade, je me limiterai donc \u00e0 quelques br\u00e8ves remarques, pour vous demander de ne pas suivre les deux propositions de renvoi, que ce soit \u00e0 la commission ou au Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Cela ne veut pas dire que ce soir, je penserai le moins du monde avec hargne \u00e0 M. B\u00fcttiker, bien au contraire puisqu'il aura anim\u00e9 tout ce d\u00e9bat.
\nJ'aimerais dire que cette r\u00e9forme, qui a l'air d'\u00eatre une mini-r\u00e9forme, est au fond tr\u00e8s importante et qu'elle touche \u00e0 des principes tr\u00e8s importants de la LAMal. Je vous remercie d'avoir soulign\u00e9 les bons c\u00f4t\u00e9s de la LAMal, ils sont nombreux et il est bon de les rappeler. Je vous remercie tout autant d'avoir soulign\u00e9 les points faibles de la LAMal, parce que c'est sur ceux-l\u00e0 que nous devons travailler, surtout si nous voulons, justement, maintenir les qualit\u00e9s de ce syst\u00e8me, qui pourrait \u00eatre menac\u00e9 par des coups d'\u00e9pingle. En disant cela, je ne voudrais pas du tout banaliser le d\u00e9bat, mais je pense aux probl\u00e8mes continuels qui peuvent se poser aux citoyens et aux citoyennes de Suisse face aux points qui ne fonctionnent pas parfaitement. Souvent, l\u00e0, on touche \u00e0 des lacunes, \u00e0 des rigueurs, voire \u00e0 des d\u00e9fauts de construction de la LAMal. Il faut que l'on s'attelle, et tout de suite, \u00e0 ces questions.
\nIl y a des questions fondamentales que j'aimerais juste, pour \u00eatre br\u00e8ve, r\u00e9sumer \u00e0 un ou deux points. Au fond, il s'agit du r\u00f4le du caract\u00e8re obligatoire de l'assurance-maladie. Un progr\u00e8s essentiel accompli, comme M. Studer l'a rappel\u00e9, apr\u00e8s un si\u00e8cle d'efforts, d'essais, de discussions d'experts, de votations, etc., c'est de garantir une assurance sociale de base \u00e0 tous les habitants. Pour cela, le caract\u00e8re obligatoire de cette assurance \u00e9tait n\u00e9cessaire. De l\u00e0 d\u00e9coulent certaines des grandes qualit\u00e9s de la LAMal: l'acc\u00e8s \u00e0 des soins de qualit\u00e9 pour tout le monde, mais aussi le fait que l'on puisse instituer une solidarit\u00e9 selon l'\u00e2ge, selon le sexe, une solidarit\u00e9 \u00e9galement entre malades et bien-portants. Cela a \u00e9t\u00e9 dit, cela a \u00e9t\u00e9 une des grandes victoires, un des grands progr\u00e8s de la LAMal. Sans ce caract\u00e8re obligatoire, on n'y arrivait pas. On aurait d\u00fb introduire des r\u00e9serves, des limitations de fait aux changements de caisses. Donc, ce caract\u00e8re obligatoire est vraiment un \u00e9l\u00e9ment central de tout ce qui peut \u00eatre mis en place gr\u00e2ce \u00e0 la LAMal.
\nAvec ce caract\u00e8re obligatoire, qui peut \u00eatre remis en question par certains d\u00e9fauts de construction ou par certains probl\u00e8mes d'interpr\u00e9tation de la LAMal, comme en mati\u00e8re de financement des h\u00f4pitaux, mais \u00e9galement s'agissant de la question difficile, et o\u00f9 je doute que la r\u00e9flexion soit m\u00fbre, de la limitation dans certains cas du libre choix des prestataires de soins - \"sprich: Kontrahierungszwang\" -, nous avons le probl\u00e8me de la relation entre l'assurance sociale de base obligatoire et les assurances compl\u00e9mentaires. L\u00e0, nous n'arriverons sans doute pas au bout de la r\u00e9flexion, avec cette r\u00e9forme. Effectivement, la question se pose, par exemple, du r\u00f4le que peuvent jouer les caisses-maladie dans le syst\u00e8me, alors que dans la m\u00eame caisse il y a, d'un c\u00f4t\u00e9, un syst\u00e8me de mutualit\u00e9 et, d'un autre, un syst\u00e8me qui peut \u00eatre un syst\u00e8me lucratif. Donc, d'un c\u00f4t\u00e9, un syst\u00e8me o\u00f9 en principe, il n'y a pas de s\u00e9lection autoris\u00e9e ou souhait\u00e9e et, de l'autre, un syst\u00e8me qui repose sur la s\u00e9lection. Nous rencontrons le m\u00eame probl\u00e8me avec le financement des h\u00f4pitaux quant \u00e0 la relation entre l'assurance de base et l'assurance compl\u00e9mentaire. Nous retrouvons aussi le m\u00eame probl\u00e8me avec la question de l'obligation de contracter et du libre choix du fournisseur de prestations. Si l'assurance de base n'offre pas certaines choses, la question de la possibilit\u00e9 de recourir \u00e0 cette libert\u00e9, \u00e0 ce choix par le biais de l'assurance compl\u00e9mentaire se pose imm\u00e9diatement. En tout cas, le spectre de la m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses menace.
\nBien s\u00fbr, il y a une certaine r\u00e9alit\u00e9. Aucun pays ne peut garantir que la qualit\u00e9 des soins soit absolument la m\u00eame pour tout le monde, en toutes circonstances, ind\u00e9pendamment de la fortune ou du revenu.
\nMais cela doit \u00eatre notre noble objectif. Il y a des domaines dans lesquels on ne peut pas tout simplement se d\u00e9responsabiliser en disant qu'il est normal que quelques-uns se prom\u00e8nent en Mercedes et d'autres en Fiat ou en petite cylindr\u00e9e. Il y a, dans une soci\u00e9t\u00e9, des domaines qui tiennent \u00e0 l'essence m\u00eame des droits de la personne d'\u00eatre prise au s\u00e9rieux et de recevoir un traitement \u00e9quitable. Et je n'en vois, au fond, pratiquement que deux: l'\u00e9cole et la sant\u00e9.
\nSi, dans ces domaines-l\u00e0, on ne reste pas fid\u00e8le \u00e0 cette volont\u00e9 d'\u00e9galit\u00e9 entre tous les habitants et toutes les habitantes de notre pays, je crois que au-del\u00e0 de toutes les fronti\u00e8res des partis, nous ne remplirons pas notre r\u00f4le.
\nJe suis persuad\u00e9e que, dans ces deux domaines, encore une fois au-del\u00e0 de toutes les fronti\u00e8res partisanes, nous nous rallions \u00e0 l'accomplissement de cette t\u00e2che. C'est dans notre travail de d\u00e9tail - c'est vrai que le diable y est tapi - que nous devons essayer ensuite de nous rapprocher de cet id\u00e9al. Une soci\u00e9t\u00e9 qui dans ces deux domaines ne se dit pas qu'elle essaiera tout pour surmonter les diff\u00e9rences de revenus est une soci\u00e9t\u00e9 qui n'est pas digne de l'\u00e9volution des droits de l'homme du XXe si\u00e8cle, et nous sommes au XXIe si\u00e8cle.
\nNous allons maintenant faire un \"Knochenarbeit\", un travail de d\u00e9tail, difficile, parfois sans avoir toutes les informations suffisantes. Mais c'est \u00e0 cet objectif-l\u00e0, c'est \u00e0 ces questions fondamentales-l\u00e0 que nous sommes confront\u00e9s.
\nJ'aimerais dire deux mot sur chacune des trois r\u00e9formes suivantes - M. David disait qu'on est en face de trois paquets de r\u00e9formes -, la r\u00e9forme du financement des h\u00f4pitaux, la r\u00e9forme des r\u00e8gles en mati\u00e8re de contrats, et la r\u00e9forme des charges qui p\u00e8sent sur notre population en termes de primes d'assurance.
\nPremi\u00e8rement, la r\u00e9forme du financement des h\u00f4pitaux: il est vrai qu'elle est douloureuse pour les cantons, mais c'est vrai qu'elle ne fait en r\u00e9alit\u00e9 que compenser des possibilit\u00e9s qui ont \u00e9t\u00e9 offertes aux cantons de s'appuyer sur la LAMal dans leur effort \u00e0 l'\u00e9gard de leur population. Des exemples ont \u00e9t\u00e9 cit\u00e9s: il s'agit du domaine des soins \u00e0 domicile; il s'agit du domaine des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux; il s'agit des possibilit\u00e9s \u00e0 la fois techniques, mais peut-\u00eatre avec quelques petites arri\u00e8re-pens\u00e9es \u00e9conomiques, de passer du stationnaire hospitalier \u00e0 l'ambulatoire hospitalier. J'aimerais ajouter un aspect pour compl\u00e9ter cette liste de possibilit\u00e9s, c'est que dans le domaine des prestations compl\u00e9mentaires on a aussi d\u00e9charg\u00e9 les cantons. En effet, leur part est plus \u00e9lev\u00e9e dans la prise en charge des prestations compl\u00e9mentaires et l'on a pass\u00e9 dans le chapitre \"subventionnement des primes\" des \u00e9l\u00e9ments qui \u00e9taient auparavant pay\u00e9s par les prestations compl\u00e9mentaires. Ceci juste pour montrer qu'il y a eu toute une s\u00e9rie de transferts et que la plupart de ces transferts ont jou\u00e9 \u00e0 la d\u00e9charge des cantons. Pas tous; le subventionnement des primes a \u00e9t\u00e9 quelque chose de nouveau pour beaucoup de cantons et cela en a d\u00e9charg\u00e9 quelques-uns qui avaient d\u00e9j\u00e0 fait ce pas avant.
\nDans ce sens-l\u00e0, ce que nous demandons et proposons maintenant, c'est qu'un lien entre la responsabilit\u00e9 cantonale et le co\u00fbt des h\u00f4pitaux soit \u00e9tabli. C'est ce dont nous aurons de toute fa\u00e7on besoin, Madame Beerli l'a fort bien dit, aussi dans le syst\u00e8me moniste. Parce que, lorsque l'on dit: \"Mais \u00e9coutez, on n'a qu'\u00e0 dire que les subventions actuellement vers\u00e9es par les cantons doivent continuer \u00e0 \u00eatre garanties dans le syst\u00e8me de sant\u00e9\", cela revient \u00e0 d\u00e9responsabiliser les cantons. On en revient \u00e0 dire que toute l'augmentation des co\u00fbts - et l'augmentation des co\u00fbts des ann\u00e9es pass\u00e9es aussi - passe automatiquement \u00e0 la charge des assur\u00e9s. C'est dire que les cantons peuvent se moquer de l'\u00e9volution des co\u00fbts dans le secteur hospitalier - parce que, pour eux, c'est fini, les subventions de l'an 2000, voil\u00e0 le [PAGE 648] maximum qu'ils devraient payer. Il y a, de plus, tant d'in\u00e9galit\u00e9s entre les cantons. Puis-je vous le rappeler: il y a des cantons qui n'ont pour ainsi dire que des h\u00f4pitaux publics et pour lesquels \u00e7a ne change rien, le canton du Valais en est un tr\u00e8s bon exemple. Le canton du Tessin, lui, a la moiti\u00e9 de ses lits d'h\u00f4pitaux en priv\u00e9: on voit bien la diff\u00e9rence et on ne peut pas tout simplement geler la situation. On ne peut pas partir de l'id\u00e9e que comme le syst\u00e8me moniste est introduit, on peut se contenter, dans une situation malsaine, peu claire et non transparente, de poursuivre le subventionnement au stade qu'il a atteint, je dirai, presque par hasard dans ces ann\u00e9es. Il faut agir dans le sens de l'\u00e9quit\u00e9, cela a \u00e9t\u00e9 largement expliqu\u00e9. Quand on conclut une assurance compl\u00e9mentaire, personne ne comprend qu'on ne re\u00e7oive pas ce qu'on recevrait si on n'\u00e9tait qu'assur\u00e9 de base. Le reste des facturations peut \u00eatre libre, mais cette partie-l\u00e0 doit revenir \u00e0 tout le monde de la m\u00eame fa\u00e7on parce que c'est une r\u00e8gle que nous avons institu\u00e9e. C'est une r\u00e8gle, j'aimerais le dire, sur laquelle la Conf\u00e9d\u00e9ration a toujours insist\u00e9, face aux cantons. F\u00e9vrier 1997: premi\u00e8re \"table ronde\"; certaines personnes ici pr\u00e9sentes y \u00e9taient \u00e0 d'autres titres. Je sais que j'ai choqu\u00e9, mais en f\u00e9vrier 1997, j'ai dit: \"Votre interpr\u00e9tation de la loi est fausse. Les cantons doivent payer le paquet des prestations de base \u00e9galement pour le socle, pour les assur\u00e9s ayant une assurance priv\u00e9e ou semi-priv\u00e9e.\"
\nPuis, il y a eu la fameuse \"table ronde.\" Mme Beerli a cit\u00e9 ce que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral en disait dans son message. Il disait tr\u00e8s clairement: \"Cette condition n'a pas \u00e9t\u00e9 accept\u00e9e.\" Vous pouvez me dire que c'\u00e9tait dans le message et que les cantons ont \u00e9t\u00e9 plac\u00e9s devant le fait accompli, mais il n'en est rien. Le message est de septembre. En juin, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral r\u00e9pondait ainsi \u00e0 la Conf\u00e9rence des cantons:
\n\"Sie sprechen in Ihrem Schreiben speziell das 11-Punkte-Programm der KdK an, welches die zentralen Rahmenbedingungen f\u00fcr die Konsensgespr\u00e4che am 'runden Tisch' aus der Sicht der Kantone enth\u00e4lt. Wir m\u00f6chten dazu festhalten, dass der Bundesrat den Kantonen im Rahmen des Stabilisierungsprogrammes keine Zugest\u00e4ndnisse im Hinblick auf eine Neuregelung der Spitalfinanzierung gemacht hat. In seiner Botschaft vom 28. September\" - excusez-moi, je me suis tromp\u00e9e, le message \u00e9tait effectivement avant - \"zum Stabilisierungsprogramm 1998 hat er vielmehr festgehalten, dass das KVG vom Stabilisierungsprogramm unber\u00fchrt bleibe, da die Kantone ihren Zusatzbeitrag nicht im Rahmen der Pr\u00e4mienverbilligung zum KVG, sondern des Kantonsbeitrags an die AHV zu leisten haben.\"
\nJ'\u00e9tais moi-m\u00eame aux c\u00f4t\u00e9s de M. Villiger, conseiller f\u00e9d\u00e9ral, pendant toute la \"table ronde\", et je peux vous assurer que nous avons toujours dit aux cantons que cette condition n'\u00e9tait pas acceptable. C'est m\u00eame la raison pour laquelle nous avons choisi l'AVS comme le domaine o\u00f9 les cantons devaient apporter leur contribution. On ne peut donc pas dire que les cantons ont \u00e9t\u00e9 pris par surprise, d'autant moins que j'ai quand m\u00eame essay\u00e9 d'arbitrer en faveur d'un moratoire, entre les caisses-maladie et les cantons. Les cantons m'en ont \u00e9t\u00e9 reconnaissants, les caisses-maladie ont un peu grinc\u00e9 des dents parce qu'elles y perdaient quelques dizaines de millions de francs. J'ai essay\u00e9 d'arbitrer en faveur de ce moratoire, de fa\u00e7on que la d\u00e9cision du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances n'ait pas d'effet r\u00e9troactif pour les cantons et qu'au contraire, on ait un passage ordr\u00e9, dans le sens souhait\u00e9 par M. Stadler maintenant.
\nVraiment, j'ai absolument bonne conscience, Monsieur F\u00fcnfschilling, quant \u00e0 la clart\u00e9 de notre message, et je dois dire que nous avons toujours essay\u00e9 de conna\u00eetre les cons\u00e9quences exactes pour les cantons. Nous savons qu'elles seront diff\u00e9rentes selon les cantons, mais nous n'arrivons pas \u00e0 les conna\u00eetre toutes. Si nous n'y arrivons pas, ce n'est pas \u00e0 cause de la mauvaise volont\u00e9 des cantons, pas du tout - je ne leur ferai aucun proc\u00e8s d'intention -, mais c'est parce que le fonctionnement des cantons ne nous permet pas de d\u00e9gager ces chiffres jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent. Ce n'est que le nouveau syst\u00e8me - et c'est bien la raison pour laquelle il ne faut pas non plus sauter \u00e0 pieds joints dans le syst\u00e8me moniste - qui va nous permettre de les conna\u00eetre exactement. Qu'on ait une nouvelle transition un peu plus douce, nous en discuterons, Monsieur Stadler, lors de l'examen de votre proposition. A priori, je ne m'y opposerai pas, si cela permet de s'acheminer vers un consensus et, surtout, vers une gestion plus claire de ce passage.
\nEnsuite, la r\u00e9forme du financement de la charge repr\u00e9sent\u00e9e par les primes de l'assurance-maladie. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne vous a pas pr\u00e9sent\u00e9 de projet dans ce sens. La limite de 8 pour cent ne correspond pas \u00e0 une proposition du Conseil f\u00e9d\u00e9ral dans son message; on a toujours dit que c'\u00e9tait l'objectif que l'on esp\u00e9rait atteindre, mais qu'il n'y avait pas de m\u00e9canisme l\u00e9gal. Ce m\u00e9canisme l\u00e9gal avait \u00e9t\u00e9 propos\u00e9 par la commission Schoch, mais le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne l'avait pas repris. Votre commission revient donc avec les propositions de la commission Schoch, et je crois pouvoir vraiment vous dire que vous allez dans la bonne direction.
\nIl y a certainement encore une \u00e9tude financi\u00e8re plus approfondie \u00e0 faire, qui pourra intervenir gr\u00e2ce \u00e0 l'analyse des effets de la LAMal dont nous aurons tous les r\u00e9sultats et la synth\u00e8se au mois de d\u00e9cembre 2001. Je pense pouvoir anticiper et vous dire, Monsieur Lauri, que vous aurez cette information. Dans ce domaine, le pas \u00e0 faire est un bon pas qui est tout \u00e0 fait dans la logique du syst\u00e8me.
\nEnfin, la r\u00e9forme des r\u00e8gles de contrats. L\u00e0, j'ai un peu plus de doutes, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e9galement: il a \u00e9tudi\u00e9 la chose, il a pr\u00e9par\u00e9 toute la r\u00e9forme puis il a pri\u00e9 la commission et le Parlement d'y surseoir. La commission en a d\u00e9cid\u00e9 autrement et vous fait la proposition de r\u00e9aliser cette r\u00e9forme maintenant, avec un certain nombre de garde-fous. Je dirais qu'il y a certainement des choses \u00e0 faire dans le contr\u00f4le des prestations, dans l'acc\u00e8s de nouveaux prestataires de soins; vous savez que nous sommes tr\u00e8s restrictifs sur ce point-l\u00e0 au Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Il incombe certainement aux cantons d'agir en relation avec la clause du besoin. Les cantons en ont vraisemblablement la comp\u00e9tence, je ne peux pas \u00eatre trop affirmative \u00e0 ce sujet, parce qu'il y a un recours au Tribunal f\u00e9d\u00e9ral, mais c'est un \u00e9l\u00e9ment que nous pourrons certainement examiner d\u00e8s que les juges se seront prononc\u00e9s. Faut-il, par le jeu de la suppression de l'obligation de contracter, courir le risque de priver du droit de pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie, m\u00eame de pratiquer tout court, certains m\u00e9decins qui n'auraient pas d\u00e9m\u00e9rit\u00e9? Je dirai que la chose est tellement importante qu'elle demande vraiment des approfondissements. Mais ce sont des approfondissements, Madame Berger, qui vont intervenir jusqu'en d\u00e9cembre. Vous aurez le r\u00e9sultat de la r\u00e9flexion de votre commission \u00e0 ce sujet d'ici au d\u00e9but du mois de d\u00e9cembre et, d'un autre c\u00f4t\u00e9, je suis persuad\u00e9e que dans ce domaine, c'est vraiment \u00e0 la fin du d\u00e9bat parlementaire qu'on aura trouv\u00e9 la solution id\u00e9ale.
\nJe fais \u00e9tat des r\u00e9serves du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, qu'il avait d\u00e9j\u00e0 exprim\u00e9es dans son message. Je fais bien s\u00fbr part aussi de notre bonne volont\u00e9 de trouver des solutions effectives sur le plan de la ma\u00eetrise des co\u00fbts, et d'aider les travaux du Parlement. La r\u00e9forme est entre vos mains, maintenant, la question est pos\u00e9e. Je crois qu'il est honn\u00eate que je vous fasse \u00e9tat des doutes et de la volont\u00e9 de trouver peut-\u00eatre mieux que ce que la commission vous propose actuellement, mais il faut maintenant avancer.
\nVendredi, j'annoncerai l'augmentation des primes pour l'an 2002. Je peux d'embl\u00e9e expliquer que dans cette augmentation des primes, il a \u00e9t\u00e9 tenu compte des appr\u00e9ciations trop optimistes pour 2000/01 que nous devons maintenant rattraper, mais je crois qu'il serait assez incompr\u00e9hensible pour les citoyens et les citoyennes de voir que le Conseil des Etats renvoie \u00e0 sa commission ou au Conseil f\u00e9d\u00e9ral un projet qui est m\u00fbr pour la d\u00e9cision. Tout le monde attend de vous que vous vous mettiez au travail maintenant, pendant cette session, sur les propositions de votre commission.
\nIch m\u00f6chte zu einigen Voten noch eine Bemerkung anbringen. Wir hatten eine ausf\u00fchrliche Diskussion, die ich verdanken m\u00f6chte.
\n1. Ich gehe zuerst auf den R\u00fcckweisungsantrag Berger ein. Ich bin mir nicht mehr ganz so sicher, ob er in dieser Art und Weise noch aufrechterhalten wird, weil Frau Berger in ihrem zweiten Votum an sich davon gesprochen hat, sie k\u00f6nne sich heute nicht \u00e4ussern, weil sie die Rahmenbedingungen f\u00fcr die Aufhebung des Kontrahierungszwangs noch nicht kenne. Sie hat nicht mehr so absolut gesagt, sie sei gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwangs und wolle deshalb die ganze Sache zur\u00fcckweisen.
\nIn Bezug auf die Rahmenbedingungen m\u00f6chte ich doch noch einmal klarlegen, dass wir einige Rahmenbedingungen ganz klar schon im Gesetz verankert haben. Sie wurden wiederholte Male hier erw\u00e4hnt, zuletzt von Herrn David. Wir geben den Kantonen die M\u00f6glichkeit, die Wahlfreiheit und die Versorgungssicherheit sicherzustellen, und das auch mit entsprechenden Rekursrechten der Versicherer und der Leistungserbringer. In Bezug auf die Wahlfreiheit und vor allem auf die Versorgungssicherheit ist es durchaus m\u00f6glich, dass man in einer Versicherungsregion festlegt, mit wie vielen Prozenten der verschiedenen Kategorien von Leistungserbringern ein Vertrag abgeschlossen werden soll. Da ist es ganz sicher, dass im Bereich der Haus\u00e4rzte, der Hausarztmedizin, der Allgemeinpraktiker der h\u00f6chste Prozentsatz angesetzt werden muss, weil wir uns auch bewusst sind, dass da eine ganz starke und wichtige Triagefunktion dieser Leistungserbringer besteht. Wir werden morgen noch \u00fcber eine Motion sprechen - wir werden ihnen dann empfehlen, sie als Postulat zu \u00fcberweisen -, die dieses Hausarztmodell an sich propagieren m\u00f6chte und davon auf der einen Seite eine gute Versorgung und auf der anderen Seite einen Kostenersparniseffekt erwartet. Wir sind also ganz klar schon heute so weit, dass wir den Kantonen M\u00f6glichkeiten geben.
\nDann haben wir auch Notfallklauseln eingebaut - sie wurden heute auch bereits erw\u00e4hnt - f\u00fcr Leute, die \u00e4lter sind, \u00fcber lange Zeit schon eine Versicherungsbindung zu einer Kasse und einem Leistungserbringer aufrechterhalten haben und allenfalls auch eine chronische Krankheit haben, welche bedingt, dass sie sich oft in Behandlung befinden. Diese Leute k\u00f6nnen den Leistungserbringer beibehalten. Auch dann, wenn die Kasse mit diesem Leistungserbringer keinen Vertrag mehr abgeschlossen hat, wird sie trotzdem verpflichtet, hier zu bezahlen. Denn wir sind der Meinung, dass es f\u00fcr einen solchen H\u00e4rtefall eine H\u00e4rtefallklausel braucht. Sie ist in dieser Art und Weise im Gesetz verankert worden.
\nAnderseits - das habe ich auch bereits in meinem Eintretensvotum gesagt - haben wir bewusst Artikel 35 in Bezug auf die Qualit\u00e4tssicherung und die Wirtschaftlichkeitskriterien ausgesetzt. Wir beantragen Ihnen, Absatz 1bis dieses Artikels nicht zu behandeln. Wir werden in der Wintersession hier noch ausgearbeitete Vorschl\u00e4ge einbringen. Sie werden zurzeit in enger Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern erarbeitet. Denn wir sind uns bewusst, dass wir im Gesetz einerseits nunmehr M\u00f6glichkeiten f\u00fcr die Kantone verankert haben, um Rahmenbedingungen zu schaffen, anderseits auch Bestimmungen, die den Versicherern M\u00f6glichkeiten geben. Aber in Bezug auf die Leistungserbringer fahren wir etwas schmalbr\u00fcstig und wollen hier doch noch Bestimmungen aufnehmen. Diese werden wir Ihnen in der Wintersession unterbreiten.
\nWir m\u00f6chten heute - ich komme ganz am Schluss meiner Ausf\u00fchrungen noch darauf zur\u00fcck - den Grundsatzentscheid f\u00e4llen, dass wir der Ansicht sind: Wenn wir einen Schritt weiter kommen wollen, wenn wir nicht nur von Kostenverteilung und vom Kostentragen sprechen wollen, sondern irgendwo auch einen kleinen Schritt hin zur Kostend\u00e4mpfung machen wollen, dann m\u00fcssen wir das Prinzip der Aufhebung des Kontrahierungszwanges heute beschliessen. Die Kostend\u00e4mpfung wird noch in dieser Woche ein ganz aktuelles Thema werden, dann n\u00e4mlich, wenn wir in zwei oder drei Tagen \u00fcber die Erh\u00f6hung der Krankenkassenpr\u00e4mien f\u00fcr das n\u00e4chste Jahr sprechen. Die Ausgestaltung des Prinzips der Aufhebung des Kontrahierungszwanges werden wir Ihnen anschliessend unterbreiten.
\nWenn Sie mit der Ausgestaltung nicht einverstanden sind, k\u00f6nnen Sie sich in der Wintersession immer noch dazu \u00e4ussern - da wir ja in dieser Session noch keine Schlussabstimmung \u00fcber diese Vorlage durchf\u00fchren - und dann allenfalls [PAGE 645] die Bestimmung oder die gesamte Vorlage ablehnen.
\n2. Zu den Ausf\u00fchrungen von Herrn B\u00fcttiker und zu seinem R\u00fcckweisungsantrag: Ganz an den Anfang m\u00f6chte ich eine Bemerkung zur Verteidigung des Krankenversicherungsgesetzes an sich stellen. Ich habe dieses Gesetz seit seinem Erlass immer verteidigt. Ich bin der Ansicht, dass es zwar ganz sicher kein ideales Gesetz ist - aber nennen Sie mir einmal ein ideales Gesetz; es w\u00fcrde Ihnen schwer fallen, ein Gesetz zu nennen, das keine Fehler hat -, aber es ist ein Gesetz, dass doch das Optimum dessen darstellt, was man zu jenem Zeitpunkt erlassen konnte. Ich muss Ihnen auch sagen - vielen ist es nicht mehr ganz pr\u00e4sent -, dass wir zum Zeitpunkt, in dem das KVG erlassen worden ist, mit Notrecht regiert haben. Es war also in der Tat eine Notsituation. Man hat mit Bedacht den Deckel auf der Pfanne gelassen. Es hat gebrodelt, und es w\u00e4re wirklich zu einem \u00dcberlaufen der Suppe gekommen, wenn es uns nicht gelungen w\u00e4re, dieses Krankenversicherungsgesetz im Jahre 1996 mit einem guten und klaren Systemwechsel zu verabschieden. Dieses Gesetz hat - wie alle Gesetze, die einen grossen Systemwechsel mit sich bringen - gewisse Kinderkrankheiten. Das ist vollkommen klar.
\nWir sind jetzt daran, Verbesserungen vorzunehmen. Wir werden - das hat auch Herr Kollege St\u00e4helin gesagt - keine abschliessenden Verbesserungen anbringen; es wird ein Schritt sein auf einem Weg hin zu immer besser ausgestalteten M\u00f6glichkeiten. Wir schlagen Ihnen ja auch vor, in den \u00dcbergangsbestimmungen schon einen n\u00e4chsten Schritt ins Auge zu fassen und die entsprechenden Schritte einzuleiten, sodass wir dann zum Ziel einer monistischen Finanzierung im station\u00e4ren Bereich kommen k\u00f6nnen.
\nZur monistischen Finanzierung, wie sie im R\u00fcckweisungsantrag B\u00fcttiker anbegehrt wird: Er m\u00f6chte, dass wir sie in einem Schritt angehen und dass wir hier nicht von einer \u00dcbergangsfrist sprechen. Wenn ich ihm so zuh\u00f6re, dann habe ich das Gef\u00fchl: Er tut dies alles mit der Begr\u00fcndung, es k\u00f6nnte dann allenfalls eine Kosteneinsparung f\u00fcr die Kantone resultieren. Hier unterliegt er ganz klar einem Irrtum, denn die monistische Finanzierung ist kein Sparprogramm. Sie spricht n\u00e4mlich in keiner Art und Weise davon, wie viel Geld zu verteilen ist. Sie spricht nur davon, wie Geld zu verteilen ist. Sie sagt einzig und allein, dass das Geld \u00fcber eine einzige Zahlstelle zu verteilen ist; aber sie sagt in keiner Art und Weise - und das wollte Ihre Kommission auch bewusst nicht -, dass der Staat weniger Mittel in die Finanzierung des station\u00e4ren Bereichs einschiesst. Wir wollten das nicht, weil dieses Einwerfen staatlicher Mittel in den station\u00e4ren Bereich ein Teil des Kompromisses ist, wie er im Krankenversicherungsgesetz enthalten ist. Bei diesem Kompromiss haben wir auf der einen Seite Kopfpr\u00e4mien verankert - das wollen wir weiter, wir sind der Ansicht, dass das eine richtige Art der Finanzierung ist -, aber auf der anderen Seite decken wir auch die soziale Komponente ab, indem wir im Bereich der Finanzierung des station\u00e4ren Bereichs auch Steuermittel einwerfen.
\nWir wollen auch, dass diese Steuermittel in derselben H\u00f6he verbleiben wie bis anhin respektive mit den Kostensteigerungen und der Teuerung einen gewissen Entwicklungsschritt mitmachen k\u00f6nnen. Wir wollen also nicht, dass der Staat sich aus der Finanzierung des station\u00e4ren Bereichs zur\u00fcckzieht. Wir wollen diese soziale Komponente nicht reduzieren, auch dann nicht, wenn wir allenfalls zu einem monistischen System \u00fcbergehen. Deshalb kann man bei diesem \u00dcbergang nicht von einem Sparprojekt sprechen, mit Sicherheit jedoch von einem Effizienzsteigerungsprojekt, von einem Projekt allenfalls auch, das die Wettbewerbsverzerrungen zwischen ambulantem und station\u00e4rem Bereich aufhebt. Dies trifft aber nur dann zu - das erscheint mir ganz wichtig -, wenn wir geordnet dazu \u00fcbergehen k\u00f6nnen, wenn wir die Lage vorbereiten k\u00f6nnen, damit wir dann, wenn dieser Schritt endg\u00fcltig erfolgt, wirklich keine riesigen Vollzugsprobleme haben. Ich muss Ihnen sagen: Wenn wir diesen Entscheid heute f\u00e4llen w\u00fcrden, h\u00e4tten wir sehr rasch alle Verantwortlichen der Kantone mit Reklamationen bei uns. Sie w\u00fcrden sagen - und dies zu Recht -, wir k\u00f6nnten nicht so kurzfristig eine derart umw\u00e4lzende Erneuerung verordnen, ohne dass wir in riesige Vollzugsprobleme kommen. Stellen Sie sich vor - wir haben das in der Kommission diskutiert -, es ginge darum, 6 bis 7 Milliarden Franken kantonale Gelder neu zu verteilen: Sie m\u00fcssten in irgendeiner Art und Weise - entweder \u00fcber die Versicherer, indem wir diese Milliarden den Versicherern zukommen lassen, oder \u00fcber massiv erh\u00f6hte Pr\u00e4mienverbilligungen - an die Subjekte ausgesch\u00fcttet werden. Schon wie wir n\u00e4mlich die Gelder verteilen wollten, ist uns noch nicht so klar. Auch wir sind, wie viele im Zusammenhang mit dem Kontrahierungszwang, der Meinung, es w\u00e4re allenfalls doch etwas gewagt, diese ganze grosse Summe einfach den Krankenkassen zu geben. Wir w\u00fcrden den Krankenkassen damit in der Tat einen grossen Machtzuwachs zukommen lassen. Das m\u00f6chten wir nicht einfach so unbesehen tun; wir \u00fcberlegen uns diesen Schritt deshalb sehr gut.
\nEs gibt noch andere Gr\u00fcnde: Wenn wir zu einem monistischen System \u00fcbergehen wollen, ist es nicht mehr m\u00f6glich, dass die Kantone gleichzeitig Leistungserbringer sind. Deshalb muss man die Zeit nutzen - die f\u00fcnf Jahre, die wir Ihnen in den \u00dcbergangsbestimmungen vorschlagen -, um die Kantone von ihrer Eigenschaft als Leistungserbringer zu trennen. Im Klartext gesagt: Wir m\u00fcssen - wenn wir diesen Schritt wirklich in einer Art vornehmen wollen, in der diese Massnahme dann auch verh\u00e4lt und der Vollzug richtig ist - Kantonsspit\u00e4ler oder Spit\u00e4ler, die sonst von den Kantonen direkt betrieben werden, in selbstst\u00e4ndige \u00f6ffentlich-rechtliche oder private Gesellschaften umwandeln. Es braucht also diese f\u00fcnf Jahre, und es braucht grosse Arbeit, wenn wir diesen Schritt machen wollen. Wir k\u00f6nnen nicht einfach heute entscheiden, dass wir Knall auf Fall zu einem monistischen System \u00fcbergehen.
\nIch m\u00f6chte ein Wort zu Herrn F\u00fcnfschilling sagen, der uns aus der Botschaft des Bundesrates zum Stabilisierungsprogramm zitiert hat. Er hat Seite 126 zitiert. Das ist nicht direkt aus der Botschaft, sondern aus einer Beilage, die die wichtigsten Rahmenbedingungen f\u00fcr die Konsensgespr\u00e4che aus der Sicht der Kantone enth\u00e4lt. Wenn man aber Seite 38f. liest - das ist der Text der Botschaft -, ersieht man, dass sich diese Voraussetzungen im Verlaufe der Verhandlungen ver\u00e4ndert haben. Ich lese es Ihnen vor, damit das ganz klar zum Ausdruck kommt: \"Eine ausf\u00fchrliche Stellungnahme zum Junktim mit der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) ist in der Zwischenzeit hinf\u00e4llig geworden, wurde doch die f\u00fcr die Erbringung der verbleibenden Differenz zum vereinbarten Sparbeitrag von 500 Millionen gepr\u00fcfte Variante 'Beitragsumlagerung bei den Pr\u00e4mienverbilligungsbeitr\u00e4gen der Krankenversicherung' zugunsten einer Erh\u00f6hung des Kantonsbeitrags an die AHV fallen gelassen. Damit bleibt das KVG vom Stabilisierungsprogramm unber\u00fchrt.\" Die Vorlage, die wir heute zu behandeln haben, die ganze Frage der Finanzierung der station\u00e4ren Versorgung, ist vom Stabilisierungsprogramm also unber\u00fchrt. Man kann nicht damit argumentieren, man habe den Kantonen hier in irgendeiner Art und Weise ein Versprechen gemacht.
\nZur Frage von Herrn Lauri respektive seinem Antrag, doch einen entsprechenden Bericht zu unterbreiten: Ich kann ihn sehr gut verstehen. Wir hatten in der Subkommission und in der Kommission eine Unmenge an Zahlen, eine Unmenge an Tabellen. Wir haben wirklich versucht, uns vertieft mit den ganzen Folgen, die diese Beschl\u00fcsse mit sich bringen, auseinander zu setzen. Ich muss Ihnen sagen: Es ist schwierig, die richtigen Zahlen zu erhalten. Wir werden unser Bestes tun. Ich nehme dieses Anliegen gerne mit und gebe es nat\u00fcrlich auch an Frau Bundesr\u00e4tin Dreifuss und an die Verwaltung weiter. Wir werden sicher in der Lage sein, einen solchen Bericht in Bezug auf Artikel 65, n\u00e4mlich die Pr\u00e4mienverbilligung, zu erstellen. Wir werden wahrscheinlich - wie mir das Frau Bundesr\u00e4tin Dreifuss noch gesagt hat, sie wird dazu sicher auch Ausf\u00fchrungen machen - mehr M\u00fche mit der Erstellung eines Berichtes \u00fcber die Finanzierung des station\u00e4ren Bereiches haben, weil uns ganz einfach die Zahlen vonseiten der Kantone nicht zur Verf\u00fcgung stehen. Wir haben hier den Zusammenzug aller Zahlen der Kantone [PAGE 646] nicht verf\u00fcgbar und k\u00f6nnen Ihnen deshalb diesen Bericht wahrscheinlich nur schwerlich erstellen. Wir werden aber das uns M\u00f6gliche versuchen. Es w\u00e4re dann m\u00f6glich, einen solchen Bericht zu erstellen, wenn wir zur neuen Finanzierungsart \u00fcbergegangen sind, also sobald wir eine leistungsbezogene Finanzierung haben, die dann nat\u00fcrlich auch die entsprechenden Buchhaltungen erfordert. Dann wird es m\u00f6glich sein, klare Zahlen auf den Tisch zu legen und entsprechende Vergleiche zu machen.
\nErlauben Sie mir auch noch eine Bemerkung zum System, das wir Ihnen nun f\u00fcr die \u00dcbergangszeit von f\u00fcnf Jahren vorschlagen, n\u00e4mlich dem dual-fixen System der Finanzierung des station\u00e4ren Bereichs, und namentlich zu den immer wieder geh\u00f6rten Einw\u00e4nden, dass die Kantone hier in einer Art und Weise belastet w\u00fcrden, die f\u00fcr sie nicht tragbar sei. Es ist unbestreitbar, dass dadurch, dass die Kantone ihren Sockelbeitrag auch an diejenigen Personen zu leisten haben, die zusatzversichert sind, eine gewisse Mehrbelastung entsteht. Das wurde nie in Abrede gestellt. Aber die Tatsache, dass dies zu tun ist, liegt so klar auf dem Tisch und ist so klar in der Logik des Krankenversicherungsgesetzes enthalten - sie entspricht im \u00dcbrigen auch einem ganz fundamentalen Grundsatz der Gleichbehandlung, den wir schon in der Verfassung verankert haben -, dass ich dar\u00fcber nicht mehr Worte zu verlieren habe.
\nIch m\u00f6chte Ihnen aber doch sagen, dass die Kantone nat\u00fcrlich auch gewisse Entlastungen erfahren: Sie erfahren als erstes die Entlastung - ich habe es bereits im Eintretensreferat gesagt -, dass die Krankenkassen sich nunmehr auch an den Investitionskosten beteiligen werden. Das macht in etwa 400 Millionen Franken aus. Es ist dann auch so, dass durch den R\u00fcckgang des Finanzierungsanteils des Kantons von zum Teil deutlich \u00fcber 50 Prozent auf heute 50 Prozent der Leistungen betreffend Basisservice im station\u00e4ren Bereich in fast allen Kantonen, mit Ausnahme des Kantons Wallis, in Zukunft eine erhebliche Entlastung entsteht. Dem Kanton Solothurn z. B., Kollege B\u00fcttiker, wird dieser R\u00fcckgang des Prozentsatzes bei der Finanzierung eine Entlastung um etwa 20 Millionen Franken bringen, und im Kanton Aargau wird das eine Entlastung um etwa 10 Millionen Franken mit sich bringen.
\nIm \u00dcbrigen ist es so, dass die Kantone seit Inkrafttreten des KVG doch in einem recht erheblichen Ausmass aus der Finanzierungsverantwortung entlassen worden sind. Die im M\u00e4rz 2000 publizierte Analyse der Auswirkungen des KVG auf die Finanzierung des Gesundheitswesens und anderer sozialer Systeme - diese Analyse ist an der Universit\u00e4t Neuenburg ergangen - zeigt auf, dass die Krankenkassen sich z. B. 1994 noch mit 12,6 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime beteiligt haben, 1998, also innert nur vier Jahre, haben sie sich bereits zu 26 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime beteiligt. Bei den Kantonen verlief die Entwicklung gegenl\u00e4ufig: 1994 beteiligten sie sich mit 8,5 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime, 1998 lediglich noch mit 4,3 Prozent. \u00c4hnlich, hier jedoch zugunsten der Gemeinden, verlief die Entwicklung bei der Finanzierung der Pflege zuhause, der so genannten Spitex: 1991 beteiligten sich die Krankenkassen zu 20 Prozent, 1998 zu 27,5 Prozent, w\u00e4hrenddem die Beteiligung der Gemeinden von 23,3 auf 14,7 Prozent gesunken ist. In diesem Bereich wurden auch die Privaten erheblich, n\u00e4mlich von 31,3 auf 19,9 Prozent entlastet.
\nAuch bei den Beteiligungen der Kantone an den Erg\u00e4nzungsleistungen zeigt die erw\u00e4hnte Studie eine massgebliche Entlastung zugunsten der Kantone auf. Der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Spit\u00e4ler - inklusive Investitionskosten und ambulantem und teilstation\u00e4rem Bereich - ist seit Anfang der Neunzigerjahre ebenfalls r\u00fcckl\u00e4ufig; er sank von 35,5 auf 29,7 Prozent im Jahr 1998. Wenn die \u00f6ffentliche Hand 1998 denselben Prozentanteil an der Finanzierung der Spit\u00e4ler wie 1991 \u00fcbernommen h\u00e4tte, w\u00e4ren ihr zus\u00e4tzliche Ausgaben im Umfang von rund 1,4 Milliarden Franken erwachsen.
\nMit der vorliegenden Teilrevision soll also einzig dem schleichenden R\u00fcckzug der \u00f6ffentlichen Hand aus der Spitalfinanzierung Einhalt geboten werden, um eine weiter gehende, kontinuierliche Verlagerung der Finanzlast auf die Krankenversicherung und um die damit verbundene \u00dcberw\u00e4lzung auf die Kopfpr\u00e4mien zu verhindern. Zudem wird mit der Abkehr von der Institutsfinanzierung hin zur Leistungsfinanzierung - diese \u00c4nderung d\u00fcrfen Sie nicht untersch\u00e4tzen, sie wird viel mit sich bringen - ein wesentlicher Anreiz zu mehr Effizienz, Transparenz und damit zu Kostenersparnis geschaffen.
\nWenn wir es beim Alten belassen, schiessen wir - davon bin ich zutiefst \u00fcberzeugt - ein riesiges Eigengoal, denn es werden den Kantonen im Endeffekt mehr Belastungen entstehen als mit der Vorlage von Bundesrat und Kommission. Dies deshalb, weil die Zusatzversicherungen weiterhin abnehmen werden und weil die Kantone mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit sehr bald durch bundesgerichtliche Urteile zur Zahlung verpflichtet werden - und das dann notabene r\u00fcckwirkend.
\nIch komme jetzt noch rasch zu einem Antrag, den wir noch nicht besprochen haben, den ich aber hier ganz kurz erw\u00e4hnen m\u00f6chte, n\u00e4mlich zum Antrag Stadler zu den \u00dcbergangsbestimmungen. Dieser Antrag ist der Kommission nicht vorgelegen, wir haben ihn nicht diskutiert. Deshalb m\u00f6chte ich nur kurz eine pers\u00f6nliche Meinung dazu sagen: Dieser Antrag wird sich an das anschliessen, was heute schon zwischen den Krankenkassen, Sant\u00e9suisse, und den Sanit\u00e4tsdirektoren in Verhandlung ist. Wir wissen, dass dort Verhandlungen gef\u00fchrt werden, um das so genannte Stillhalteabkommen, das hingefallen ist, durch etwas anderes abzul\u00f6sen, n\u00e4mlich durch eine \u00dcbergangsbestimmung f\u00fcr den \u00dcbergang von einer Finanzierungsart zur anderen f\u00fcr die Jahre 2002 und 2003. Hier scheint sich f\u00fcr die Jahre 2002 und 2003 ein gewisser Kompromiss anzubahnen, was ja auch aufzeigt - ich erlaube mir die kleine Klammerbemerkung -, dass man sich doch im Klaren ist, auch vonseiten der Kantone, dass man zu \u00dcbergangsl\u00f6sungen Hand bieten muss, dass man nicht einfach weiterhin strikte Nein sagen kann. Diese Vereinbarung, die die Jahre 2002 und 2003 abdeckt, w\u00fcrde dann gem\u00e4ss dem Antrag Stadler noch von einer \u00dcbergangsbestimmung abgel\u00f6st, die vier Jahre dauert.
\nIhre Kommisison hat das, wie gesagt, nicht diskutiert. Sie ist der Meinung, man k\u00f6nne auch ohne \u00dcbergangsbestimmung in das neue System hin\u00fcbergehen. Aber ich m\u00f6chte doch diejenigen Kolleginnen und Kollegen bitten, die allenfalls mit den R\u00fcckweisungsantr\u00e4gen lieb\u00e4ugeln, vielleicht diese \u00dcbergangsbestimmung ins Auge zu fassen, um sich von den R\u00fcckweisungsantr\u00e4gen abzuwenden und um hier die Vorlage, wie sie die Kommission vorschl\u00e4gt, mitberaten zu k\u00f6nnen; denn ich bin \u00fcberzeugt, dass sie ein Schritt in die richtige Richtung ist.
\nZum Schluss: Das Gesundheitswesen ist ein hochkomplexer Politikbereich. Mein Vorg\u00e4nger in diesem Rat hat mir einmal gesagt, ich solle mich in der Politik nie um Agrarpolitik k\u00fcmmern; da k\u00f6nne man sich nur Schelte holen, das sei der schlimmste aller Politikbereiche. Ich w\u00fcrde ihm heute antworten, mit dem Gesundheitswesen sei es wahrscheinlich schlimmer. Die Agrarpolitik haben wir auf eine gute Schiene gebracht, aber im Gesundheitswesen ist alles sehr komplex. Sie haben es aus den Antr\u00e4gen geh\u00f6rt, Sie h\u00f6ren es aus der politischen Diskussion. Die Interessenlagen sind sehr divergent; es gibt von allen Seiten sehr verschiedene Ansichten dar\u00fcber, wie wir das Ganze in den Griff bekommen sollten.
\nIhre Kommission hat versucht, einen Weg zu finden und die Interessen zu b\u00fcndeln. Sie hat diese drei Pfeiler herausgesch\u00e4lt, die einen Gesamtzusammenhang darstellen. Herr Br\u00e4ndli hat das heute schon gesagt: Es geht darum, jetzt alle drei Pfeiler in dieser Art \u00fcber die Runden zu bringen. Ich glaube, das ganze Geb\u00e4ude w\u00fcrde Schaden erleiden, wenn wir einen der Pfeiler herausbrechen w\u00fcrden. Wir haben mit diesen drei Pfeilern bewusst in Kauf genommen, dass wir relativ vielen Leuten auf die F\u00fcsse getreten sind - die Reaktionen sind entsprechend ziemlich virulent. Wir sind aber \u00fcberzeugt, dass wir einen Weg aufzeigen, der doch in die richtige Richtung f\u00fchrt. Aus diesem Grund sind wir auch [PAGE 647] bereit, die Opposition in Kauf zu nehmen, weil wir glauben, auf einem Weg, der sicher noch dornenvoll sein wird, einen Schritt vorw\u00e4rts zu kommen.
\nIch bitte Sie deshalb, auf die Vorlage einzutreten und die R\u00fcckweisungsantr\u00e4ge abzulehnen.
\nIch m\u00f6chte vorausschicken, dass ich - wie Sie wahrscheinlich alle wissen - auch im Krankenversicherungsbereich t\u00e4tig bin.
\nWenn wir die heutige Situation betrachten, dann ist - das hat Herr Studer Jean gut dargelegt - das Wachstum der Kosten im Gesundheitswesen sicher nicht nur in der Schweiz, sondern international ein Ph\u00e4nomen, das uns alle besch\u00e4ftigt und das f\u00fcr die gesamte Volkswirtschaft von erheblicher Bedeutung ist. Die Vorlage, die wir vor uns haben, geht auf dieses Problem ein, und die Kommission - das ist ihr Verdienst, ich m\u00f6chte auch daf\u00fcr danken - nimmt dieses Problem ernst. Man kann sich fragen, warum sich die Politik mit diesem Problem auseinander setzen muss. Sie muss es einfach deswegen, weil das Gesundheitswesen auch in unserem Lande noch in gr\u00f6sstem Umfange politisch und nicht privatwirtschaftlich gesteuert ist. In den Diskussionen mit der Bev\u00f6lkerung, die Sie sicher auch f\u00fchren, wird immer die Frage gestellt, warum eigentlich die Pr\u00e4mien so stark steigen.
\nIch m\u00f6chte vier Gr\u00fcnde nennen, die f\u00fcr diese Entwicklung wesentlich sind:
\n1. Die Pr\u00e4mien widerspiegeln die Kosten. Die Kosten steigen einmal deswegen - ich w\u00fcrde sagen: vielleicht sogar prim\u00e4r deswegen -, weil die Leistungsf\u00e4higkeit und die Qualit\u00e4t der medizinischen Wissenschaft in den letzten Jahren, im letzten Jahrzehnt insbesondere, rasant zugenommen haben. Das gilt f\u00fcr die Therapie, das gilt f\u00fcr die Diagnose, das gilt insbesondere f\u00fcr die Medikamente. Es wurde sehr viel Neues auf den Markt gebracht, und sehr viel Neues wird heute angewendet. Es wurde also Mehrwert geschaffen; Mehrwert f\u00fcr Patienten, f\u00fcr alle, die krank sind, was ihnen allen - uns allen - mehr Lebensqualit\u00e4t gibt. Das sind echte Mehrwerte, und diese Mehrwerte verursachen auch Kosten. Aber es sind Mehrwerte. Das muss man einmal all jenen sagen, die immer nur die Kosten sehen, die diesen Mehrwerten gegen\u00fcberstehen.
\n2. Ein weiterer Faktor, der wahrscheinlich mit dem ersten Faktor zusammenh\u00e4ngt - das k\u00f6nnen Sie jederzeit nachschauen -, betrifft das Durchschnittsalter unserer Bev\u00f6lkerung, das steigt, und zwar in einer Gr\u00f6ssenordnung, die schon ph\u00e4nomenal ist. Das Durchschnittsalter stieg in vier Jahren um ein Jahr! Das muss man sich mal vor Augen halten. Nat\u00fcrlich wird das nicht ewig so weitergehen. Man sagt ja, dass der Mensch biologisch eine Lebenserwartung von 120 Jahren habe. Mir hat ein Arzt gesagt, der sich mit diesem Thema besch\u00e4ftigt, dass die heute geborenen Kinder im Durchschnitt 100 Jahre alt werden. So wird sich die Gesellschaft entwickeln, und an dieser Entwicklung hat die Medizin nat\u00fcrlich einen riesigen Anteil. Die Medizin gibt uns auch die M\u00f6glichkeit, ein l\u00e4ngeres Leben mit einer besseren Lebensqualit\u00e4t zu f\u00fchren. Das sind f\u00fcr mich zwei ganz wichtige Gr\u00fcnde, weshalb die Kosten steigen. Diese Gr\u00fcnde beinhalten echte Mehrwerte.
\n3. Ein weiterer Grund betrifft unser System: Seit wir das [PAGE 643] KVG eingef\u00fchrt haben, hat mit diesem KVG auch eine gewollte Verlagerung der Kosten von der \u00f6ffentlichen Hand in Richtung Pr\u00e4mienzahler stattgefunden, am signifikantesten im Pflegebereich. Die Pflege- und Altersheime wurden bis 1995 praktisch von den Kommunen und Kantonen finanziert. Heute werden diese Institutionen - die Pflegeheime - zu einem sehr grossen Teil \u00fcber die Krankenversicherung finanziert. Wenn wir n\u00e4mlich ehrlich sind, haben wir 1995 eine Pflegeversicherung eingef\u00fchrt. Dass diese Pflegeversicherung, die einen Schutz bringt und die Gemeinden und Kantone entlastet, etwas kostet, liegt ganz klar auf der Hand. Die Zunahmen in diesem Bereich betrugen in den vergangenen vier, f\u00fcnf Jahren 680 Millionen Franken oder 83 Prozent. Sie sehen, da geht es um sehr gewichtige Gr\u00f6ssenordnungen. Dann hat im station\u00e4ren und ambulanten Bereich eine Verschiebung von der \u00f6ffentlichen Hand hin zu den Pr\u00e4mienzahlern stattgefunden, d. h., die Spit\u00e4ler haben im grossen Umfang begonnen, ihre ambulanten Aktivit\u00e4ten auszubauen. Wir haben daraus Mehrkosten im Bereich der Pr\u00e4mienzahler von etwa 700 Millionen Franken zur Kenntnis zu nehmen, die neu hinzugekommen sind, weil wir erkl\u00e4rt haben, dass eine Spitalbehandlung, wenn sie ambulant erfolgt, zu 100 Prozent vom Pr\u00e4mienzahler bezahlt werden muss, und nur, wenn sie station\u00e4r erfolgt, vom Steuerzahler zu 50 Prozent und vom Pr\u00e4mienzahler zu 50 Prozent bezahlt wird. Diese Kostenentwicklungen haben wir seinerzeit zum Teil mit dem KVG vorgegeben.
\n4. Ein letzter Grund f\u00fcr die Pr\u00e4mienentwicklung: die ausufernde Mengen- und Preisentwicklung. Es ist schon so, dass die Mengen und die Preise in dieser Branche absolut explodieren.
\nDie Vorlage, die wir jetzt heute vor uns haben, muss sich in erster Linie mit den letzten zwei Problemen befassen:
\nWir m\u00fcssen erstens anerkennen, dass das Gesundheitswesen in der Schweiz sehr gut ist, dass wir auch bereit sind, daf\u00fcr viel zu zahlen, und dass alle, die in diesem Bereich arbeiten, insbesondere \u00c4rzte und Krankenschwestern, auf eine gute Entl\u00f6hnung Anspruch haben usw. Das ist in Ordnung.
\nWir m\u00fcssen aber zweitens die anderen beiden Punkte, die ausufernde Mengen- und Preisentwicklung und die Verlagerung der Kosten vom Staat, vom Steuerzahler, auf den Pr\u00e4mienzahler, in dieser Vorlage analysieren und entsprechende Massnahmen treffen. Bei der Analyse finde ich es ganz wichtig, dass man von den Realit\u00e4ten ausgeht. Was sind die Realit\u00e4ten?
\nDie Realit\u00e4t ist, dass in diesem Sektor alle ziemlich \u00f6konomisch denken. Ich m\u00f6chte jetzt beim Patienten oder Versicherten anfangen. Wenn wir Versicherte sind, wollen wir alle m\u00f6glichst keine Pr\u00e4mien zahlen. Wenn wir Patienten sind, ist es klar, dass wir die bestm\u00f6gliche Leistung beziehen wollen. Wir k\u00f6nnen \u00fcber dieses Ph\u00e4nomen - es ist etwas schizophren - diskutieren, aber es bringt nichts. Wir m\u00fcssen einfach als Realit\u00e4t hinnehmen, dass der Mensch so denkt und so ist. Er m\u00f6chte wenig Pr\u00e4mien zahlen und m\u00f6glichst gute Leistungen beziehen.
\nWir m\u00fcssen auch von der Realit\u00e4t ausgehen, dass die \u00c4rzte an den Hippokrates-Eid gebunden sind, aber auch \u00f6konomische Interessen haben. Bei den \u00c4rztevereinigungen sage ich immer, dass ich es ganz falsch finde, wenn man von den \u00c4rzten verlangt, dass sie nicht \u00f6konomisch denken. Hingegen m\u00fcssen wir von der Politik die Realit\u00e4t akzeptieren, dass die \u00c4rzte - wie alle in dieser Gesellschaft, die nach marktwirtschaftlichen Kriterien organisiert ist - auch das Recht haben, \u00f6konomische Interessen zu haben.
\nDasselbe gilt im \u00dcbrigen f\u00fcr die Versicherer, dasselbe gilt auch f\u00fcr den Staat. Auch dort sind \u00f6konomische und zugleich noch regionalpolitische Interessen im Spiel. Es ist falsch, wenn der Gesetzgeber von Wunschvorstellungen ausgeht und denkt, dass diese Interessen nicht bestehen oder dass wir den Leuten gut zureden m\u00fcssen, damit sie sich besser verhalten; dass wir Empfehlungen geben, moralisch zu handeln. Das n\u00fctzt alles nichts.
\nWir m\u00fcssen als Gesetzgeber ein System bilden, dass mit diesen Realit\u00e4ten rechnet, das die richtigen Ans\u00e4tze setzt und Verschwendung, ausufernde Mengenentwicklung und inakzeptable Preisentwicklungen unterbindet. Ich finde, dass das Programm, das uns der Bundesrat und die Kommission - ich hoffe, am Schluss gemeinsam - vorlegen, die richtigen Stossrichtungen hat. Es geht um drei zentrale Punkte, die sie aufgegriffen haben: erstens um die Reform der Spitalfinanzierung, zweitens um die Reform des Vertragssystems zwischen \u00c4rzten, Leistungserbringern und Versicherern und drittens um die Reform der Pr\u00e4mienverbilligung, mit der Pr\u00e4mienoberbelastung von 8 Prozent. Ich finde diese drei Stossrichtungen absolut richtig. Hier muss jetzt etwas getan werden.
\nIch m\u00f6chte zuerst etwas zur Spitalfinanzierung sagen: Es wurde von den Fehlern der Kantone geredet. Ich muss Ihnen sagen, dass diese Fehler im KVG angelegt sind. Nach meiner Meinung ist ein kantonaler Gesundheitsdirektor heute absolut \u00fcberfordert! Wer kann zugleich Preisregulator sein, ein Spital f\u00fchren, mit dem die Besch\u00e4ftigten zufrieden sind und das funktioniert, und auch noch f\u00fcr die \u00f6ffentlichen Mittel - Subventionen - verantwortlich sein? Wenn wir einer einzigen Stelle alle diese drei Aufgaben \u00fcberbinden, dann \u00fcberfordern wir sie. Das macht das heutige Gesetz. Daher m\u00fcssen wir von dieser \u00dcberforderung wegkommen, wir m\u00fcssen das System korrigieren. Nach meiner Meinung w\u00e4re es richtig, wenn sich die Kantone immer mehr in die Funktion des Regulators beg\u00e4ben; sie sind die \u00d6ffentlichkeit, sie m\u00fcssen die Versorgungssicherheit gew\u00e4hrleisten. Sie m\u00fcssen sich aus der operativen Verantwortung des F\u00fchrens von Spit\u00e4lern eher etwas zur\u00fccknehmen. Das ist mit dieser Vorlage im Ansatz angelegt.
\nGanz wichtig scheint mir auch, dass diese Vorlage f\u00fcr alle, die die obligatorische Grundversicherung zahlen - und das sind ja alle - eine Gleichbehandlung bringt. Alle haben bei einer Behandlung im Spital das Recht auf einen Sockelbeitrag des Kantons.
\nDie heutige Ausgrenzung der Zusatzversicherten hat dazu gef\u00fchrt, dass die Zusatzversicherung heute viel zu teuer ist f\u00fcr das, was sie an Leistungen abgibt. Von dieser Versicherung effektiv geleistet werden die freie Arztwahl und die Wahl der Unterbringung, des Zimmers. Der Versicherte muss aber noch zus\u00e4tzlich an die Investitionen und die Defizite des Spitals bezahlen, die sonst, im Rahmen der normalen Grundversicherung, von der \u00f6ffentlichen Hand \u00fcbernommen werden. Das kann es ja nicht sein! Das heisst, dass das, was der Versicherte f\u00fcr seine Mehrpr\u00e4mie mehr bekommt, \u00fcberhaupt nicht mit dem \u00fcbereinstimmt, was er zus\u00e4tzlich zahlen muss.
\nIch habe vielen kantonalen Gesundheitsdirektoren gesagt: Wenn wir dieses System weiterf\u00fchren, dann machen wir diese Versicherung kaputt. Alle \u00f6ffentlichen Spit\u00e4ler haben doch ein Interesse daran, diese Leistungen - freie Arztwahl im Spital und bessere Unterbringung im Spital - anbieten zu k\u00f6nnen. Das sind Kunden, die hier etwas Zus\u00e4tzliches m\u00f6chten, die auch bereit sind, etwas daf\u00fcr zu zahlen, sogar viel, die aber finanziell nicht \u00fcberfordert werden wollen. Mit dem heutigen System - und das, finde ich, ist einfach unglaublich - werden diese Personen finanziell absolut \u00fcberfordert. Man nimmt ihnen Geld ab, das man ihnen nicht abnehmen darf, weil sie alle auch die Grundversicherungspr\u00e4mie zahlen. Daher ist es absolut richtig, dass die Kommission jetzt hier diesen Schritt macht.
\nJetzt wird mit Recht gesagt - Kollege Lauri hat das vorhin erw\u00e4hnt, dann auch Kollege F\u00fcnfschilling -, man k\u00f6nne doch jetzt nicht diesen Schritt machen und den Kantonen einfach die Rechnung pr\u00e4sentieren. Damit bin ich vollst\u00e4ndig einverstanden. Ich finde nur, wir m\u00fcssen so vorgehen: Wir m\u00fcssen erkennen, dass es ein Systemmangel ist, wir m\u00fcssen den Systemmangel korrigieren, und nachher m\u00fcssen wir dar\u00fcber nachdenken, wie wir die Finanzierung regeln. Ich bin bereit zu sagen - das ist ganz klar -: Es kann nicht sein, dass eine solche Strukturreform einfach einer allein zahlen muss, sondern es m\u00fcssen alle Mitfinanzierer, die jetzt die Strukturverbesserung mittragen wollen, auch mitzahlen. Das sind f\u00fcr mich Bund, Kantone und Versicherer. Unter allen dreien muss eine korrekte und gerechte L\u00f6sung gefunden werden, um diese Strukturverbesserung, die absolut notwendig ist, gerecht zu finanzieren.
\n[PAGE 644]
\nWeil wir diese endg\u00fcltige L\u00f6sung noch nicht haben, w\u00e4re es falsch, schon jetzt Halt zu sagen. Wir m\u00fcssen die L\u00f6sung der Finanzierungsfrage - das m\u00f6chte ich mir auch vorbehalten - im Prozess dieser Gesetzgebung noch definitiv finden. Deshalb finde ich, dass der Antrag Stadler absolut in die richtige Richtung geht. Es ist vielleicht nicht die endg\u00fcltige L\u00f6sung, aber sie besagt, dass wir in der Finanzierungsfrage noch die T\u00fcren offen lassen m\u00fcssen. Ganz falsch w\u00e4re es, das Thema nicht anzupacken, weil die Finanzierungsfrage noch nicht gel\u00f6st ist.
\nNoch eine Bemerkung zur Reform des Vertragssystems zwischen Versicherern und Leistungserbringern: Das heutige System f\u00fchrt - davon bin ich \u00fcberzeugt - zu den Preis- und Mengenexzessen, die wir im Moment haben. Wenn wir das System nicht \u00e4ndern, werden wir solche auch in Zukunft haben. Das ist also ein Grundpfeiler dieser Reform. Allerdings gebe ich Frau Berger und anderen, die das gesagt haben, Recht: Es kann nicht sein, dass wir mit dieser Reform die freie Arztwahl im Grundsatz antasten und die Versorgungssicherheit nicht mehr gew\u00e4hrleisten. Das, was die Kommission beantragt, beinhaltet diese Gefahr nicht. Sie beantragt ja, dass wir das Recht einf\u00fchren, frei zu kontrahieren. Der Kanton hat aber das Recht, den Versicherern vorzugeben, mit wie vielen \u00c4rzten sie kontrahieren m\u00fcssen. Ich akzeptiere sofort eine kantonale Vorgabe in der folgenden Art: Ihr m\u00fcsst mit 85 oder 90 Prozent aller Allgemeinpraktiker in unserem Kanton kontrahieren. Ihr m\u00fcsst jedes Jahr nachweisen, dass mit diesen entsprechende Vertr\u00e4ge abgeschlossen worden sind. Mit anderen Worten: Der Kanton kann die Versorgungsdichte absolut vorgeben. Aber die freie Arztwahl bedingt doch nicht, dass man immer mit 100 Prozent - und vor allem auch mit jedem neu Hinzukommenden - kontrahieren muss! Das \u00e4ndert doch nichts an der riesigen Wahlfreiheit, die der Konsument bzw. Patient hat, wenn bez\u00fcglich der Kontrahierungspflicht eine Beschr\u00e4nkung auf 85 oder 90 Prozent besteht. Wenn die Kantone - z. B. die Kantone Genf oder Basel-Stadt, in denen eine ganz hohe Versorgungsdichte besteht - beschliessen, dass sie das in ihrem Gebiet weiterf\u00fchren und dass in ihrem Kanton zu 90 oder 95 Prozent kontrahiert werden soll, weiss man das. Das ist ein politischer Entscheid, der sich dann in den Pr\u00e4mien widerspiegelt; dann hat man einen Entscheid f\u00fcr eine Leistung getroffen. Wenn man also politisch eine hohe Versorgungsdichte will, muss man auch dazu stehen, dass das etwas kostet.
\nHeute haben wir einen Automatismus; alle m\u00fcssen das machen, es ist eine Pflicht, das zu tun. Das ist falsch; es muss k\u00fcnftig bewusst entschieden werden. Wer eine hohe Versorgungsdichte will, nimmt die hohen Pr\u00e4mien in Kauf; wer bereit ist, mit einer etwas niedrigeren Versorgungsdichte zu fahren, hat auch die Chance, niedrigere Pr\u00e4mien zu erhalten. Das sind echte politische Entscheide, die dieser Schritt erm\u00f6glicht.
\nZur Obergrenze von 8 Prozent bei der Pr\u00e4mienverbilligung: Das ist f\u00fcr mich sozialpolitisch zwingend. Ich glaube, wir m\u00fcssen diese 8 Prozent einsetzen. F\u00fcr mich sind die Pr\u00e4mien bis zu 8 Prozent des Haushalteinkommens - die individuelle Verantwortung f\u00fcr die eigene Gesundheit - klar mitzufinanzieren. Ich bin der Meinung, dass es aus sozialpolitischen Gr\u00fcnden richtig ist, wenn der dar\u00fcber hinausgehende, \u00fcberschiessende Teil nachher durch \u00f6ffentliche Mittel abgedeckt wird.
\nDiese drei Punkte, die die Kommission zusammen mit dem Bundesrat erarbeitet hat, sind wirklich ein grosser Schritt in Richtung einer Verbesserung unseres Gesundheitssystems. Es bestehen echte Chancen, damit auch die Kosten einigermassen in den Griff zu bekommen.
\nIch bitte Sie daher in diesem Sinne, einzutreten und die Antr\u00e4ge der Kommission auch zu unterst\u00fctzen.
\nAngesichts des Umfangs unserer Debatte beschr\u00e4nke ich mich auf einen einzigen Aspekt. Ich werde f\u00fcr Eintreten votieren, m\u00f6chte hier allerdings betonen, dass mich die zur Verf\u00fcgung stehenden Entscheidunterlagen bez\u00fcglich der finanziellen Konsequenzen nicht befriedigen - insofern bin ich mit Kollege B\u00fcttiker einverstanden. Dies st\u00f6rt umso mehr, als die Revision grosse finanzielle Auswirkungen auf den Bund und die Versicherer und insbesondere die Kantone haben wird - wobei wir alle wissen, dass f\u00fcr diese die Konsequenzen stark unterschiedlich ausfallen werden.
\nDie Kommission hat substanzielle Ver\u00e4nderungen gegen\u00fcber der Fassung des Bundesrates vorgenommen, insbesondere hat sie in Artikel 65 ein Sozialziel mit je nachdem betr\u00e4chtlichen finanziellen Auswirkungen eingef\u00fcgt. Dazu kommt, dass sich seit den Berechnungen der Verwaltung f\u00fcr die Darstellung der finanziellen Auswirkungen in der bundesr\u00e4tlichen Botschaft wohl wichtige Parameter ge\u00e4ndert - konkret: sich verschlechtert - haben. Wir m\u00fcssen heute davon ausgehen, dass wegen der vorliegenden Revision etliche, eventuell viele Kantone ihre direkten Steuern werden erh\u00f6hen m\u00fcssen. Bei dieser Ausgangslage und angesichts unserer Verantwortung als umsichtiger Gesetzgeber auch - oder besser: gerade auch - gegen\u00fcber den vollziehenden Kantonen h\u00e4tte ich eigentlich erwartet, dass uns rechtzeitig ein gen\u00fcgend detaillierter, vollst\u00e4ndiger und nachvollziehbarer Bericht \u00fcber die finanziellen Konsequenzen vorgelegt wird. Wir m\u00fcssten doch heute gen\u00fcgend klar wissen, welches im Einzelnen die Auswirkungen auf die untere staatliche Ebene, auf die Kantone, sind, um auf unserer Ebene dann generell entscheiden zu k\u00f6nnen. Es gibt einen bew\u00e4hrten F\u00fchrungsgrundsatz, dass man sich eine, zwei Stufen tiefer mit den Konsequenzen auseinander setzen und erst dann auf der oberen Stufe stufengerecht entscheiden soll - das ist aus meiner Sicht unverzichtbar.
\nIn der weiteren Diskussion wird vielleicht eingewendet, die Forderung gehe zu weit, der Arbeitsaufwand f\u00fcr die Verwaltung sei zu gross, die Kantone seien selbst in der Lage gewesen, im Vorfeld unserer heutigen Debatte in finanzieller Hinsicht \u00dcbersicht zu gewinnen. Diese Auffassung w\u00fcrde ich nicht teilen - gen\u00fcgend aussagekr\u00e4ftige Unterlagen auf einheitlicher Grundlage k\u00f6nnen in dieser komplexen Materie nur unter F\u00fchrung der Bundesverwaltung erstellt werden. Dem allf\u00e4lligen Einwand des zu grossen Aufwands trete ich mit dem Hinweis entgegen, dass Unterlagen mit der von mir geforderter Aussagekraft bei anderen Projekten, beispielsweise beim neuen Finanzausgleich, in enger Zusammenarbeit zwischen Bund und den Fachdirektorenkonferenzen mit durchaus vertretbarem Aufwand erstellt worden sind.
\nEin Weiteres kommt hinzu: Nur wenn wir die heutige Grundlage f\u00fcr unsere Entscheide gen\u00fcgend pr\u00e4zis und schriftlich dokumentiert erfassen, werden wir in einigen Jahren \u00fcber die Qualit\u00e4t unserer Gesetzgebungsarbeit entscheiden k\u00f6nnen. Dass wir eine derartige Gesetzesevaluation in verh\u00e4ltnism\u00e4ssig kurzer Zeit werden machen m\u00fcssen, scheint mir selbstverst\u00e4ndlich.
\nZusammengefasst bitte ich die Kommission und den Bundesrat also, im Nachgang zur heutigen Beratung einen Bericht im erw\u00e4hnten Detaillierungsgrad auszuarbeiten und uns rechtzeitig, vor der Wintersession, zuzustellen. Dies wird es uns erm\u00f6glichen, dannzumal - sofern n\u00f6tig - auf gewisse heute zu treffende Entscheide zur\u00fcckzukommen. Ich denke hier insbesondere an Artikel 65 \u00fcber das Sozialziel, mit all den Einzelheiten, die dort erw\u00e4hnt sind.
\nF\u00fcr meinen Eintretensentscheid ist von Bedeutung, dass ich nicht glaube, dass sich die Kantone unter dem geltenden KVG w\u00e4hrend weiterer Zeit von der \u00dcbernahme des Grundversicherungsanteils auch in den Bereichen der halbprivaten und privaten Versicherung werden fernhalten k\u00f6nnen. Hier teile ich die Auffassung von Kollege St\u00e4helin. Diese Mehrbelastung wird also auf jeden Fall auf die Kantone zukommen. Die Revision erlaubt nun aber - insbesondere, wenn der Antrag Stadler erheblich erkl\u00e4rt werden wird, was ich hoffe -, einen planbaren, abgefederten \u00dcbergang vom heutigen Zustand in den neuen herbeizuf\u00fchren. Schliesslich bin ich als Praktiker - auch im Gesundheitsbereich - der festen \u00dcberzeugung, dass ein \u00dcbergang vom heutigen Zustand zu einem monistischen System in einem Schritt und in kurzer Zeit nicht zu schaffen w\u00e4re.
\nIch m\u00f6chte mich zuerst an Kollege Studer wenden, der sich in seinem Votum nicht sehr positiv \u00fcber die Kantone ge\u00e4ussert hat.
\nIch glaube, dass die Rolle der Kantone im Gesundheitswesen schon etwas besser aussieht. Die Kantone haben ihre Hausaufgaben gemacht. Sie sind daran, \u00fcber die Spitalplanung die Kapazit\u00e4t an Akutbetten herabzusetzen. Die Kantone zahlen auch klaglos das Defizit, das entsteht, wenn vom Bundesrat mit juristischen Argumenten Spitaltarife gesenkt werden. Die Kantone zahlen vor allem sehr viel mehr als fr\u00fcher, weil sie \u00fcber die Pr\u00e4mienverbilligung Beitr\u00e4ge leisten. Ich sage das als ehemaliger Finanzdirektor, der miterlebt hat, wie die Gesundheitsbeitr\u00e4ge der Kantone laufend gestiegen sind.
\nJetzt aber zu den R\u00fcckweisungsantr\u00e4gen: Im Januar 1998 hat sich die Konferenz der Kantonsregierungen, in der ich damals den Kanton Basel-Landschaft vertreten habe, schon mit Artikel 41 des KVG besch\u00e4ftigt. Warum? Weil - wie Frau Kommissionspr\u00e4sidentin Beerli schon erw\u00e4hnt hat - das Versicherungsgericht entschieden hat, dass die Subventionspflicht der Kantone f\u00fcr Zusatzversicherte bei ausserkantonalen Institutionen besteht. Die Kantone waren sich damals auch schon bewusst, dass Kosten von rund einer Milliarde Franken auf sie zukommen w\u00fcrden, wenn dies auf innerkantonale Institutionen ausgedehnt w\u00fcrde.
\nDas eigentliche Thema an dieser Sitzung der Konferenz der Kantonsregierungen war aber die Sanierung der Bundesfinanzen. Es ging darum, dass vom Bund her die Idee an die Kantone herangetragen wurde, sich mit Beitr\u00e4gen von 500 Millionen Franken an dieser Sanierung zu beteiligen. Die Kantone waren damals gerade in der Situation, dass sich der Durchschnitt etwa aus den roten Zahlen in die schwarzen Zahlen bewegte. Deshalb war die Situation - einerseits dem Bund 500 Millionen Franken geben und anderseits die Idee dieser zus\u00e4tzlichen Milliarde f\u00fcr die Finanzierung der Zusatzversicherten - f\u00fcr die Kantone sehr schwierig. Trotzdem entschied man aber an dieser Sitzung, Bereitschaft zu zeigen, sich an der Sanierung der Bundesfinanzen zu beteiligen, und man bestimmte eine Delegation f\u00fcr den \"runden Tisch\". Diese Delegation war mandatiert, Zustimmung f\u00fcr einen Beitrag von 500 Millionen Franken zu signalisieren.
\nAllerdings wurden dieser Delegation auch Bedingungen mitgegeben. Ich m\u00f6chte diese Bedingungen nochmals kurz vorlesen: \"Die wichtigsten Rahmenbedingungen f\u00fcr die Konsensgespr\u00e4che aus der Sicht der Kantone .... F\u00fcr die Kantone besteht ein Junktim zur Revision des KVG .... Mittels dringlichem Bundesbeschluss ist in Artikel 41 KVG zu pr\u00e4zisieren, dass die kantonale Subventionspflicht auf die station\u00e4re Behandlung in der allgemeinen Abteilung beschr\u00e4nkt ist.\" (BBl 1999 129) Sie sehen also, man war sich damals bewusst, dass man einen Bundesbeschluss braucht, damit sich die Gerichtssituation nicht zuungunsten der Kantone auswirkt. Der Bundesrat kennt diese [PAGE 642] Rahmenbedingung. Wie Sie sehen, habe ich sie aus der Botschaft vom 28. September 1998 zum Stabilisierungsprogramm 1998 vorgelesen. In der Botschaft vom 18. September 2000 betreffend die \u00c4nderung des Bundesgesetzes \u00fcber die Krankenversicherung ist kein Hinweis mehr auf diese Situation enthalten. Ich stelle jetzt fest: Die 500 Millionen Franken, die die Konferenz der Kantonsregierungen damals zu liefern bereit war, sind in der Zwischenzeit vom Bund konsumiert. Die Milliarde, vor der die Konferenz damals Furcht hatte, kommt jetzt auf die Kantone zu.
\nWenn ich meinen Entscheid von damals und mich selber ernst nehmen will, dann bleibt mir nur eine kleine Protestaktion \u00fcbrig, indem ich dem R\u00fcckweisungsantrag B\u00fcttiker zustimme.
\nIch nenne Ihnen zuerst meine Interessenbindung: Durch meine fr\u00fchere, langj\u00e4hrige Verantwortung f\u00fcr die Schaffhauser Kantonsfinanzen bin ich erstens sensibilisiert f\u00fcr die f\u00fcr die Kantone kaum beeinflussbaren Lastenverschiebungen zu ihren Ungunsten, und zweitens bin ich Verwaltungsratspr\u00e4sident der Klinik Belair AG in Schaffhausen. Ich werde mich aufgrund des Gesagten auf diese zwei Interessenlagen konzentrieren, die sich meiner Meinung nach keineswegs ausschliessen, sondern in gewisser Weise gelegentlich fast bedingen. Ich sage Ihnen, warum das so ist:
\nVor der Abstimmung \u00fcber das KVG wurden grosse Erwartungen gesch\u00fcrt und Versprechungen gemacht, die zu einem gr\u00f6sseren Teil nicht eingehalten worden sind. Das Obligatorium in der Grundversorgung in Verbindung mit mehr Solidarit\u00e4t zwischen M\u00e4nnern und Frauen und Alt und Jung ist eines der wenigen, aber wichtigen realisierten Ziele. Schon bei der besseren Transparenz im [PAGE 641] Finanzierungsbereich, dem vermehrten Wettbewerb und der D\u00e4mpfung der Gesundheitskosten hapert es jedoch ganz bedenklich. Es ist deshalb richtig und wichtig, dass Nachbesserungen gemacht und, mit einem mutigen Schritt nach vorn, klare Akzente gesetzt werden. Dabei ist allerdings auch die Meinung der Bev\u00f6lkerung mit zu ber\u00fccksichtigen. Es ist ja interessant, dass sich die Bev\u00f6lkerung trotz anhaltendem Kostenanstieg im Gesundheitswesen f\u00fcr die Weiterf\u00fchrung unseres qualitativ guten Gesundheitssystems ausspricht. Neueste Umfragen, welche selbst im Schatten der Ank\u00fcndigungen von markanten Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen gemacht worden sind, zeigen, dass eine Mehrheit im Prinzip die freie Arztwahl, die freie Spitalwahl und den uneingeschr\u00e4nkten Zugang zum medizinischen Fortschritt will, um nur wenige Punkte herauszugreifen.
\nGegenw\u00e4rtig konzentrieren wir uns auf das Thema Spitalfinanzierung, wo von der Kommission erste Schritte in Richtung eines monistischen Finanzierungssystems vorgeschlagen werden, also mehr Wettbewerb unter den Leistungserbringern angestrebt wird - eine begr\u00fcssenswerte Zielsetzung, die vorbehaltlos unterst\u00fctzt werden kann. Ich bin froh, dass sich die Kommission nicht mit den wenigen Korrekturen, die der bundesr\u00e4tliche Entwurf beinhaltet, zufrieden gibt, sondern innerhalb von f\u00fcnf Jahren eine Gesetzesrevision zur definitiven Einf\u00fchrung des monistischen Systems verlangt.
\nAber wie immer steckt der Teufel im Detail. Die KVG-Revision bringt eine weitere Finanzierungsverschiebung zulasten der Kantone, die diese, mindestens im vorgesehenen Ausmass und in einem Schritt, nicht werden verkraften k\u00f6nnen. Die Verkn\u00fcpfung des neu auch allen Zusatzversicherten zustehenden Staatsanteils an der Grundversicherung mit der Spitalplanung k\u00f6nnte aber auch zu einer Benachteiligung nichtstaatlicher Krankenh\u00e4user f\u00fchren - dann n\u00e4mlich, wenn die Kantone die privaten Leistungsanbieter von der Planung ausschliessen w\u00fcrden. Diese Bedenken sind relativ gross, k\u00f6nnten die Kantone doch auf diese Weise nicht nur einen Konkurrenten loswerden, sondern gleichzeitig auch noch den Sockelbeitrag, der jenen Patienten geh\u00f6rt, einsparen.
\nDie Versicherungen w\u00fcrden wohl ohne zu z\u00f6gern zwei verschiedene Zusatzversicherungen schaffen. Das kann man da und dort h\u00f6ren. Die wesentlich g\u00fcnstigere Variante w\u00fcrde den Patienten erlauben, die geplanten Leistungen zu beanspruchen. Mit einer sehr teuren Luxuszusatzversicherung st\u00e4nden dann alle, auch die nicht in der Spitalliste aufgef\u00fchrten Leistungen zur Verf\u00fcgung. Dass die Privatspit\u00e4ler allein mit den Patienten im Luxusversicherungsbereich nicht \u00fcberleben k\u00f6nnen, liegt auf der Hand; damit w\u00e4re der Wettbewerb gef\u00e4hrdet. Ein grosser Teil der Bev\u00f6lkerung will keine solchen Einschr\u00e4nkungen.
\nAuch f\u00fcr die Kantone k\u00f6nnte das Ausschalten der privaten Medizin kontraproduktiv sein, denn unter Umst\u00e4nden w\u00fcrde sich damit die Zahl der Zusatzversicherten nicht wie erw\u00fcnscht vergr\u00f6ssern. Die fehlende Konkurrenz k\u00f6nnte sich zudem auch im Kostenbereich negativ auf die \u00f6ffentlichen Spit\u00e4ler auswirken, denn diese m\u00fcssten gr\u00f6ssere Kapazit\u00e4ten zur Verf\u00fcgung stellen, um den umgelenkten Patientenstrom \u00fcberhaupt aufnehmen zu k\u00f6nnen. Schon heute haben wir aber in vielen Spit\u00e4lern mit einer - ich sage mal - versteckten Rationierung \u00fcber Wartelisten zu k\u00e4mpfen. Weiter w\u00fcrden mit einem staatlichen Monopol auch s\u00e4mtliche M\u00f6glichkeiten eines Leistungsvergleichs wegfallen. Es braucht keine hellseherischen F\u00e4higkeiten, um zu erkennen, dass damit ein Kostenschub in den \u00f6ffentlichen Spit\u00e4lern ausgel\u00f6st w\u00fcrde.
\nEs ist deshalb unsere Aufgabe, daf\u00fcr zu sorgen, dass die Konkurrenz im Bereich der Zusatzversicherung auch weiterhin spielt. Die bisher liberale und vom Bundesrat gest\u00fctzte Praxis muss unter allen Umst\u00e4nden beibehalten werden. Im Klartext heisst das, dass der Staatsanteil an der Grundversicherung, der allen Zusatzversicherten zusteht, auch allen Patienten auszurichten ist, unabh\u00e4ngig davon, welches Spital diese aufsuchen. Wenn wir den Zusatzversicherten auch in Zukunft die freie Spitalwahl sichern wollen, muss unter allen Umst\u00e4nden daf\u00fcr gesorgt werden, dass auch die privaten Leistungserbringer, wie heute schon, summarisch auf den kantonalen Spitallisten aufgef\u00fchrt werden. Damit stellen wir sicher, dass alle oder doch die meisten der heute in die Planung einbezogenen Spit\u00e4ler zum Zeitpunkt der Einf\u00fchrung des monistischen Wettbewerbssystems auch wirklich noch vorhanden sind.
\nIch fasse zusammen:
\n1. Die Wettbewerbsmechanismen oder -anreize, der Wettbewerb zwischen \u00f6ffentlichen und privaten Spit\u00e4lern, m\u00fcssen im Spannungsfeld der Planung erhalten und gew\u00e4hrleistet bleiben.
\n2. Der Systemwechsel in der Spitalfinanzierung muss f\u00fcr die Kantone verkraftbar gemacht werden. Der Antrag Stadler ist deshalb zu unterst\u00fctzen.
\nIch bin f\u00fcr Eintreten. Betreffend die R\u00fcckweisung, wie sie auch beantragt wird, w\u00e4re zu beachten, dass bis zum Inkrafttreten einer neuen L\u00f6sung die Kantone die Verlierer w\u00e4ren und in der Zwischenzeit kein einziges Problem gel\u00f6st w\u00fcrde.
\nAntrag B\u00fcttiker
\nR\u00fcckweisung an den Bundesrat
\nmit dem Auftrag, direkt zu einem monistischen System \u00fcberzugehen.
\n[VS]
\nAntrag Berger
\nR\u00fcckweisung an die Kommission
\nmit dem Auftrag, auf die Aufhebung des Vertragszwanges zu verzichten.
\n[VS]
\nProposition B\u00fcttiker
\nRenvoi au Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\navec mandat de passer directement \u00e0 un syst\u00e8me moniste.
\n[VS]
\nProposition Berger
\nRenvoi \u00e0 la commission
\navec mandat d'abandon de la suppression de l'obligation de contracter accord\u00e9e aux caisses-maladie.
\nSeit Jahren schon lassen die Diskussionen im Gesundheitswesen den Eindruck entstehen, es handle sich hier um eine ausschliesslich unter dem Gesichtspunkt der Kosten zu betrachtende Materie. Bevor auch ich im Namen Ihrer Kommission wieder mit Zahlen argumentiere, liegt mir daran, einige einleitenden Bemerkungen zu machen:
\nAn den Anfang sei die Feststellung gestellt, dass wir ein qualitativ ausserordentlich hoch stehendes Gesundheitswesen haben. Die Einrichtungen sind im ganzen Land fl\u00e4chendeckend vorhanden, Medizinalpersonen und Gesundheitspersonal sind gut aus- und weitergebildet. Der Forschung und Entwicklung wird hohe Aufmerksamkeit geschenkt. Im Gesundheitswesen finden zudem etwa 384 000 Menschen einen Arbeitsplatz. Es liegt mir auch daran, diesen Menschen einmal zu sagen, dass wir sie nicht nur als Kostenfaktoren betrachten. Ich m\u00f6chte ihnen ausdr\u00fccklich f\u00fcr ihre grosse, tagt\u00e4glich geleistete Arbeit und ihren Einsatz danken.
\nDer durchschnittliche Schweizer Haushalt gibt heute mit 6,5 Prozent der Ausgaben deutlich mehr f\u00fcr die Krankenversicherung aus als noch im Jahr 1990, jedoch immer noch weniger als f\u00fcr den Verkehr mit 6,8 Prozent oder die Unterhaltung, Erholung und Kultur mit 7,2 Prozent. Gesundheit und Wohlbefinden haben in unserer Gesellschaft zu Recht einen hohen Stellenwert. Bedenklich jedoch ist, dass wir alles haben wollen - von allem das beste dazu -, aber dass wir auch m\u00f6glichst wenig bezahlen m\u00f6chten. Das alles gemeinsam geht schlicht und einfach nicht! In die Gesamtbetrachtung mit einzubeziehen ist jedoch auch, dass moderne Behandlungsmethoden, zum Beispiel nichtinvasive Chirurgie oder gewisse Medikamente, zwar zu einem Anstieg der Gesundheitskosten f\u00fchren, die R\u00fcckkehr in den Arbeitsprozess jedoch beschleunigen und damit die volkswirtschaftlichen Kosten insgesamt senken.
\n[PAGE 629]
\nIhre Kommission hat zur Vorbereitung der nunmehr zur Diskussion stehenden Vorlage eine Subkommission eingesetzt, deren Antr\u00e4ge anschliessend in der Kommission diskutiert und mit sehr klaren Mehrheiten \u00fcbernommen worden sind.
\nIch m\u00f6chte Ihnen im Eintreten die drei Pfeiler der Vorlage darlegen: Es handelt sich erstens um die Neugestaltung der Finanzierung im station\u00e4ren Bereich; zweitens um das Einf\u00fchren eines Sozialzieles einer einheitlichen Pr\u00e4mienoberbelastung von 8 Prozent, und drittens um die Aufhebung des Kontrahierungszwangs.
\n1. Zur Neuregelung der Finanzierung im station\u00e4ren Bereich: Bei der Spitalfinanzierung galt es zwei Fragenkomplexe anzugehen: erstens die seit Inkrafttreten des Bundesgesetzes vom 18. M\u00e4rz 1994 \u00fcber die Krankenversicherung (KVG) gef\u00fchrte Diskussion einem Ende zuzuf\u00fchren, ob Zusatzversicherte im Bereich der Leistungen bei station\u00e4rer Behandlung auch in den Genuss kantonaler Leistungen kommen sollen oder ob sie grundlegend anders, d. h. wesentlich schlechter, zu behandeln seien. Zweitens war der \u00dcbergang von der Institutsfinanzierung zur Leistungsfinanzierung vorzunehmen.
\nIm KVG wurde ein Versicherungsobligatorium f\u00fcr alle in der Schweiz wohnhaften Personen eingef\u00fchrt. Die obligatorische Grundversicherung, die den Grundleistungskatalog abdeckt, kann nach Belieben durch eine Zusatzversicherung erg\u00e4nzt werden. Zudem wurde in Artikel 49 des Gesetzes festgehalten, dass die von den Kassen zu bezahlenden Pauschalen h\u00f6chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient decken, d. h., dass die Kantone demzufolge mindestens 50 Prozent aus \u00f6ffentlichen Mitteln bei station\u00e4rer Behandlung beizusteuern haben.
\nDiese Regelung wurde von den Kantonen - aus Kosten\u00fcberlegungen und entgegen der Logik des Gesetzes - nur bei lediglich grundversicherten Patienten angewendet. Den Zusatzversicherten wurde eine Vollkostenrechnung ohne kantonalen Beitrag pr\u00e4sentiert. Diese Praxis, die es mit der unterbreiteten Vorlage zu \u00e4ndern gilt, hatte zur Folge, dass die Pr\u00e4mien der Zusatzversicherungen massiv stiegen und die Zusatzversicherungen daher seit 1996 um 20 Prozent - von 29 Prozent der Versicherten auf 22 Prozent der Versicherten - abgenommen haben. Den Kantonen droht daher gerade das Substrat, das sie erhalten m\u00f6chten, rasant verloren zu gehen.
\nBereits im Dezember 1997 ergingen zwei Urteile des Eidgen\u00f6ssischen Versicherungsgerichtes, die die Kantone verpflichteten, ihren Sockelbeitrag auch an Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner zu bezahlen, die Zusatzversicherungen haben und aus medizinischen Gr\u00fcnden ausserhalb des Kantones in Spitalpflege sind. Weitere Gerichtsverfahren, welche innerkantonale Hospitalisationen betreffen, sind vor den obersten Instanzen anh\u00e4ngig. Zudem wurde das zwischen Kantonen und Kassen abgeschlossene Stillhalteabkommen nicht verl\u00e4ngert, sodass - sollte diese Revisionsvorlage nicht z\u00fcgig zu einem Ende gef\u00fchrt werden k\u00f6nnen - in absehbarer Zeit mit mehreren Gerichtsurteilen zu rechnen ist, die die Kantone mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zur Zahlung verpflichten werden.
\nAus all diesen Gr\u00fcnden erschien es Ihrer Kommission angezeigt, auf die \u00c4nderungsvorschl\u00e4ge des Bundesrates betreffend Finanzierung des station\u00e4ren Bereiches einzutreten. Sie ist jedoch nicht unverz\u00fcglich auf das in der Botschaft unterbreitete Finanzierungsmodell eingestiegen, sondern hat sich auch vertieft mit der Frage befasst, ob nicht bereits heute ein gr\u00f6sserer Schritt hin zur Einf\u00fchrung eines monistischen Finanzierungssystems gemacht werden k\u00f6nnte. Ihre Kommission ist zum Schluss gelangt, dass die Zeit daf\u00fcr nicht reif ist und noch erhebliche Vorbereitungsarbeiten get\u00e4tigt werden m\u00fcssen, sollen nicht bei der Umsetzung und im Vollzug erhebliche Probleme entstehen.
\nUm jedoch klar aufzuzeigen, dass Ihre Kommission als Ziel ein monistisches Finanzierungssystem im station\u00e4ren Bereich sieht und die Erreichung dieses Zieles auch terminiert haben m\u00f6chte, schl\u00e4gt Ihnen die Kommission in den \u00dcbergangsbestimmungen einen Absatz vor, der den Bundesrat beauftragt, innerhalb von f\u00fcnf Jahren eine entsprechende Revisionsvorlage zu unterbreiten. Bis dahin soll das dual-fixe Finanzierungssystem im Gesetz verankert werden, das folgende \u00c4nderungen und Vorteile mit sich bringt: einen konsequenten \u00dcbergang von der Instituts- zur Leistungsfinanzierung. F\u00fcr jede station\u00e4r erbrachte Behandlung wird eine leistungsbezogene Vollkostenabrechnung erstellt, die auch die Amortisationen der Investitionskosten umfasst. Dieser Rechnungsbetrag, der alle Leistungen im Basisservice - das ist die fr\u00fchere Allgemeinabteilung, aber nicht mehr \u00f6rtlich gebunden - beinhaltet, wird je zu 50 Prozent von den Kantonen und der Krankenkasse getragen. Es spielt dabei keine Rolle, ob die Leistungen in einem \u00f6ffentlichen oder in einem privaten Spital erbracht werden, sofern sich diese Institution auf einer kantonalen Spitalliste befindet.
\nDie Leistungen der Kantone gehen nicht an Institutionen; es sind vielmehr Beitr\u00e4ge an die von den Patientinnen und Patienten zu bezahlenden Rechnungen. Diese Beitr\u00e4ge an die Leistungen im Bereiche des Basisservice stehen nat\u00fcrlich allen Versicherten zu, und durch die neue Abgeltungsart werden die Versicherungen auch zu 50 Prozent an den Investitionskosten beteiligt, was f\u00fcr die Kantone eine nicht zu untersch\u00e4tzende Entlastung mit sich bringt.
\n2. Zum Sozialziel: Die andauernde Kostensteigerung im Gesundheitswesen und die dadurch bedingten Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen haben es mit sich gebracht, dass viele Haushalte immer st\u00e4rker belastet werden. Dies kann, wenn eine gewisse Belastungsgrenze \u00fcberschritten wird, zu Schwierigkeiten f\u00fchren, die durch die Festlegung eines Sozialzieles beseitigt werden sollen. Der von Ihrer Kommission unterbreitete Vorschlag, wonach mit den Pr\u00e4mienverbilligungen erreicht werden soll, dass ein Haushalt nicht mehr als 8 Prozent des Einkommens f\u00fcr Krankenversicherungspr\u00e4mien aufwenden muss, ist zudem ein indirekter Gegenvorschlag zu der von der Sozialdemokratischen Partei 1999 eingereichten Volksinitiative \"f\u00fcr eine minimale Grundversicherung mit bezahlbaren Krankenkassenpr\u00e4mien\". Die Pr\u00e4mienverbilligungen sind von dem Kanton, in dem die versicherte Person bundessteuerpflichtig ist, so zu bemessen, dass die Pr\u00e4mie der versicherten Person f\u00fcr die obligatorische Krankenpflegeversicherung zusammen mit den Pr\u00e4mien von Familienangeh\u00f6rigen, f\u00fcr die sie unterhaltspflichtig ist, 8 Prozent des um einen Verm\u00f6gensfaktor bereinigten Einkommens nicht \u00fcbersteigt. Die Kantone werden durch diese Formulierung bewusst in die Pflicht genommen.
\nDass sich Ihre Kommission auch bewusst ist, dass die Gesundheitskosten nicht einzig von den Kantonen beeinflusst werden k\u00f6nnen, zeigt, dass sie in einem separaten Finanzierungsbeschluss zudem vorschl\u00e4gt, den vom Bund f\u00fcr die Pr\u00e4mienverbilligungen zur Verf\u00fcgung gestellten Betrag um 300 Millionen Franken zu erh\u00f6hen, damit diejenigen Kantone, die heute - trotz voller Aussch\u00f6pfung der vom Bund bereitgestellten Mittel - das erw\u00e4hnte Ziel nicht erreichen, einen ihrem Anteil entsprechenden, h\u00f6heren Betrag abholen k\u00f6nnen. Sie finden den Finanzierungsbeschluss auf der hintersten Seite der Fahne und haben dazu einen speziellen, auf den 10. September 2001 datierten Bericht Ihrer Kommission zugestellt erhalten.
\n3. Zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges: Die beiden Ihnen bis anhin vorgestellten Punkte befassen sich mit der Tragung der anfallenden Kosten; dieser dritte Punkt soll einen Ansatz zur Kosteneind\u00e4mmung enthalten. Eine Vielzahl von Studien zeigt auf, dass die Zahl der \u00c4rztinnen und \u00c4rzte nicht einzig Indikator f\u00fcr den Stand der gesundheitlichen Versorgung eines Landes ist, sondern dass sie auch einen unmittelbaren Einfluss auf die Kosten des Gesundheitssystems hat. Nicht zuf\u00e4llig weisen daher die Kantone mit der h\u00f6chsten \u00c4rztedichte - Basel-Stadt und Genf - mit Abstand die h\u00f6chsten Gesundheitskosten auf.
\nDie Zahl der praktizierenden \u00c4rztinnen und \u00c4rzte hat sich in der Schweiz in den letzten zwanzig Jahren verdoppelt. Die Prognosen besagen, dass sich die Zunahme bis zum Jahr 2030 fortsetzt und anschliessend eine Stabilisierung erwartet werden kann. Im Jahr 1990 gab es in der Schweiz 150 praktizierende \u00c4rztinnen und \u00c4rzte auf 100 000 Einwohner, im Jahr 2015 werden es 235 \u00c4rztinnen und \u00c4rzte sein. [PAGE 630] Gem\u00e4ss der neuesten Statistik der \"Schweizerischen \u00c4rztezeitung\" - Nummer 21, 2001 - wurden in der Schweiz im vergangenen Jahr 25 216 berufst\u00e4tige \u00c4rztinnen und \u00c4rzte registriert. Das sind 5 Prozent mehr als im Vorjahr. Die Zahl der \u00c4rzte mit Praxist\u00e4tigkeit nahm um 2,3 Prozent, diejenige der \u00c4rzte ohne Praxist\u00e4tigkeit um 8,4 Prozent zu. Es ist zudem denkbar, dass nach Inkrafttreten der bilateralen Vertr\u00e4ge eine Anzahl \u00c4rztinnen und \u00c4rzte aus der Europ\u00e4ischen Gemeinschaft in der Schweiz Praxen er\u00f6ffnen wird.
\nAngesichts der geschilderten Tatsachen hat es Ihre Kommission als richtig erachtet, in der seit langer Zeit gef\u00fchrten Diskussion um die Aufhebung des Kontrahierungszwanges einen Schritt weiter zu gehen und diese Massnahme zu beschliessen. Sie ist sich bewusst, damit eine kreative Unruhe ausgel\u00f6st zu haben. Ihre Kommission ist sich auch der Schwierigkeit der Massnahme bewusst und nimmt namentlich die Bedenken, den Krankenkassen k\u00f6nnte eine unbeschr\u00e4nkte Machtstellung zukommen, sehr ernst. Ihre Kommission hat daher den Grundsatzentscheid gef\u00e4llt, gleichzeitig das Kartellgesetz vorbehalten und den Kantonen in Artikel 45 die M\u00f6glichkeit gegeben, die Versorgungssicherheit und Wahlfreiheit zu gew\u00e4hrleisten.
\nIn Bezug auf die Qualit\u00e4tssicherung und den Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit hat Ihre Kommission noch keine sie befriedigende L\u00f6sung gefunden. Sie beantragt Ihnen daher, die Behandlung von Artikel 35 auszusetzen und ihn zu Beginn der Wintersession zu beraten.
\nDies bedeutet, dass auch die Gesamtabstimmung \u00fcber dieses Gesetz in der Wintersession, unverz\u00fcglich nach der Bereinigung von Artikel 35, vorzunehmen ist. Ein solches Vorgehen erlaubt es, die Vorlage zum indirekten Gegenvorschlag zur SP-Initiative zu erkl\u00e4ren; die Frist zur Behandlung der Initiative w\u00e4re demzufolge um ein Jahr zu verl\u00e4ngern.
\nIm Namen Ihrer einstimmigen Kommission bitte ich Sie, auf die Vorlage einzutreten.
\nIch erlaube mir, einen R\u00fcckweisungsantrag zu stellen. Ich hoffe aber sehr, dass mich Frau Bundesr\u00e4tin Dreifuss und auch die Kommissionspr\u00e4sidentin trotzdem noch in das Abendgebet einschliessen.
\nIch beantrage R\u00fcckweisung. Die Kommissionspr\u00e4sidentin hat erl\u00e4utert, dass das monistische System eigentlich das richtige w\u00e4re; ich sehe nicht ein, warum wir einen Zwischenschritt machen sollen, der eigentlich nichts bringt. Auch die Kommission m\u00f6chte ja fr\u00fcher oder sp\u00e4ter - ich m\u00f6chte es lieber fr\u00fcher als sp\u00e4ter - zum monistischen System \u00fcbergehen. Der R\u00fcckweisungsantrag kann in der Sache gar nicht so falsch sein, es geht um eine Frage der Zeit.
\nVorerst m\u00f6chte ich aber auch positiv feststellen - da bin ich mit der Kommissionspr\u00e4sidentin einig -, dass die Qualit\u00e4t des schweizerischen Gesundheitswesens nach wie vor hervorragend ist. Die medizinische Wissenschaft und Forschung liefern immer wieder Spitzenresultate, die \u00c4rzteschaft leistet hervorragende Qualit\u00e4tsarbeit, und vor allem das Pflegepersonal ist im internationalen Vergleich absolute Weltspitze.
\nAber wir m\u00fcssen auch sagen, dass wir ein sehr teures Gesundheitswesen haben. Wir haben ein Gesundheitswesen, das wir schlicht und einfach bald nicht mehr bezahlen k\u00f6nnen. Den Beweis daf\u00fcr erhalten wir im Massstab eins zu eins, wenn der Bundesrat am n\u00e4chsten Freitag - es ist voraussehbar - die rund 10-zehnprozentige Krankenkassenpr\u00e4mien-Erh\u00f6hung f\u00fcr das n\u00e4chste Jahr bekannt geben muss.
\nAls ehemaliger Gegner des KVG m\u00f6chte ich heute auch festhalten, dass es \u00e4usserst schwierig, ja unm\u00f6glich ist, auf einer schlechten gesetzlichen Ausgangsbasis - KVG - einen zukunftstauglichen Verbesserungsvorschlag hinzukriegen. Der Schritt, den wir hier tun, beweist das eindr\u00fccklich.
\nDie KVG-Teilrevision ist aus folgenden Gr\u00fcnden zur\u00fcckzuweisen:
\n1. Das schlechte KVG-System wird weitergef\u00fchrt. Die Kosten werden nur weiterverteilt anstatt eingespart. Urspr\u00fcnglich sollten mit dem KVG auch Kosten eingespart werden. Ich kann mich noch daran erinnern, wie der damalige Kommissionspr\u00e4sident, alt St\u00e4nderat Huber, hier in diesem Saal versprochen hatte, dass mit dem KVG diesbez\u00fcglich etwas passieren werde. Wir warten aber heute immer noch darauf. So sollten insbesondere - ich zitiere aus den damaligen Reden - die Spitallisten der Kantone zu einer Reduktion des Angebotes f\u00fchren. Mit den Entscheiden des Bundesrates wurde aber das Ziel klar verfehlt. Im heutigen KVG sind keine griffigen Werkzeuge zur Kostend\u00e4mmung enthalten - auch nicht mit der vorliegenden Teilrevision.
\nDie intransparente Finanzierung des Gesundheitswesens bleibt bestehen. Der Steuer- und Krankenkassenpr\u00e4mienzahler kann nicht erkennen, wie viel ihn die Gesundheit allj\u00e4hrlich kostet: direkte Staatssteuer, Spitalsteuer, Bundessteuer, Krankenversicherungspr\u00e4mien usw. Weil er die durch ihn ausgel\u00f6sten Kosten nicht erkennen kann, f\u00fchlt er sich daf\u00fcr auch nicht verantwortlich. Vielmehr sieht er sich in einem Selbstbedienungsladen, in dem andere seine Eink\u00e4ufe bezahlen. Aufgrund dieses Systems werden deshalb die Gesamtkosten des Gesundheitswesens ungebremst weiter ansteigen; das ist aufgrund der vorliegenden Revision meine heutige Prognose. Im KVG sind keine wirksamen Kostenbremsen eingebaut.
\n2. Die finanziellen Konsequenzen sind f\u00fcr die Kantone nicht absehbar und - hier dopple ich nach - f\u00fcr die Kantone nicht zumutbar und nicht verkraftbar. Die Mehrkosten durch die \u00dcbernahme des Grundversicherungsanteils der interkantonalen Behandlung von Zusatzversicherten sind f\u00fcr die Kantone erheblich; man geht von einem Betrag von insgesamt \u00fcber einer Milliarde Franken aus. F\u00fcr meinen Kanton sind es etwa 20 bis 30 Millionen, f\u00fcr die meisten Kantone sind es 5 bis 10 Steuerprozente.
\nDas KVG war seinerzeit f\u00fcr die Grundversicherten, die allgemein Versicherten, gedacht. Ungl\u00fccklicherweise hat der Gesetzgeber damals gewisse Punkte offen gelassen. Diese L\u00fccken sind in der Folge durch die Gerichte und den Bundesrat geschlossen worden. Das hat dazu gef\u00fchrt, dass neu die Kantone nicht nur f\u00fcr die allgemein Versicherten, sondern auch f\u00fcr die privat Versicherten bzw. Zusatzversicherten den Grundversicherungsanteil bezahlen m\u00fcssen. Die Kommissionspr\u00e4sidentin hat diesen Mechanismus eindr\u00fccklich aufgezeigt. Es werden damit Personen oder Versicherungsmodelle subventioniert, die eine Subventionierung gar nicht n\u00f6tig haben. Der \u00f6ffentlichen Hand werden erhebliche Mehrausgaben auferlegt, ohne dass dadurch die medizinische Versorgung verbessert w\u00fcrde. Die Einnahmenausf\u00e4lle infolge der Durchsetzung des Tarifschutzes bei der Behandlung von Zusatzversicherten in \u00f6ffentlichen Spit\u00e4lern ist nicht bezifferbar. Neu sollen die Spit\u00e4ler f\u00fcr Zusatzversicherte nur noch den Zimmerzuschlag und die Arztwahl verrechnen d\u00fcrfen. Die Mehreinnahmen der Kantone aus der Mitfinanzierung der Investitionen durch die Krankenversicherer - das wird immer ins Feld gef\u00fchrt - sind heute nicht bezifferbar. Es liegen keine konkreten Vorstellungen vor, wie die bereits bestehenden Spitalbauten und Einrichtungen durch die Krankenversicherer mitfinanziert werden sollen. Falls, wie der Bundesrat und die Kommission dies vorschlagen, auch die teilstation\u00e4re Behandlung durch die Kantone mitfinanziert werden m\u00fcsste, w\u00fcrden sich f\u00fcr die Kantone weitere Mehrkosten in Millionenh\u00f6he ergeben. Eine Durchsetzung des Tarifschutzes im Heimbereich w\u00fcrde den Kantonen unabsehbare Mehrkosten auflasten.
\nNun schlage ich vor, auf diese Revision und auf die Mehrbelastung der Kantone zu verzichten und direkt auf eine monistische Spitalfinanzierung zu wechseln.
\nIch m\u00f6chte Ihnen noch einmal kurz die Vorteile eines solchen Systemwechsels bekannt geben; f\u00fcr mich sind es sechs Gr\u00fcnde, die bei einem solchen direkten Systemwechsel im Vordergrund stehen:
\n1. Die Krankenversicherer kommen allein f\u00fcr die Betriebskosten der Spit\u00e4ler auf. Die heutigen Spitalsubventionen der Kantone fliessen direkt an die Versicherer. Es gibt nur noch eine Finanzierungsquelle, es gibt nur noch eine Zahlstelle.
\n2. Die Spitalpolitik erfolgt dadurch aus einer Hand, aus einem Guss, im Gegensatz zu heute, wo die Kantone [PAGE 631] gleichzeitig zwei oder gar drei H\u00fcte tragen: Sie sind einerseits Finanzierer, anderseits aber auch Betreiber der Spit\u00e4ler. In jenen F\u00e4llen, in denen Kassen und Spit\u00e4ler bei den Tarifverhandlungen keinen Konsens finden, legen die Kantone als Finanzierer und Betreiber der Spit\u00e4ler sogar die betreffenden Tarife selber fest.
\n3. Nicht die kantonale Politik, sondern objektive Kriterien wie Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4t entscheiden \u00fcber die Zulassung der Spit\u00e4ler, ihre Leistungen nach dem KVG abrechnen zu k\u00f6nnen.
\n4. Die monistische Spitalfinanzierung f\u00fchrt zu h\u00f6herer Transparenz f\u00fcr alle Beteiligten betreffend die insgesamt verursachten Kosten, da nur noch aus einer Hand finanziert wird.
\n5. Die betriebliche Eigenverantwortung der Spit\u00e4ler wird gef\u00f6rdert, wenn die automatische Defizitdeckung durch die Kantone wegf\u00e4llt.
\n6. Alle Bereiche der Gesundheitsversorgung - ambulant, teilstation\u00e4r und station\u00e4r - werden finanziell gleichgestellt. Dies f\u00fchrt zu einer Kosteneinsparung, weil f\u00fcr die Krankenversicherer kein Anreiz mehr besteht, die f\u00fcr sie g\u00fcnstigere Behandlung - die station\u00e4re Behandlung, weil die Kantone daran 50 Prozent bezahlen - zu f\u00f6rdern.
\nAus all diesen Gr\u00fcnden m\u00f6chte ich diese Vorlage an den Bundesrat zur\u00fcckweisen mit dem Auftrag, sofort direkt auf ein monistisches System zuzusteuern und nicht zuzuwarten, wie das die Kommission vorschl\u00e4gt.
\nNoch ein Wort zu den Kantonen: Die Kantone f\u00fchlen sich zu Recht geprellt, weil man ihnen auch, Frau Bundesr\u00e4tin Dreifuss, am \"runden Tisch\" \u00fcber diese Vorlage und \u00fcber ihre finanziellen Konsequenzen nichts gesagt hat und dies auch nicht in die gegenseitigen Verhandlungen einbezogen wurde. Den Kantonen wurde damals versprochen, dass sie keine zus\u00e4tzlichen Kosten aus zuk\u00fcnftigen Gesetzesrevisionen zu erwarten h\u00e4tten. Deshalb k\u00f6nnen die Kantone heute kaum verstehen, dass sie hier aus dieser Gesetzesrevision mit einer zus\u00e4tzlichen Belastung von insgesamt \u00fcber einer Milliarde Franken zu rechnen haben.
\nAus all diesen Gr\u00fcnden m\u00f6chte ich Ihnen beliebt machen, meinen R\u00fcckweisungsantrag zu unterst\u00fctzen. Ich weiss, dass ich gegen eine geschlossene Kommission und gegen den Bundesrat kaum eine Chance habe. Aber es geht mir auch darum, dass man hier erstens einen direkten \u00dcbergang zum monistischen System diskutiert und zweitens die Belastung der Kantone zum Thema macht. Gegen\u00fcber dem Zweitrat sollten wir als St\u00e4ndekammer auch das Signal setzen, dass man vor allem die finanziellen Konsequenzen f\u00fcr die Kantone nochmals vertieft anschaut.
\nO\u00f9 va la gestion de la sant\u00e9 publique? Que veulent dire encore aujourd'hui les termes de \"solidarit\u00e9\" et de \"mutualit\u00e9\"? Veut-on encore que la relation entre le m\u00e9decin et le malade soit valoris\u00e9e avant la technique ou veut-on, par une d\u00e9r\u00e9gulation du march\u00e9 des services de sant\u00e9, casser les racines communautaires et les traditions samaritaines des h\u00f4pitaux, et faire en sorte que les prestataires de soins soient les instruments des investisseurs et consid\u00e9rer les patients comme une mati\u00e8re premi\u00e8re?
\nLe mode du contexte politique d'aujourd'hui d\u00e9termine les probabilit\u00e9s d'une \u00e9volution vers la d\u00e9r\u00e9gulation jusque dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. Ainsi, la tendance actuelle veut que l'Etat cesse d'\u00eatre un partenaire central dans les affaires publiques. Les caisses-maladie deviennent de moins en moins des mutuelles et de plus en plus des entreprises \u00e9conomiques comme d'autres, avec conseil d'administration, publicit\u00e9, d\u00e9marchage de clients, fusions et rentabilit\u00e9. En continuant dans cette direction, il est facile de dire quelle sera l'\u00e9volution future des services de la sant\u00e9: la marche vers une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses s'affirme. La r\u00e9vision partielle de l'assurance-maladie qui nous est propos\u00e9e me para\u00eet aller vers un avenir dont nous ne connaissons pas encore le sc\u00e9nario.
\nConsid\u00e8re-t-on encore que la sant\u00e9 est une t\u00e2che prioritaire de l'Etat? Souhaite-t-on encore la solidarit\u00e9 entre les malades et les bien portants, entre les vieux et les jeunes? Les prestataires de soins sont-ils de vrais partenaires, ou est-il pr\u00e9f\u00e9rable de les mettre sous tutelle pour renforcer un pouvoir? Est-il justifi\u00e9 que les \u00e9tablissements hospitaliers figurant sur les listes hospitali\u00e8res, qu'ils soient publics ou priv\u00e9s, soient financ\u00e9s selon des r\u00e8gles identiques?
\nTout le monde est d'avis que tous les assur\u00e9s doivent \u00eatre trait\u00e9s sur un pied d'\u00e9galit\u00e9 dans l'assurance-maladie obligatoire. Le sont-ils toujours aujourd'hui, avec les pratiques contraires aux conventions que l'on constate, avec des incitations \u00e0 une concurrence d\u00e9loyale que l'on observe, avec des pressions qui vont jusqu'\u00e0 des menaces de non-remboursement des prestations? J'aimerais rappeler qu'en mati\u00e8re de sant\u00e9, celui qui paye la facture n'est pas n\u00e9cessairement celui qui supporte r\u00e9ellement les co\u00fbts. Ainsi, l'assureur ne fait que redistribuer les primes provenant des assur\u00e9s. L'argent des assurances-maladie est bien de l'argent vers\u00e9 par les assur\u00e9s.
\nFaut-il \u00e0 l'avenir une caisse unique pour l'assurance obligatoire de base? Bien entendu, elle ne pourrait \u00eatre concevable que si elle \u00e9tait enti\u00e8rement contr\u00f4l\u00e9e par les pouvoirs publics. La concurrence pourrait alors s'exercer au niveau des assurances compl\u00e9mentaires, et elles deviendraient enfin plus abordables pour chacun.
\nToutes ces questions ne sont pas r\u00e9solues, et il me semble qu'avec cette r\u00e9vision partielle nous optons pour un exercice de pompier, sous la pression des caisses-maladie. Les d\u00e9cisions que nous risquons de prendre vont faire d'\u00e9normes d\u00e9g\u00e2ts au niveau des cantons, des communes, des prestataires de soins et des assur\u00e9s que nous sommes. Il n'est pas inutile de rappeler qu'en voulant r\u00e9organiser la sant\u00e9 publique selon des crit\u00e8res purement \u00e9conomiques, qui excluaient les m\u00e9decins et les organisations m\u00e9dicales, les autorit\u00e9s am\u00e9ricaines ont lamentablement \u00e9chou\u00e9.
\nEt chez nous, comment g\u00e9rer l'incompatibilit\u00e9 entre une planification qui appartient aux pouvoirs publics et un march\u00e9 qui tend \u00e0 se privatiser?
\nLa planification dans un syst\u00e8me public de soins est rarement en mesure de pr\u00e9voir le futur des services de sant\u00e9 si ceux-ci devaient op\u00e9rer dans un march\u00e9 privatis\u00e9. Dans un tel cas, le fonctionnement du syst\u00e8me de sant\u00e9 d\u00e9pend non pas des besoins de sant\u00e9 de la population, mais surtout de l'interaction entre la demande exprim\u00e9e et l'offre de prestations pour les demandes solvables. La r\u00e8gle est que, dans le march\u00e9 libre, la diversification doit r\u00e9pondre imp\u00e9rativement \u00e0 un crit\u00e8re de rentabilit\u00e9 \u00e9conomique direct, alors que dans le cadre d'un march\u00e9 public contr\u00f4l\u00e9 par l'Etat, la diversification doit aussi r\u00e9pondre \u00e0 des crit\u00e8res de rentabilit\u00e9 sociale et politique.
\nLe projet qui nous est soumis m'am\u00e8ne \u00e0 faire plusieurs remarques concernant la suppression de l'obligation de contracter, sur le financement des h\u00f4pitaux, ainsi qu'\u00e0 quelques questions.
\n1. Concernant la suppression de contracter, premi\u00e8re constatation: l'in\u00e9galit\u00e9 de traitement. Il existe une in\u00e9galit\u00e9 de traitement entre les assur\u00e9s quant \u00e0 leur acc\u00e8s futur \u00e0 l'assurance de leur choix, si le principe de la suppression de l'obligation de contracter est accept\u00e9. A mon avis, les dispositions de l'article 4 de la LAMal ne sont plus respect\u00e9es, car le patient d'un m\u00e9decin non agr\u00e9\u00e9 par un assureur-maladie se verra dans l'obligation de changer de caisse sous la contrainte et non selon le principe de l'article 4. Ceci est un premier constat qui d\u00e9montre combien l'esprit de la LAMal est bafou\u00e9. Autre in\u00e9galit\u00e9 de traitement: autoriser les caisses-maladie \u00e0 ne pas contracter avec tel ou tel m\u00e9decin, \u00e9quivaut, pour ces assur\u00e9s, \u00e0 la fin du libre choix du th\u00e9rapeute, droit aujourd'hui garanti par l'article 41 de la LAMal. Finalement, l'in\u00e9galit\u00e9 de traitement entre les prestataires, c'est celle qui affecte la suppression de l'obligation de contracter pour les prestataires de soins et pas pour les \u00e9tablissements hospitaliers. Soit la mesure est valable pour tous les prestataires de soins, soit on ne la met pas en application.
\n2. L'absence de culture de concurrence chez les assur\u00e9s: la LAMal a voulu renforcer la concurrence entre les caisses-maladie, afin de ralentir la croissance des co\u00fbts de la sant\u00e9, [PAGE 632] au travers essentiellement de deux effets: en diminuant au maximum leurs frais administratifs et en n\u00e9gociant les meilleurs contrats avec les fournisseurs de soins, ceci avec le syst\u00e8me de la compensation des risques, pour donner \u00e0 chaque caisse les m\u00eames armes face \u00e0 la concurrence. Or, nous constatons aujourd'hui que le jeu de la concurrence ne semble pas tr\u00e8s bien fonctionner, puisqu'en g\u00e9n\u00e9ral les assur\u00e9s restent plut\u00f4t fid\u00e8les \u00e0 leur caisse et utiliseraient relativement peu la possibilit\u00e9 de r\u00e9aliser des \u00e9conomies en changeant de caisse.
\n3. C'est \u00e0 cause de l'absence de culture de concurrence des assur\u00e9s que les l\u00e9gislateurs inventent d'autres mesures de concurrence aujourd'hui. Mais \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de son impact souhait\u00e9 sur les d\u00e9penses de la sant\u00e9, une intensification de la concurrence sur le march\u00e9 des prestations sanitaires peut g\u00e9n\u00e9rer des effets ind\u00e9sirables auxquels il faut \u00eatre attentif. Certes, dans le cadre de l'assurance obligatoire, les caisses-maladie n'ont pas l\u00e9galement la possibilit\u00e9 de refuser des mauvais risques ou de leur faire payer des primes plus \u00e9lev\u00e9es. Elles vont chercher toutefois, par des moyens d\u00e9tourn\u00e9s, \u00e0 s\u00e9lectionner les risques. Le cas du retrait de Visana de certains march\u00e9s montre que les assurances peuvent pratiquer, en toute l\u00e9galit\u00e9, une s\u00e9lection g\u00e9ographique des risques. Une autre s\u00e9lection des risques appara\u00eet aujourd'hui, elle aussi en toute l\u00e9galit\u00e9. Une assurance dont la pratique est le tiers payant avertit ses assur\u00e9s que, \u00e0 partir du 1er janvier 2002, elle passera au tiers garant pour \u00e9duquer ses clients; \"mesure didactique\", a-t-on pu lire. La pression aupr\u00e8s des assur\u00e9s, d'une part, pour qu'ils paient eux-m\u00eames leurs m\u00e9dicaments et, d'autre part, pour qu'ils changent de fournisseurs de soins est telle que l'assur\u00e9 souvent \u00e2g\u00e9 et se pr\u00e9sentant comme mauvais risque change de caisse pour retrouver une caisse tiers payant. Et voil\u00e0, le tour est jou\u00e9: resteront les bons risques et, sans augmentation de primes, les r\u00e9serves se reconstitueront.
\n4. La suppression de l'obligation de contracter devient un moyen suppl\u00e9mentaire \u00e0 l'usage des caisses-maladie pour s\u00e9lectionner les risques sur le march\u00e9 de l'assurance. La suppression de l'obligation de contracter est vue, du c\u00f4t\u00e9 des agents financeurs, comme un instrument efficace de ma\u00eetrise des co\u00fbts. Si, du point de vue th\u00e9orique, on peut comprendre la logique qui pr\u00e9vaut chez les assurances, il faut reconna\u00eetre cependant qu'en l'\u00e9tat actuel des choses la mesure est pratiquement inapplicable en Suisse.
\nLa suppression de l'obligation de contracter ouvrirait la porte \u00e0 un certain arbitraire dans le processus de d\u00e9cision qui aboutit \u00e0 l'exclusion du march\u00e9. En effet, il n'existe pas pour l'instant, en Suisse, de donn\u00e9es et d'indicateurs qui permettent de comparer de fa\u00e7on pertinente et objective la performance \u00e9conomique des fournisseurs de soins, et encore moins la qualit\u00e9 de leurs prestations.
\nDans ces conditions, la non-obligation de contracter devient beaucoup plus un instrument de r\u00e9gulation quantitative de l'offre de soins qu'un moyen permettant d'exercer une pression concurrentielle sur les prestataires de soins. Or, la t\u00e2che de r\u00e9gulation quantitative du march\u00e9 revient \u00e0 l'Etat et non aux caisses-maladie. Un tel instrument engendrerait d'ailleurs une multitude de recours qui ne pourraient d\u00e9boucher, faute d'informations suffisantes, que sur une confirmation de l'arbitraire ou une annulation du refus de contracter.
\nD\u00e8s lors, la suppression de l'obligation de contracter devient un moyen suppl\u00e9mentaire \u00e0 l'usage des caisses-maladie pour s\u00e9lectionner les risques sur le march\u00e9 de l'assurance. Cet instrument offre en effet la possibilit\u00e9 aux assurances de s\u00e9lectionner les patients en choisissant les fournisseurs de soins en fonction du degr\u00e9 de risque de leur client\u00e8le.
\nToujours par crainte de se voir refuser un acc\u00e8s au march\u00e9 par les assurances, les fournisseurs de soins pourraient \u00eatre incit\u00e9s \u00e9galement \u00e0 s\u00e9lectionner eux-m\u00eames leurs crit\u00e8res en fonction des risques, et de se d\u00e9barrasser des patients qui g\u00e9n\u00e8rent des co\u00fbts particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9s. Ainsi, on le voit bien, plut\u00f4t que d'accro\u00eetre la concurrence entre les fournisseurs de soins, la suppression de l'obligation de contracter pourrait, au contraire, conduire \u00e0 une limitation de la concurrence sur le march\u00e9, puisqu'un contrat d'exclusivit\u00e9 r\u00e9duit l'acc\u00e8s des fournisseurs de soins \u00e0 un acheteur et constitue une sorte de barri\u00e8re \u00e0 l'entr\u00e9e sur le march\u00e9.
\nD\u00e8s lors, accepter la suppression de l'obligation de contracter, c'est accepter la mort programm\u00e9e de la LAMal, c'est accepter que les prestataires de soins soient mis sous tutelle, dans le cadre de structures priv\u00e9es. Le r\u00e9f\u00e9rendum est programm\u00e9.
\nIl y a d'autres questions que je poserai au Conseil f\u00e9d\u00e9ral lors de l'examen de d\u00e9tail, c'est pourquoi je fais la proposition maintenant de renvoyer le projet \u00e0 la commission, parce qu'un des \u00e9l\u00e9ments de base manque, c'est la lettre b. Nous ne connaissons pas les crit\u00e8res de s\u00e9lection. Je n'ai pas envie de voter un blanc-seing, premi\u00e8rement parce que la suppression de l'obligation de contracter est inacceptable; deuxi\u00e8mement parce qu'il est inacceptable qu'une assurance sociale de base finance aussi un h\u00f4pital public qui n'aurait pas de mission de la part de l'Etat; troisi\u00e8mement parce que la t\u00e2che de r\u00e9gulation quantitative du march\u00e9 de la sant\u00e9, qui n'est pas un march\u00e9 \u00e9conomique au sens propre du terme, appartient \u00e0 l'Etat et non aux caisses, et quatri\u00e8mement parce que de nombreuses questions restent encore ouvertes.
\nDas KVG leidet seit seiner Einf\u00fchrung daran, dass die Mischung von Monopol- und Planungselementen auf der einen, Wettbewerb auf der anderen Seite nicht sehr gl\u00fccklich gelungen ist. Die Vorlage des Bundesrates will hier tendenziell etwas mehr Wettbewerb - allerdings offenbar in kleinem Rahmen - und bessere Anreize f\u00fcr wirtschaftliches und Kosten senkendes Verhalten bringen. Die Grundausrichtung der Revision ist deshalb meines Erachtens klar zu unterst\u00fctzen. Es muss darum gehen, auch im Gesundheitswesen Wettbewerbselemente einzubauen, falsche Anreize zu beseitigen und die Finanzierungsmodalit\u00e4ten transparenter zu gestalten. Der Grundtenor der Revision stimmt also.
\nDie Kommission hat sich M\u00fche gegeben, die Wettbewerbselemente weiter zu st\u00e4rken, wenn auch aus bekannten Gr\u00fcnden im Gesundheitswesen nicht voll auf Marktprinzipien gesetzt werden kann. Auch sie hat aber nicht den ganzen Weg zur\u00fcckgelegt; das sei vorweg festgehalten. Im Bereich der Spitalfinanzierung strebt die Kommission zwar klar ein monistisches System an. Weshalb dies, und wie charakterisiert sich ein monistisches System? Wir haben es von Kollege B\u00fcttiker geh\u00f6rt: Es schafft klarere Verh\u00e4ltnisse. Der Versicherer ist allein Leistungseink\u00e4ufer und entscheidet damit auch \u00fcber die Finanzierung und nicht nur \u00fcber einen Prozentanteil an den Kosten der Leistungserbringer. Die bisherige duale Spitalfinanzierung f\u00f6rdert demgegen\u00fcber unwirtschaftlichen Leistungseinkauf und unwirtschaftliches Verhalten, indem sich die Versicherer lediglich an den durch sie zu \u00fcbernehmenden Teilkosten zu orientieren haben. F\u00fcr die Bev\u00f6lkerung - f\u00fcr die Steuer- wie die Pr\u00e4mienzahler - ist es aber entscheidend, dass die Leistungseink\u00e4ufer bei ihren Entscheiden die Gesamtkosten ber\u00fccksichtigen und ihr Verhalten entsprechend ausrichten. Dies ist nur mit einer monistischen Finanzierung - also der Finanzierung aus einer einzigen Quelle - m\u00f6glich. Diese st\u00e4rkt \u00fcber leistungsorientierte Preise den Wettbewerb unter den Leistungsanbietern und bringt so mehr Kostenbewusstsein.
\nSo weit war sich die Kommission einig. Sie hat aber vorderhand den ganzen Schritt schlicht noch nicht gewagt. Weiterhin pr\u00e4sentiert auch sie ein so genannt dual-fixes System. Dies bringt zwar - und dies ist positiv zu vermerken - den \u00dcbergang von der bisherigen Kosten- zu einer Preisbetrachtung, teilt aber die Finanzierung weiterhin zwischen den Versicherern und den Kantonen auf. Allerdings wird hier nun fix und fest h\u00e4lftig geteilt, und auch die nicht anrechenbaren Kosten werden besser definiert. Mit diesem Vorgehen kann mindestens ein Teil der bisherigen Streitereien zwischen Kassen und Kantonen entfallen. Das Klima kann sich verbessern, und dies scheint mir wesentlich, k\u00f6nnen wir doch nur weiterkommen, wenn die verschiedenen Akteure der Gesundheitspolitik k\u00fcnftig tats\u00e4chlich am gleichen Strick in die gleiche Richtung ziehen. [PAGE 633]
\nNegativ verbleibt bei der weiterhin vorgesehenen Finanzierungsaufteilung der Unterschied zwischen station\u00e4rer und ambulanter Behandlung. Die Kassen werden ein Interesse daran haben, die station\u00e4re Behandlung zu privilegieren, weil sie hierbei nach wie vor weniger bezahlen m\u00fcssen. Hier wird also ein falscher Anreiz gesetzt. Dieser k\u00f6nnte \u00fcbrigens auch weiterhin dazu f\u00fchren, dass der Anteil der Belastung der Kantone tendenziell r\u00fcckl\u00e4ufig ist, weil die moderne Medizin den Trend von station\u00e4rer zu ambulanter Behandlung f\u00f6rdert, dies auch ohne Zutun der Kantone. Immerhin ist es aber gelungen, den vom Bundesrat eingef\u00fchrten, eher schwammigen Begriff der teilstation\u00e4ren Behandlung, Herr B\u00fcttiker, wieder zu eliminieren. Zudem enth\u00e4lt der Gesetzesvorschlag nun eine klare Definition der station\u00e4ren Behandlung. Auch damit wird ein Anlass f\u00fcr Streitereien beseitigt.
\nGrunds\u00e4tzlich systemgerecht hat die Kommission auch den Vorschlag des Bundesrates \u00fcbernommen, den h\u00e4lftigen Finanzierungsanteil der Kantone auch auf die Privatversicherten auszudehnen bzw. den Begriff der \"allgemeinen Abteilung\" fallen zu lassen. Dies bedeutet eine erhebliche Umverteilung zulasten der Kantone, auch wenn mit dem Einbezug der Investitionen in die Preisbildung ein gewisser Ausgleich gebracht wird. Die Einrechnung der bisher get\u00e4tigten Investitionen ist im \u00dcbrigen - auch das an Herr B\u00fcttiker gerichtet - durchaus machbar. Wir haben das beispielsweise bei der Ausgliederung der Spital Thurgau AG aus der kantonalen Verwaltung machen m\u00fcssen, und es ist durchaus machbar. Die vorgeschlagene Ausdehnung ist aber angesichts der Rechtsprechung des Eidgen\u00f6ssischen Versicherungsgerichtes wohl unausweichlich, da sonst zwischen innerkantonaler und ausserkantonaler Behandlung unterschiedliche Regelungen bestehen, was auf die Dauer kontraproduktiv wirken wird. Diese Anomalie wirkt n\u00e4mlich auch dahin, dass die Kantone ihre Behandlungskapazit\u00e4ten eher ausbauen als zur\u00fccknehmen.
\n\u00dcberdies, im Gesamtpaket sollen nun grunds\u00e4tzlich alle Spit\u00e4ler - auch die bisher nicht subventionierten - in den Genuss der kantonalen Beitr\u00e4ge kommen. Die Unterscheidung von \u00f6ffentlichen oder \u00f6ffentlich subventionierten und den anderen Spit\u00e4lern f\u00e4llt also dahin. Allerdings gilt dies nur f\u00fcr Einrichtungen, welche auf der kantonalen Spitalliste aufgef\u00fchrt sind. Auch dieser Wechsel ist systemgerecht, wenn wir von der bisherigen Objekt- zu einer Subjektfinanzierung gelangen wollen. Aber auch er bedeutet eine erhebliche weitere Belastung f\u00fcr die Kantone und damit f\u00fcr die Steuerzahler. Entlastet werden wohl auch hier die Privatversicherten, und nur diese.
\nDer \u00dcbergang zur neuen Regelung k\u00f6nnte sich ausserdem schwierig gestalten, weil das so genannte Stillhalteabkommen zwischen den Kantonen und den Versicherern - wir haben es geh\u00f6rt - von letzteren gek\u00fcndigt worden ist. Ich habe hierzu in der Kommission den Antrag zu einem dringlichen Bundesbeschluss gestellt, der noch immer h\u00e4ngig ist. Dies, um den Beteiligten die M\u00f6glichkeit zu lassen, selbst nochmals zu einer Vereinbarung zu kommen. Wenn es tats\u00e4chlich nicht gelingen sollte, hier eine Nachfolgeregelung zu erreichen, d\u00fcrften die Gerichte \u00e4usserst viel Arbeit erhalten. Wenn der \u00dcbergang nicht zu unerw\u00fcnschten Steuer- oder auch Pr\u00e4miensch\u00fcben f\u00fchren soll, muss er gesamthaft in abgestuften Etappen erfolgen k\u00f6nnen.
\nTrotz all der soeben aufgezeigten, erheblichen Schwierigkeiten unterst\u00fctze ich die Vorlage nach wie vor. Ich sehe darin allerdings keineswegs eine langfristig tragende L\u00f6sung; es kann nur um einen \u00dcbergang gehen. Das monistische System ist rasch und konsequent zu realisieren. W\u00fcrde es bei den bisherigen Vorschl\u00e4gen allein bleiben, k\u00f6nnte das zu h\u00f6heren Steuern und zu h\u00f6heren Pr\u00e4mien in der Grundversicherung f\u00fchren, w\u00e4hrend allein die Privatversicherten allenfalls profitieren k\u00f6nnten. Damit kann ich grunds\u00e4tzlich und auf die Dauer nicht leben. F\u00fcr mich ist jedoch die \u00dcbergangsregelung zentral, wonach der Bundesrat verpflichtet wird, innerhalb von f\u00fcnf Jahren eine erneute Revisionsvorlage zu unterbreiten. Ich gestehe es offen: Ich w\u00e4re auch nicht ungl\u00fccklich, wenn diese Frist noch etwas verk\u00fcrzt werden k\u00f6nnte.
\nEin gewisses Potenzial enth\u00e4lt zudem die \u00dcbergangsbestimmung, dass Kantone und Versicherer den \u00dcbergang zu einem aus einer Quelle finanzierten System auf kantonaler Ebene vertraglich vereinbaren k\u00f6nnen. Ein solches Pilotprojekt k\u00f6nnte hier die Wege ebnen. Allerdings ist die jetzige Fassung der \u00dcbergangsbestimmung wenig verpflichtend. Wenn Versicherungen und Kantone keine vertragliche Einigung finden, bleibt halt alles beim Alten. M\u00f6glicherweise k\u00f6nnten wir auch hier noch eine verpflichtendere Formulierung finden.
\nDer vorl\u00e4ufige Verbleib beim dual-fixen Spitalfinanzierungsmodell bringt es mit sich, dass ein weiteres Wettbewerbselement, der Verzicht auf den bisherigen Kontrahierungszwang, nur - ich betone: nur - f\u00fcr den ambulanten Sektor vorgesehen werden kann. Hier hat aber die Kommission den entscheidenden Schritt getan, auch wenn sie noch weitere \u00dcberlegungen zur Wirtschaftlichkeit und zur Qualit\u00e4tssicherung, aber nur unter diesen Punkten, einbringen will.
\nF\u00fcr mich entscheidend ist, dass die Kantone im Sinne von Rahmenbedingungen versorgungspolitische Standards festlegen k\u00f6nnen, um die Versorgungssicherheit zu gew\u00e4hrleisten. Durch die Einflussnahme der Kantone, durch eine Festlegung von Mindestzahlen der Leistungserbringer f\u00fcr alle Versicherer, wird indirekt auch eine gen\u00fcgende Auswahlm\u00f6glichkeit unter den \u00c4rzten gew\u00e4hrleistet. Die grosse Angst vor den Krankenkassen, von der wir soeben geh\u00f6rt haben, kann deshalb zweifellos relativiert werden; ich bin aus diesem Grunde gegen eine R\u00fcckweisung, wie sie Frau Kollegin Berger beantragt. Mir scheint die nun vorliegende L\u00f6sung im Grundsatz akzeptabel. Sie kann dazu beitragen, das Problem der \u00c4rzteplethora in den Griff zu bekommen. Mir scheint dies wichtig, wenn wir an das Inkrafttreten der Freiz\u00fcgigkeitsabkommen mit der EU denken und in diesem Zusammenhang an die m\u00f6gliche Zunahme ausl\u00e4ndischer \u00c4rzte aus dem EU-Raum.
\nKosten d\u00e4mpfend \u00fcber alles k\u00f6nnte sich zudem die neue Bestimmung erweisen, dass die Versicherer k\u00fcnftig auch neben der ordentlichen Grundversicherung zwingend Varianten mit eingeschr\u00e4nkter Wahl der Leistungserbringer und verminderten Pr\u00e4mien anzubieten haben. Ich freue mich, dass der Bundesrat hier einen Gedanken aufgenommen hat, den ich bei der Kommissionsberatung der ersten Teilrevision des KVG ge\u00e4ussert habe. Es d\u00fcrfte dies f\u00fcr die Entwicklung der \"managed care\" in unserem Lande, f\u00fcr integrierte kantonale oder regionale Versorgungsnetze, einen entscheidenden Schub bringen. Das Denken in Behandlungsketten wird dadurch gef\u00f6rdert werden.
\nDer Antrag der Kommission setzt auch neue Rahmenbedingungen im Bereich der sozialen Abfederung bei der Pr\u00e4mienverbilligung. Ich meine, ordnungspolitisch sei hier gegen das Setzen von Rahmenbedingungen an die Kantone durch den Bund grunds\u00e4tzlich nichts einzuwenden. Allerdings ist festzuhalten, dass auch diese Vorschrift f\u00fcr einzelne Kantone zu Mehrbelastungen f\u00fchren k\u00f6nnte. Entscheidend ist hierbei der Absatz, wonach der Bundesrat nach R\u00fccksprache mit den Kantonen die f\u00fcr die Ermittlung des Anspruches massgebende Referenzpr\u00e4mie festlegt. Bei dieser Referenzpr\u00e4mie kann es im \u00dcbrigen nicht einfach um den Schnitt aller Pr\u00e4mien gehen, sondern sie ist im unteren Bereich der kantonalen Pr\u00e4mien festzulegen. Entscheidend ist, dass hier tats\u00e4chlich die Kantone auch mitsprechen k\u00f6nnen. Ich meine, dass hier eine f\u00fcr die Kantone finanziell vertr\u00e4gliche L\u00f6sung zu finden ist.
\nGesamthaft bewegt sich die Teilrevision zwar in die richtige Richtung - ich bin deshalb f\u00fcr Eintreten -, sie f\u00fchrt aber, dessen m\u00fcssen wir uns bewusst sein, keineswegs zum Ziel, sondern es wird lediglich eine Etappe zur\u00fcckgelegt werden. Es werden zwar Wettbewerbselemente eingef\u00fchrt, gewisse Fehlanreize beseitigt, aber andere bleiben. Der Einblick in die Finanzierungsmechanismen wird erleichtert werden, der entscheidende Schritt wird jedoch erst mit dem \u00dcbergang zu einem monistischen System getan werden. Wir laufen auch mit der heutigen Teilrevision etwas Gefahr, dass der halbe Schritt das Endziel diskriminieren k\u00f6nnte. Deshalb k\u00f6nnen wir nicht lange bei diesem Zustand bleiben. Wir m\u00fcssen uns [PAGE 634] bewusst sein, dass unsere L\u00f6sungen zwar systematische Verbesserungen bringen, aber noch kaum entscheidende Auswirkungen auf die gesamte Lastenentwicklung im Gesundheitswesen haben werden. Es wird wichtig sein, dass sich insbesondere die Spit\u00e4ler mit ihrem Rechnungswesen nun rasch auf das monistische System vorbereiten. Es wird entscheidend sein, dass der Bundesrat sich ohne Verzug hinter den Systemwechsel macht.
\nAm liebsten h\u00e4tte ich - ich verhehle dies nicht - den \u00dcbergang schon mit dieser Vorlage gesehen. Ich habe deshalb auch durchaus Sympathien f\u00fcr den Antrag B\u00fcttiker. Aber ich habe mich \u00fcberzeugen lassen - um nicht zu sagen, auch \u00fcberstimmen lassen -, dass der Schritt auf einmal zum monistischen System einen zu grossen Schritt darstellen k\u00f6nnte, dass damit das Fuder \u00fcberladen werden k\u00f6nnte und die Mitakteure des Gesundheitswesens im jetzigen Zeitraum einfach noch nicht f\u00fcr diesen ganzen Schritt bereit sind. Es geht mir aber auch darum - ich meine hier Herrn B\u00fcttiker richtig verstanden zu haben -, dass dieser Zwischenzustand, den wir nun erreichen wollen, nicht lange andauert.
\nIn diesem Rahmen bin ich aber f\u00fcr Eintreten.
\nJe dois probablement d\u00e9clarer ici mes int\u00e9r\u00eats. Je suis vice-pr\u00e9sidente d'une caisse-maladie, mais comme vous le savez, je repr\u00e9sente aussi mon canton, un canton qui a une situation financi\u00e8re extr\u00eamement d\u00e9licate. J'estime donc pouvoir garder quand m\u00eame une certaine objectivit\u00e9 dans cette affaire.
\nVous le savez tous, nous avons cr\u00e9\u00e9, apr\u00e8s des ann\u00e9es de travaux d'experts, d'\u00e9checs en votation populaire, un syst\u00e8me d'assurance complexe, certes, mais tout de m\u00eame de haute qualit\u00e9. La LAMal a permis un acc\u00e8s g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 \u00e0 une m\u00e9decine efficace. Notre population jouit d'une assurance obligatoire de base g\u00e9n\u00e9reuse qui renforce la solidarit\u00e9, pr\u00e9voit un fonds de compensation pour financer les mauvais risques des caisses, subsidie les primes des plus d\u00e9munis et offre des possibilit\u00e9s de r\u00e9duction de primes gr\u00e2ce aux bonus ou aux HMO, etc. Bref, un syst\u00e8me apparemment presque parfait.
\nOr, c'est une lapalissade d'affirmer que, malgr\u00e9 ces \u00e9l\u00e9ments positifs, la LAMal est aujourd'hui critiqu\u00e9e de toute part. Cependant, on aurait tout de m\u00eame tort de jeter le b\u00e9b\u00e9 avec l'eau du bain, ceci d'autant plus que les pays qui nous entourent ont aussi des probl\u00e8mes avec leurs assurances et avec l'augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9. Il faut encore distinguer un autre probl\u00e8me: il y a des probl\u00e8mes auxquels la LAMal ne peut simplement pas trouver des solutions ou qu'elle ne peut pas influencer. Les moyens dont dispose la m\u00e9decine aujourd'hui sont connus, ils progressent, les personnes qui payent des primes importantes veulent avoir acc\u00e8s \u00e0 cette m\u00e9decine. Nous allons devoir faire face au vieillissement de la population, nous le savons tous et toutes. Nous savons \u00e9galement que les derniers mois, les derni\u00e8res semaines d'une personne \u00e2g\u00e9e co\u00fbtent cher.
\nL'\u00e9volution de notre soci\u00e9t\u00e9 et nos modes de vie influencent finalement consid\u00e9rablement l'\u00e9tat physique et psychique de la population. Songeons aux co\u00fbts engendr\u00e9s par l'apparition du sida, par le tabagisme, l'alcoolisme, ou encore par les maladies conditionn\u00e9es par le travail ou le non-travail: stress, d\u00e9pression, invalidit\u00e9. D'autres int\u00e9r\u00eats, notamment ceux de l'industrie pharmaceutique, ce que notre pays ne saurait par trop condamner, participent \u00e9galement \u00e0 l'augmentation des co\u00fbts.
\nLa LAMal a ses propres d\u00e9fauts que l'OFAS tente de corriger par \u00e9tapes. Mais les int\u00e9r\u00eats des fournisseurs de prestations et des consommateurs de sant\u00e9 sont diff\u00e9rents, si bien qu'il est difficile d'apporter les correctifs judicieux. Il est de plus extr\u00eamement difficile et d\u00e9licat d'introduire la notion de concurrence dans le domaine de la sant\u00e9, tant des questions d'\u00e9thique, de d\u00e9ontologie, d'in\u00e9galit\u00e9s face \u00e0 la maladie entravent une totale lib\u00e9ralisation. Nous devons cependant agir, au risque sinon d'\u00eatre contraints \u00e0 des mesures de rationalisation.
\nLes corrections propos\u00e9es dans cette deuxi\u00e8me r\u00e9vision de la LAMal, soit de nouvelles mesures de financement hospitalier, la suppression de l'obligation de contracter dans le secteur ambulatoire et les limitations de primes, nous semblent \u00eatre \u00e0 m\u00eame de mieux contr\u00f4ler l'\u00e9volution des co\u00fbts de la sant\u00e9.
\nLa question du financement des h\u00f4pitaux semble - je dis bien semble - trouver une solution apr\u00e8s bien des al\u00e9as. Il aura fallu un arr\u00eat du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances concluant \u00e0 l'obligation des cantons de financer les hospitalisations extracantonales m\u00e9dicalement justifi\u00e9es de leurs r\u00e9sidents, \u00e9galement pour les s\u00e9jours dans une division priv\u00e9e d'h\u00f4pital subventionn\u00e9; un moratoire introduisant la question des contributions cantonales aux hospitalisations intracantonales en division priv\u00e9e d'h\u00f4pitaux publics ou encore subventionn\u00e9s et une proc\u00e9dure pendante concernant ce m\u00eame probl\u00e8me dans le canton de Gen\u00e8ve, pour finalement en arriver \u00e0 un accord entre les assureurs-maladie et les cantons. L\u00e0, je pense qu'il faudra agir avec d\u00e9licatesse et par \u00e9tapes si nous ne voulons pas, comme cela a \u00e9t\u00e9 relev\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises, mettre certains cantons dans des situations extr\u00eamement d\u00e9licates.
\nAinsi, nous maintenons, dans un premier temps, un financement dualiste, pour \u00e9tablir une forme de concurrence \u00e0 l'int\u00e9rieur des syst\u00e8mes de planification o\u00f9 il n'y aura plus de diff\u00e9rence entre h\u00f4pital priv\u00e9 et h\u00f4pital public, en termes de financement des prestations de base. Cette concurrence ne pourra toutefois \u00eatre pleinement \u00e9tablie que lorsqu'on pourra v\u00e9ritablement comparer les co\u00fbts sur la base de la comptabilit\u00e9 analytique.
\nUn autre point de la r\u00e9vision suscite tout autant de remous, soit la suppression de l'obligation de contracter. On craint de donner trop de pouvoir aux caisses-maladie; les m\u00e9decins se sentent trahis; mais, en fait, de quoi s'agit-il? La volont\u00e9 d'introduire des m\u00e9canismes de r\u00e9gulation \u00e9conomique n'est, \u00e0 ce jour, que tr\u00e8s partiellement r\u00e9alis\u00e9e. Elle est introduite entre assureurs-maladie, mais elle est quasiment inexistante entre fournisseurs de prestations, m\u00e9decins, laboratoires, physioth\u00e9rapeutes, pharmaciens, organisations de soins \u00e0 domicile, instituts de radiologie, etc. Ceux-ci sont \u00e0 l'abri de la protection tarifaire, de par l'obligation de passer un contrat avec tous les fournisseurs de prestation, tel que voulu par la LAMal. Cette situation r\u00e9sulte de situations contradictoires: d'un c\u00f4t\u00e9, l'autorit\u00e9 cantonale d\u00e9livre une autorisation d'exploiter ou de pratiquer en vertu de la libert\u00e9 \u00e9conomique, pour autant que les exigences de police sanitaire soient respect\u00e9es; de l'autre c\u00f4t\u00e9, au plan national, la LAMal oblige les assureurs \u00e0 contracter avec tous les fournisseurs de prestations admis par les cantons, sans se soucier, notamment des surcapacit\u00e9s hospitali\u00e8res et m\u00e9dicales, de la densit\u00e9 des \u00e9quipements lourds, de la mani\u00e8re de facturer, de l'\u00e9conomicit\u00e9 de traitement et de la quantit\u00e9 des prestations fournies. Cela conduit \u00e0 des situations inadmissibles pour l'assurance sociale, car elle est contrainte de rembourser des frais souvent injustifi\u00e9s en regard de l'\u00e9conomicit\u00e9 de traitement voulue, d'ailleurs, par la LAMal \u00e0 son article 56. N'importe quelle caisse-maladie est \u00e0 m\u00eame de vous faire une longue liste d'exemples de dysfonctionnements. Je reviendrai, si n\u00e9cessaire, au cours de ce d\u00e9bat, sur certains de ces probl\u00e8mes. La suppression de l'obligation de contracter ne va pas avoir un effet d\u00e9vastateur comme le laissent entendre les m\u00e9decins. Par contre, cela favorisera l'am\u00e9lioration de certaines prestations.
\nCela pourra peut-\u00eatre provoquer une diminution du nombre de sp\u00e9cialistes pour revenir \u00e0 une pr\u00e9pond\u00e9rance de g\u00e9n\u00e9ralistes. Actuellement, cette proportion dans le canton de Vaud, et para\u00eet-il ailleurs aussi, est de 60 pour cent de sp\u00e9cialistes pour 40 pour cent de g\u00e9n\u00e9ralistes, ce qui est quand m\u00eame contraire \u00e0 toute logique et qui explique aussi, en partie, les co\u00fbts plus \u00e9lev\u00e9s dans ce secteur.
\nEn ce qui concerne les \u00e9tablissements publics ou priv\u00e9s, la suppression de l'obligation de contracter va certainement renforcer la concurrence et aboutir \u00e0 une r\u00e9duction de surcapacit\u00e9s, ce que le pouvoir public n'a pas \u00e9t\u00e9 en mesure de faire par la planification.
\nLes soins \u00e0 domicile sont en pleine expansion. Cela a pour effet la multiplication des intervenants - on le voit [PAGE 635] notamment dans le canton de Gen\u00e8ve -, sans coordination et avec des co\u00fbts faramineux qui peuvent atteindre plus de 10 000 francs par mois dans certains cas, lorsqu'il n'y a pas de coordination entre les fournisseurs de prestations et que l'on additionne les diff\u00e9rentes factures des intervenants. La seule voie possible, face \u00e0 cette situation, r\u00e9side dans la r\u00e9gularisation \u00e9conomique par la libert\u00e9 de contracter qui devrait permettre, premi\u00e8rement, de contenir les co\u00fbts par une meilleure utilisation des infrastructures; deuxi\u00e8mement, de r\u00e9duire les surcapacit\u00e9s et, troisi\u00e8mement, dans une moindre mesure, d'\u00e9viter de devoir rembourser des facturations abusives. Surtout, nous avons quand m\u00eame, avec un article, permis un certain contr\u00f4le des cantons et \u00e9vit\u00e9 des d\u00e9rapages.
\nUn mot encore sur le troisi\u00e8me pilier de cette r\u00e9vision, soit le plafonnement des primes. J'avoue \u00eatre dans mes petits souliers \u00e0 ce sujet. En effet, je suis absolument convaincue que notre commission a repris l\u00e0, avec raison, une proposition \u00e9mise tout au d\u00e9but du traitement de la LAMal.
\nLe probl\u00e8me r\u00e9side dans l'estimation des co\u00fbts suppl\u00e9mentaires que cela entra\u00eenerait pour certains cantons, dont le mien. Le canton de Vaud a estim\u00e9 ce surco\u00fbt \u00e0 200 millions de francs. Les repr\u00e9sentants du canton de Vaud et de l'Office f\u00e9d\u00e9ral des assurances sociales n'arrivent pas \u00e0 accorder leurs violons sur les chiffres, notamment en raison du fait que le revenu imposable cantonal - qui est pris en compte dans mon canton pour les subsides - n'est pas \u00e9quivalent au revenu imposable pour l'imp\u00f4t f\u00e9d\u00e9ral direct. En effet, le revenu imposable cantonal est obtenu apr\u00e8s plusieurs types de d\u00e9ductions n'entrant pas en compte dans le calcul du revenu imposable pour l'imp\u00f4t f\u00e9d\u00e9ral direct, par exemple la d\u00e9duction pour contribuables modestes. A l'inverse, le revenu imposable pour l'imp\u00f4t f\u00e9d\u00e9ral direct est obtenu apr\u00e8s soustraction des d\u00e9ductions pour enfants, etc.; il y a encore d'autres diff\u00e9rences.
\nDe plus, selon le syst\u00e8me vaudois des subsides, une partie des m\u00e9nages subsidi\u00e9s \u00e0 faible revenu seraient d\u00e9favoris\u00e9s par le projet, alors que les m\u00e9nages dont le revenu est moyen, voire sup\u00e9rieur, et qui ne sont actuellement pas subsidi\u00e9s seraient avantag\u00e9s. Dans l'\u00e9tat actuel des choses, il ne m'est pas possible de contr\u00f4ler qui a raison dans cette affaire.
\nJe soutiendrai malgr\u00e9 tout la proposition d'entr\u00e9e en mati\u00e8re de la commission, mais j'esp\u00e8re que la situation sera clarifi\u00e9e d'ici aux d\u00e9bats du Conseil national.
\nMit der Revision des KVG aus dem Jahre 1994 wollte der Gesetzgeber drei Ziele erreichen: die St\u00e4rkung der Solidarit\u00e4t, die Gew\u00e4hrleistung einer qualitativ hoch stehenden Gesundheitsvorsorge f\u00fcr alle und eine Kosteneind\u00e4mmung durch die Erh\u00f6hung der Kostenbeteiligung der Versicherten, die Erstellung von Globalbudgets und die Spitalplanung.
\nMan liest nun \u00fcberall, diese Ziele seien nicht erreicht worden. In der Tat: Wer glaubte, die Krankenversicherungspr\u00e4mien w\u00fcrden stagnieren oder gar sinken, sieht sich bitter get\u00e4uscht.
\nEs gilt deshalb aus meiner Sicht, zwei Dinge zu konstatieren:
\n1. Was immer wir tun, die Gesundheitskosten und damit die Pr\u00e4mien werden zumindest vorl\u00e4ufig weiter steigen.
\n2. Die Verteilk\u00e4mpfe der Beteiligten um ihren Besitzstand tragen nicht zu einer L\u00f6sung bei.
\nBeim Zuwachs der Pr\u00e4mien lautet die Frage nur: um wie viel? Zunehmen werden sie, weil immer mehr Menschen immer l\u00e4nger leben, weil immer mehr Krankheiten besser therapiert werden k\u00f6nnen und damit die \u00dcberlebens- oder die Heilungschancen der Patientinnen und Patienten betr\u00e4chtlich erh\u00f6ht werden. Zudem kommen immer neue und bessere Medikamente auf den Markt, die dem Bed\u00fcrfnis des modernen Menschen, vorzugsweise durch den Konsum von \u00e4rztlichen Dienstleistungen und durch die Einnahme von Medikamenten l\u00e4nger k\u00f6rperlich und geistig leistungsf\u00e4hig zu bleiben und sich vor nat\u00fcrlichen Degenerationserscheinungen zu sch\u00fctzen, entgegenkommen.
\nIn der Tat fragt keiner nach den Gesundheitskosten, wenn ein Angeh\u00f6riger hospitalisiert werden muss. Da gilt meist nur ein Ziel: dass er m\u00f6glichst rasch und vollst\u00e4ndig wieder gesundet. Hohe Pr\u00e4mien spielen immer dann keine Rolle, wenn es darum geht, selber vom Gesundheitswesen zu profitieren. Dies best\u00e4tigt auch eine Umfrage in Sachen Gesundheitskosten, die letzte Woche publiziert wurde.
\nBeim Ringen um eigene Vorteile unter den Leistungserbringern und Leistungsfinanzierern fragt sich, wie der Gesetzgeber seine vor nicht allzu langer Zeit formulierten Ziele erreichen kann. Die Antr\u00e4ge der SGK gehen zumindest in die richtige Richtung. Es ist aber dringend notwendig, dass uns das Plenum folgt und dass es letztendlich nach erfolgten Beratungen in den R\u00e4ten keine Nulll\u00f6sung wird, weil wir unter dem Stichwort Qualit\u00e4ts- und Versorgungssicherheit oder anderen Stichworten zu grosse Konzessionen machen m\u00fcssen.
\nUnter anderem sind die M\u00e4ngel der geltenden Spitalfinanzierung erkannt. Es sind zwei wegweisende Urteile des Eidgen\u00f6ssischen Versicherungsgerichtes (EVG) ergangen. Ich m\u00f6chte hierzu keine weiteren Ausf\u00fchrungen machen; sie wurden schon mehrmals dargelegt. Die SGK will nun mit ihren Vorschl\u00e4gen f\u00fcr ein dual-fixes System in einer \u00dcbergangsphase den Wechsel in der Spitalfinanzierung einleiten und damit deutlich weiter gehen, als es der Bundesrat vorschl\u00e4gt. Wer nur gerade eine minimale Korrektur machen will, welche die Urteile des EVG ber\u00fccksichtigt, und die unberechtigte Quersubventionierung der Spitalaufenthalte von Grundversicherten durch die Zusatzversicherten beseitigt, macht keine Reform, so meine ich, sondern Nachvollzug eines Richterspruchs. Gem\u00e4ss Artikel 25 KVG sind heute schon alle \u00e4rztlichen Leistungen grundversichert. Die zwei Kategorien in der Tarifierung, wie wir sie kennen - darin besteht kein Zweifel -, sind systemfremd. Weshalb soll die gleiche Leistung die Zusatzversicherten drei Mal mehr kosten, als wenn sie grundversichert ist? Diese ungleiche finanzielle Beteiligung zuungunsten der Zusatzversicherten h\u00e4tte, so meine ich, aufgrund von Artikel 25 gar nie stattfinden d\u00fcrfen.
\nDass sich die Kantone aufgrund der Vorgeschichte zum KVG als die Geprellten vorkommen und von den Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren deshalb gegen die von uns vorgesehene L\u00f6sung aufs Heftigste protestiert wird, kann ich verstehen. Trotzdem scheint es mir notwendig, dass bei der anstehenden Revision nun die von der SGK vorgesehene Revision in die Wege geleitet wird.
\nAuch der nun von Kollege Stadler vorgeschlagenen \u00dcbergangsbestimmung kann ich nicht sehr viel abgewinnen. Wenn wir die Kantone innerhalb von f\u00fcnf Jahren gestaffelt mit entsprechenden Zusatzkosten belasten, fragt sich, wer die restlichen Kosten zu \u00fcbernehmen hat. Sind es wie bis anhin die Zusatzversicherten, dann beseitigen wir die von Anbeginn bestehende Ungleichheit reichlich z\u00f6gerlich - oder springt der Bund in die L\u00fccke? Bezahlt werden muss so oder so; es fragt sich lediglich, wer zur Kasse gebeten wird.
\nZur Pr\u00e4mienverbilligung: Die SGK beantragt Ihnen bekanntlich nicht nur, den Wettbewerb unter den Leistungserbringern zu verst\u00e4rken und Versicherer und Leistungserbringer auf ein gemeinsames Ziel - n\u00e4mlich die Kosteneind\u00e4mmung - zu verpflichten, sondern auch die Pr\u00e4mienzahlenden zu entlasten. Bei der Einf\u00fchrung der Mehrwertsteuer haben wir uns daf\u00fcr entschieden, anders als in anderen L\u00e4ndern auch die G\u00fcter des t\u00e4glichen Bedarfes der Mehrwertsteuer zu unterstellen und damit die Lebenshaltungskosten, insbesondere der sozial Schw\u00e4cheren und des unteren Mittelstandes, sp\u00fcrbar zu erh\u00f6hen. Im Gegenzug dazu - so die damalige Abstimmungsinformation - sollte die Pr\u00e4mienverbilligung bei den Krankenversicherungen eingef\u00fchrt werden. Die Finanzierung habe parit\u00e4tisch vonseiten des Bundes und der Kantone zu erfolgen, wobei die Kantone verpflichtet wurden, mindestens 50 Prozent der vom Bund bereitgestellten Mittel abzuholen. Zahlreiche Kantone beschr\u00e4nken sich - allerdings gesetzlich abgesichert - auf das Minimum. Dies f\u00fchrte immer wieder zu kantonalen Vorst\u00f6ssen und Initiativen, wobei verlangt wird, diese Quote sei zu erh\u00f6hen.
\nTats\u00e4chlich besteht hier Handlungsbedarf. Deshalb beantragt Ihnen die SGK auch, die Pr\u00e4mienverbilligung so zu [PAGE 636] bemessen, dass die Pr\u00e4mienlast 8 Prozent des um einen Verm\u00f6gensfaktor bereinigten Einkommens nicht \u00fcbersteigt. Dadurch wird die durchschnittliche Aussch\u00f6pfungsquote der Pr\u00e4mienverbilligung der Kantone sicher verbessert. Es wird aber weiterhin Kantone geben, in denen die Versicherten nach wie vor nicht mehr als 4 oder 5 Prozent ihres Einkommens aufwenden m\u00fcssen.
\nDie Pr\u00e4mienverbilligungen werden aber - so meine Meinung - auch dann noch ein nicht allseits befriedigendes System bleiben, denn die Berechtigung muss einzeln und individuell abgekl\u00e4rt werden. Wenn wir von den Unw\u00e4gbarkeiten und dem m\u00f6glichen Missbrauch der Pr\u00e4mienverbilligung wegkommen wollen, m\u00fcssen wir m\u00f6glicherweise in einem n\u00e4chsten Schritt grunds\u00e4tzlich andere Wege beschreiten, z. B. den der Revision unseres Mehrwertsteuersystems.
\nGestatten Sie mir noch einige Worte zum Kontrahierungszwang respektive zum Antrag Berger, es sei aus diesen \u00dcberlegungen heraus das Ganze an die Kommission zur\u00fcckzuweisen: Die Lockerung des Kontrahierungszwanges dr\u00e4ngt sich angesichts der erneuten Pr\u00e4mienexplosion sicher auf, wenn wir mit der Einf\u00fchrung von Kostend\u00e4mpfungsmassnahmen Ernst machen wollen. Wichtig ist, dass wir uns hier und heute zu dieser Massnahme bekennen. Ich bin durchaus bereit, mich in der Kommission noch einmal vertieft mit den Eckpfeilern der Qualit\u00e4tssicherung auseinander zu setzen, wie dies von Frau Berger gefordert wird. Dabei wird vor allem darauf zu achten sein, nach welchen Kriterien die Qualit\u00e4t und die Effizienz der auserw\u00e4hlten \u00c4rzte beurteilt werden soll. Eine Politik, die das finanzielle Kriterium und die betriebswirtschaftichen Interessen der Kassen isoliert in den Vordergrund r\u00fccken w\u00fcrde, w\u00e4re verfehlt. Eine R\u00fcckweisung der ganzen Vorlage an die Kommission ist aber aus dieser Sicht nicht notwendig, und ich bitte Sie, den Antrag Berger abzulehnen.
\nZum Antrag B\u00fcttiker: Kollege B\u00fcttiker hat sich mit blumigen Worten f\u00fcr den direkten \u00dcbergang zum monistischen System eingesetzt. Mit keinem Wort hat er aber erw\u00e4hnt, dass die Voraussetzungen f\u00fcr den direkten \u00dcbergang bei weitem noch nicht gegeben sind; Sie haben n\u00e4here Angaben hierzu von Kollege St\u00e4helin geh\u00f6rt. Deshalb auch die etwas weichere Form unserer Kommission, es sei lediglich in den \u00dcbergangsbestimmungen festzuhalten, dass innerhalb von f\u00fcnf Jahren eine Gesetzesrevision mit dem Ziel \"monistisches System\" vorzusehen ist.
\nIch bitte Sie, im Interesse unseres Gesundheitswesens und des nach wie vor g\u00fcltigen Ziels, die Kostensteigerung unter minimale Kontrolle zu bringen, auf die Vorlage einzutreten und den Antr\u00e4gen Ihrer SGK zuzustimmen.
\nDie Gesundheit ist wohl das kostbarste Gut, das wir haben. Ein funktionierendes Gesundheitswesen, das allen eine gute Grundversorgung bietet und mithilft, auch Menschen mit schweren gesundheitlichen Problemen wieder zu mehr Lebensqualit\u00e4t zu verhelfen, ist daher ein ganz wichtiges Anliegen. Auf den rechtlichen Bereich \u00fcbertragen m\u00fcssen wir aber feststellen, dass die Regelung des Gesundheitswesens bzw. die Kostentragung seiner Leistungen ein h\u00f6chst dornenvolles Gebiet darstellt. Widerspr\u00fcchliche Interessen prallen aufeinander, der Markt kommt kaum zum Zuge, und wenn man an einem Ort schraubt, ergeben sich rasch an einem anderen Ort Probleme. Die Kosten des Gesundheitswesens sind stark steigend, was sich zwar mit verschiedenen Ursachen erkl\u00e4ren l\u00e4sst, aber f\u00fcr viele Menschen und vor allem auch f\u00fcr Familien dennoch zu einem dr\u00fcckenden Problem geworden ist.
\nIn diesem Spannungsfeld hat die Kommission versucht, ihre Arbeit zu tun. Drei Hauptfragen will sie bei dieser Teilrevision im Sinne einer Etappenl\u00f6sung - wie das unser Kollege St\u00e4helin dargelegt hat - einer verbesserten L\u00f6sung zuf\u00fchren: Die neue Regelung mit der Pr\u00e4mienverbilligung hat eine sozialpolitische Funktion, welche sich angesichts der unver\u00e4ndert und massiv steigenden Pr\u00e4mienkosten aufdr\u00e4ngt; die beiden anderen Massnahmen, die wichtige Frage der Spitalfinanzierung und die Lockerung des Kontrahierungszwanges, beschlagen das Gebiet der Finanzen.
\nDas \u00fcbergeordnete Ziel der Kommission war es, im Interesse einer besseren Kostenkontrolle im Gesundheitswesen die Weichen in Richtung zu mehr Wettbewerb zu stellen. Dies im Wissen darum, dass die Gesetze des Marktes, die durch Wettbewerb zu effizienten L\u00f6sungen zwingen, beim Gesundheitswesen nur beschr\u00e4nkt spielen k\u00f6nnen.
\nImmerhin hat die Kommission versucht, den Wettbewerb so weit als m\u00f6glich zu st\u00e4rken. Dabei ist das mit den \u00dcbergangsbestimmungen geforderte monistische System, das wirkungsvolle Grundlagen f\u00fcr einen fairen Wettbewerb schafft, allerdings nicht in einem Schritt zu verwirklichen. Deswegen kann ich den Antrag B\u00fcttiker auf R\u00fcckweisung nicht unterst\u00fctzen und empfehle Ihnen, diesen abzulehnen. Die Vollzugsprobleme w\u00e4ren einfach zu gross. Ein sofortiger \u00dcbergang zum monistischen System w\u00fcrde bedeuten, dass wir die Spitalplanung von einem Tag auf den anderen aufheben m\u00fcssten. Es w\u00fcrde bedeuten, dass wir grosse Geldstr\u00f6me anders verteilen m\u00fcssten, ohne im Moment genau zu wissen, wie wir das tun sollen. Es w\u00fcrde aber auch bedeuten, dass wir den Risikoausgleich besser gestalten m\u00fcssten. Zudem sind die vom KVG geforderten Kostenstellenrechnungen noch nicht in allen Spit\u00e4lern vorhanden, geschweige denn die zur Einf\u00fchrung eines monistischen Systems notwendigen Kostentr\u00e4gerrechnungen. Auch wenn wir das Ziel des monistischen Systems anstreben, muss noch einige Arbeit geleistet werden, bis wir so weit sind; davon haben wir uns in der Kommission nach intensiven Diskussionen \u00fcberzeugen lassen m\u00fcssen.
\nAngesichts des Problemdrucks hat sich die Kommission entschlossen, etwas mutigere Schritte vorzuschlagen, als das der Bundesrat teilweise getan hat. Dazu geh\u00f6rt die Lockerung des Kontrahierungszwanges. Wir sind uns bewusst, dass dieser Vorschlag nicht unbedingt popul\u00e4r ist. Aber wir sind andererseits der Meinung, dass er notwendig ist, wenn wir nicht riskieren wollen, dass die steigenden Kosten letztlich unser freiheitliches und gutes Gesundheitswesen im Kern gef\u00e4hrden sollen. Den Bedenken, welche Kollegin Berger aufgeworfen hat und die zu Ihrem Antrag auf R\u00fcckweisung der Vorlage an die Kommission gef\u00fchrt haben, kann ich entgegenhalten, dass wir das Problem der Qualit\u00e4tssicherung nicht zu Ende diskutieren konnten. Wir sind uns dessen bewusst. Aus diesem Grunde ist dieser Artikel zum Kontrahierungszwang heute noch nicht endg\u00fcltig zu verabschieden, sondern die Kommission will im engen Kontakt mit den Leistungserbringern herausfinden, wie wir hier eine f\u00fcr alle Beteiligten befriedigende L\u00f6sung finden k\u00f6nnen. Diese L\u00f6sung wird in der Wintersession 2001 vorgelegt. Dann erst erfolgt die Gesamtabstimmung, und deswegen er\u00fcbrigt sich eine R\u00fcckweisung an die Kommission; wir gehen in dieser Frage ohnehin nochmals \u00fcber die B\u00fccher. Aber den Grundsatz der Lockerung des Kontrahierungszwanges jetzt zu best\u00e4tigen, das scheint mir wichtig zu sein.
\nEine wichtige Weichenstellung schl\u00e4gt die Kommission in \u00dcbereinstimmung mit dem Bundesrat im Bereich der Spitalfinanzierung vor. Zwar wird immer noch am dualen System festgehalten. Neu werden jedoch die Spitalkosten im Bereich der Grundversicherung je zur H\u00e4lfte fest auf die Kantone und die Krankenversicherer verteilt. Im Gegensatz zur heutigen Praxis sollen in Zukunft auch die zusatzversicherten Patienten bei station\u00e4rer Behandlung in den Genuss des Staatsanteiles kommen. Die Kantone wehren sich vehement gegen diese \u00c4nderung. Angesichts der offenbar abgegebenen Zusicherungen muss man daf\u00fcr vielleicht ein gewisses Verst\u00e4ndnis aufbringen; auch unter rein budgetrelevanten \u00dcberlegungen ist diese Opposition aus einer kurzfristigen Optik nachvollziehbar.
\nAber die Kommission ist der \u00dcberzeugung, dass bei dieser Argumentation wesentliche Aspekte ausser Acht gelassen werden. Es ist festzuhalten, dass es sich bei der Ausrichtung des Grundbeitrages auch an die zusatzversicherten Patienten nicht um eine Subvention handelt, sondern um einen legitimen Anspruch der zusatzversicherten Personen, die ja die Grundversicherung auch bezahlt haben. Das ist die Beurteilung des Bundesrates, der Kommission und im \u00dcbrigen auch der Gerichte. [PAGE 637]
\nEs kann nicht angehen, dass alle obligatorisch verpflichtet werden, sich zu versichern, dass dann aber gem\u00e4ss diesem Gesetz ein Teil der Versicherten bei bestimmten Leistungen den Anteil an die Kosten nicht erh\u00e4lt. Man muss sich vorstellen, was das in der Praxis bedeutet: Eine bislang nur grundversicherte Person hat einen Anspruch auf diesen Grundbeitrag, sie schliesst eine Zusatzversicherung ab, und dann bekommt sie den Grundbeitrag nicht mehr. Oder umgekehrt: Eine zusatzversicherte Person hat bislang keinen Anspruch auf den Grundbeitrag, beendet diese Zusatzversicherung, und dann bekommt sie den Grundbeitrag. Das ist heute die Realit\u00e4t, und das ist ja auch der Grund, weshalb die Zahl der Zusatzversicherten ziemlich drastisch abnimmt; das hat die Pr\u00e4sidentin unserer Kommission ausgef\u00fchrt.
\nAbgesehen von diesen Gerechtigkeits\u00fcberlegungen, welche klar f\u00fcr die neue Regelung sprechen, sind die zusatzversicherten Personen wichtige Kostentr\u00e4ger f\u00fcr das Gesundheitswesen. W\u00fcrden diese Personen gezwungen, auf ihre Zusatzversicherung zu verzichten, weil die Grundversorgung so gut ist, dass der Verlust des Grundbeitrages die Kosten f\u00fcr die Versicherung zus\u00e4tzlicher Leistungen nicht mehr rechtfertigt, so k\u00f6nnte das nicht im Interesse der Kantone sein. Denn wenn es nur noch Grundversicherte g\u00e4be, bezahlten sie ohnehin die Beitr\u00e4ge an alle Grundversicherten, verl\u00f6ren aber die lukrativen Privatpatienten. Zudem werden in der von der Kommission vorgeschlagenen L\u00f6sung die Beitr\u00e4ge von Kantonen und Kassen neu mit Vollkostenrechnung berechnet, womit sich die Krankenkassen neu auch an den Investitionen der Kantone beteiligen m\u00fcssen und sich damit die Lasten der Kantone in diesem Bereich verringern.
\nSchliesslich soll diese Regelung, aus einer \u00fcbergeordneten Sicht betrachtet, auch dem Wettbewerb eine gr\u00f6ssere Chance einr\u00e4umen, was letztlich generell dazu beitragen soll, die Kosten besser in den Griff zu bekommen. Wenn wir heute dieses Problem nicht l\u00f6sen - und im Grunde genommen richtet sich der Antrag B\u00fcttiker auch gegen die neue Spitalfinanzierung -, dann ist damit das Problem der Kantone nicht gel\u00f6st. Dann wird wahrscheinlich oder gar mit Sicherheit der Gerichtsweg beschritten, und aufgrund der Entscheide, die bis anhin gefallen sind, muss davon ausgegangen werden, dass die Kantone verpflichtet werden, den Grundbeitrag an alle versicherten Personen - auch an die zusatzversicherten Personen - auszurichten. Es gibt nun Stimmen, die sagen: Ja, das mag sein, aufgrund des geltenden Gesetzes m\u00fcssen die Gerichte so entscheiden - \u00e4ndern wir doch das Gesetz und schreiben in das Gesetz hinein, dass die zusatzversicherten Personen keinen Anspruch auf den Grundbeitrag mehr haben. Sollten wir das tun, sofern das \u00fcberhaupt mit Bezug auf die Rechtsgleichheit standh\u00e4lt, w\u00fcrde das mit Sicherheit dazu f\u00fchren, dass die Zahl der Zusatzversicherten drastisch abn\u00e4hme und die Kantone im Grunde genommen vor dem gleichen Problem st\u00fcnden.
\nJetzt hat Kollege Stadler einen Antrag in Bezug auf \u00dcbergangsbestimmungen gestellt. Dieser Antrag lag der Kommission nicht vor, und ich kann nicht beurteilen, ob er schon ideal formuliert oder allenfalls noch verbesserungsw\u00fcrdig ist. Aber ich w\u00fcrde meinen, dass dieser Antrag einen L\u00f6sungsweg aufzeigen k\u00f6nnte, der den rechtlich korrekten Weg erm\u00f6glichen, aber eine gewisse R\u00fccksichtnahme auf die Kantonsfinanzen beinhalten w\u00fcrde. Wenn ich richtig orientiert bin, dann gehen ja auch bereits Gespr\u00e4che zwischen Krankenkassen und Kantonen in die Richtung einer solchen \u00dcbergangsl\u00f6sung, also im Grunde genommen in die Richtung, die Herr Stadler aufzeigt. Vielleicht kann der Pr\u00e4sident von Sant\u00e9suisse dazu noch mehr Ausf\u00fchrungen machen.
\nAber ich bin der Meinung, dass wir zum Grundsatz stehen m\u00fcssen, dass aus den vorerw\u00e4hnten Gr\u00fcnden alle den Grundbeitrag erhalten sollen. Ob wir eine \u00dcbergangsl\u00f6sung finden, die f\u00fcr die Kantone diesen \u00dcbergang vertr\u00e4glicher macht, ohne dass die Krankenkassen dann den Gerichtsweg beschreiten, m\u00fcssen wir wahrscheinlich noch diskutieren.
\nIn diesem Sinne bitte ich Sie, dem Antrag der Kommission zu folgen und die R\u00fcckweisungsantr\u00e4ge abzulehnen.
\nIch weiss nicht, ob jetzt mit der \u00c4usserung von Frau Spoerry die Offenlegung meiner Interessenbindung bereits erfolgt ist. Ich bin also Pr\u00e4sident von Sant\u00e9suisse.
\nIch m\u00f6chte doch noch einige Bemerkungen anbringen: Seit der Einf\u00fchrung des KVG sind die Ausgaben f\u00fcr Behandlung und Pflege in der obligatorischen Krankenversicherung um mehr als einen Viertel auf bald 16 Milliarden Franken gestiegen. Weit und breit ist keine Entspannung an der Kostenfront in Sicht. Ich m\u00f6chte darauf hinweisen, dass wir in unserem Land pro Jahr rund 300 Arztpraxen mehr haben. Jede zus\u00e4tzliche Praxis verursacht Kosten in der Gr\u00f6ssenordnung von rund einer halben Million Franken. Man muss sich nat\u00fcrlich die Frage stellen, wie wir das Problem mit dem System des Vertragszwanges, wie wir das heute praktizieren, in den Griff bekommen wollen. Es sei daran erinnert, dass dann auch die 2300 \u00c4rzte aus EU-L\u00e4ndern, die bereits jetzt in unseren Spit\u00e4lern t\u00e4tig sind, in der Schweiz eine Praxis er\u00f6ffnen d\u00fcrfen. Ich m\u00f6chte dies als Beispiel anf\u00fchren und damit auch deutlich machen, dass wir dieses Problem nicht l\u00e4nger vor uns herschieben d\u00fcrfen. Wir m\u00fcssen es behandeln, der Gesetzgeber ist gefordert.
\nDeshalb bitte ich Sie, den R\u00fcckweisungsantr\u00e4gen nicht zuzustimmen.
\nIm ambulanten Bereich geht es zum einen darum, den weiteren Anstieg der Zahl der Arztpraxen zu verhindern. Zum anderen sind die Anreize f\u00fcr kosteng\u00fcnstiges und qualit\u00e4tsorientiertes Arbeiten zu verst\u00e4rken. Dazu braucht es mehr Wettbewerb unter den Leistungserbringern. Das ist nur mit dem Wegfall des Vertragszwanges m\u00f6glich. Es geht dabei nicht um einen schrankenlosen Wettbewerb, wie man das etwa den Ausf\u00fchrungen von Frau Berger h\u00e4tte entnehmen k\u00f6nnen, vielmehr sind gesundheitspolitische und soziale Leitplanken gefragt. Dazu geh\u00f6rt, dass die Kantone die Versorgung sicherstellen, die Versicherer rasch und umfassend \u00fcber die vertraglichen Leistungserbringer informieren und die Interessen der Patienten und Versicherten gesch\u00fctzt werden. Der Kommissionsentwurf tr\u00e4gt diesen Bed\u00fcrfnissen Rechnung.
\nWeitere Rahmenbedingungen wie die Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit und der Qualit\u00e4t der Behandlung werden im Hinblick auf die Wintersession noch pr\u00e4zisiert. Es ist ja so, dass die Kommission die Beratung dieses Teils des Artikels \u00fcber den Kontrahierungszwang auf Intervention von \u00c4rzteseite ausgesetzt hat. Man ist bereit, auf die Frage des Kontrahierungszwanges einzutreten, m\u00f6chte aber noch Pr\u00e4zisierungen einbringen. Ich glaube, es ist ein gutes Signal, dass man am Schluss doch mit allen Partnern zusammen eine gute L\u00f6sung findet. Man kann nat\u00fcrlich, wenn wir jetzt vor diesen Gespr\u00e4chen stehen, nicht hingehen und sagen, dass wir keine Aufhebung des Kontrahierungszwanges wollen, und diese Gespr\u00e4che dann abbrechen. Also weisen Sie den Antrag Berger zur\u00fcck, und geben Sie uns die M\u00f6glichkeit, die Arbeiten in der Kommission in diesem Sinne fortzusetzen.
\nAuch die Reform der Spitalfinanzierung ist sehr dringend. Die optimale L\u00f6sung - da teile ich die Meinungen und Ausf\u00fchrungen von Herrn B\u00fcttiker und Herrn St\u00e4helin - w\u00e4re die monistische Finanzierung. Aber es ist so - wir haben das in der Kommission sehr eingehend diskutiert -, dass die Widerst\u00e4nde gegen eine direkte Einf\u00fchrung heute noch zu gross sind, ebenso die Probleme. Man muss dann auch \u00fcber die Vertragsfreiheit in diesem Bereich diskutieren, man muss \u00fcber die strukturellen Probleme diskutieren, und das l\u00e4sst sich aufgrund der Meinung der Kommission nicht in einem Schritt tun. Herr B\u00fcttiker hat immerhin gesagt, ihm gehe es in erster Linie darum, ein Signal in Richtung Zweitrat zu setzen. Ich habe das so verstanden, dass wir jetzt seinen R\u00fcckweisungsantrag ablehnen m\u00fcssen, weil es sonst eben kein Signal in Richtung Zweitrat ist. Er geht davon aus, dass unsere Vorlage dann in den Zweitrat kommt.
\nDer Antrag der Kommission bringt immerhin Ordnung und \u00dcbersicht in die kantonal unterschiedlichen Finanzierungssysteme und Beitragss\u00e4tze. Er sorgt mit dem \u00dcbergang zur [PAGE 638] leistungsbezogenen Abgeltung daf\u00fcr, dass die Spitalleistungen vermehrt nach wirtschaftlichen Grunds\u00e4tzen erbracht werden. Er schafft gleich lange Spiesse f\u00fcr \u00f6ffentliche und private Listenspit\u00e4ler und gleiche Regeln f\u00fcr Versicherte mit und ohne Zusatzversicherung. Der neue Begriff \"Basisservice\" bringt zum Ausdruck, dass alle Versicherten die gleichen Grundleistungen zugute haben. Nur diese Grundleistungen werden von der \u00f6ffentlichen Hand mitfinanziert. Es kann also keine Rede davon sein, dass k\u00fcnftig Privatbehandlungen subventioniert werden. Alles, was \u00fcber die Basisleistungen hinausgeht, muss weiterhin vollst\u00e4ndig aus der Zusatzversicherung bezahlt werden. Das entspricht \u00fcbrigens genau der Auslegung des KVG durch das Eidgen\u00f6ssische Versicherungsgericht im Rahmen seines Entscheids vom Dezember 1997 zur ausserkantonalen Spitalfinanzierung.
\nGestatten Sie mir noch eine Bemerkung zur Streichung des Begriffes \"teilstation\u00e4r\". Wir verpflichten damit die Versicherer neu zur Mitfinanzierung der Investitionskosten. Der Bundesrat hatte diesen Begriff noch im Gesetz, und er hatte eine Kompensation vorgesehen. Mit der Streichung des Begriffes \"teilstation\u00e4r\" f\u00e4llt nun diese Entlastung weg. Ich muss darauf hinweisen, dass wir mit unserer Regelung eine Mehrbelastung der Pr\u00e4mienzahler im Spitalbereich haben werden. Bisher zahlten die Versicherer etwa 44 bis 45 Prozent, die Kantone 55 bis 56 Prozent, immer im Durchschnitt gerechnet. Wenn wir jetzt eine L\u00f6sung treffen, die die Kosten zu je 50 Prozent aufteilt, dann heisst das, dass zus\u00e4tzlich 5 Prozent zulasten der Pr\u00e4mienzahler gehen. Es ist deshalb konsequent und richtig, dass die Kommission auch die Frage der Pr\u00e4mienverbilligung behandelt hat und das Pr\u00e4mienverbilligungssystem ausbauen m\u00f6chte. Die Obergrenze f\u00fcr die Pr\u00e4mienbelastung der Haushalte ist, so meine ich, sozialpolitisch richtig und zum Ausgleich der Kostenverlagerung bei der Spitalfinanzierung n\u00f6tig.
\nMan kann jetzt lange dar\u00fcber diskutieren, ob die Kantone st\u00e4rker oder weniger stark belastet werden, entscheidend sind die Kosten. Wir m\u00fcssen die Frage beantworten: Was sollen die Pr\u00e4mienzahler bezahlen, und was sollen die \u00f6ffentliche Hand bzw. der Steuerzahler leisten? Aus Sicht der Krankenversicherungen - ich wurde hier auf diese Frage angesprochen - ist der Ist-Zustand auch eine L\u00f6sung. Es bestehen ja einige Chancen, dass man diese Finanzierung jetzt auf dem Prozessweg durchsetzen k\u00f6nnte. Nun ist das aber nicht die Absicht der Krankenversicherungen - wir m\u00f6chten miteinander vern\u00fcnftige Kompromisse suchen. In der Tat finden Gespr\u00e4che zwischen SDK und Versicherern statt, um zumindest jetzt, in der \u00dcbergangszeit, bis die Teilrevision des KVG in Kraft ist, eine Kompromissl\u00f6sung zu finden, damit wir diesen Rechtsweg nicht weiter beschreiten - weil dies die ganze Diskussion nat\u00fcrlich auch belastet. Ich hoffe nat\u00fcrlich, dass wir hier zu L\u00f6sungen kommen. Weil die Gespr\u00e4che durchaus in einer guten Atmosph\u00e4re gef\u00fchrt werden, nehme ich Artikel von einzelnen Regierungsr\u00e4ten also nicht so ernst. Ob man nach Inkrafttreten der Teilrevision des KVG nochmals einige Jahre dazugeben will - am Schluss haben wir dann \u00dcbergangszeiten von sechs, sieben Jahren -, das m\u00f6chte ich im Moment offen lassen. Ich glaube, auch diese Frage m\u00fcssen wir hier diskutieren. Ich m\u00f6chte deshalb noch nicht sagen, die L\u00f6sung Stadler sei die optimale L\u00f6sung; ich habe aber gesagt, dass wir dar\u00fcber zumindest diskutieren m\u00fcssen.
\nEtwas Wichtiges m\u00f6chte ich abschliessend noch sagen: Die vorliegende KVG-Revision ist ein Gesamtpaket, sie muss als Gesamtpaket behandelt und verabschiedet werden. Allf\u00e4llige Kostenverlagerungen in einen Bereich m\u00fcssen durch Entlastungen in anderen Bereichen ausgeglichen werden. Es kann deshalb nicht sein, dass wir jetzt einzelne Elemente aus der Vorlage herausbrechen, die irgendeiner Gruppierung passen. Wir m\u00fcssen ein ausgewogenes Paket schn\u00fcren; ich m\u00f6chte Sie einfach bitten, diesen Gedanken immer im Kopf zu behalten. Denn wenn wir dieses Paket aufschn\u00fcren, dann wird das Ganze nat\u00fcrlich sehr wacklig, und dann m\u00fcssen Positionen neu \u00fcberdacht werden.
\nIch bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten die R\u00fcckweisungsantr\u00e4ge abzulehnen und den Antr\u00e4gen der Kommission zu folgen.
\nWie wir wohl alle wissen, konnte das Ziel der Kostend\u00e4mmung auch f\u00fcnf Jahre nach der Einf\u00fchrung des neuen KVG nicht erreicht werden. Die Kosten des Gesundheitswesens sind zu einem der gr\u00f6ssten Probleme der Bev\u00f6lkerung geworden. Aber offenbar will niemand einschneidend zur L\u00f6sung dieses Problems beitragen. Letztlich wollen alle bestens versichert sein. Zugleich darf diese Leistung nichts kosten, vor allem kein Geld aus der eigenen Tasche. Solange niemand zur Kenntnis nehmen muss oder will, was seine Behandlung respektive seine W\u00fcnsche kosten, wird leider auch niemand etwas zur Kostend\u00e4mmung beitragen wollen. Es sind schlicht zu wenig Anreize f\u00fcr kosteng\u00fcnstiges Verhalten vorhanden, also ist auch niemand bereit, etwas daf\u00fcr zu tun.
\nDie \u00c4rzte k\u00f6nnen zudem bei drohendem Patientenmangel von ihren Kunden zus\u00e4tzliche Visiten verlangen, so lange und so oft sie wollen. Sie k\u00f6nnen ihre Arbeit und die Dauer ihrer Arbeit selbst bestimmen. Die meisten Patienten nehmen diese Dienstleistungen nat\u00fcrlich gerne entgegen, ohne sich aber \u00fcber die Kostenfolgen bewusst zu sein. Also ist auch in diesen Bereichen niemand bestrebt, etwas dagegen zu tun.
\nIn dieser Hinsicht ist nach meiner Ansicht die Aufhebung des Kontrahierungszwangs ein Schritt in die richtige Richtung, wie Kollege Br\u00e4ndli das auch ausgef\u00fchrt hat. Diese Massnahme ist \u00fcbrigens auch im Hinblick auf den m\u00f6glichen Zustrom von \u00c4rzten aus dem EU-Raum nicht zu vernachl\u00e4ssigen. Den Krankenkassen muss endlich freigestellt werden, mit wem sie einen Vertrag abschliessen wollen. Die Kantone sollen aber den Krankenkassen im Interesse der Versorgungssicherheit vorschreiben k\u00f6nnen, mit wie vielen Leistungserbringern sie kooperieren m\u00fcssen. Sofern die Kassen nicht die M\u00f6glichkeit haben, selbst zu sagen, mit wem sie Vertr\u00e4ge abschliessen wollen, werden wir die Kostenspirale nicht aufhalten k\u00f6nnen. Ich weiss auch nicht, weshalb man sich so dagegen str\u00e4ubt. Aber offenbar glaubt man, die freie Arztwahl erh\u00f6he die Sicherheit. Das stimmt nat\u00fcrlich nicht. Zudem sind offenbar bis heute die Modelle mit beschr\u00e4nkter Arztwahl praktisch gleich teuer wie die reine Grundversicherung.
\nEbenfalls stossend ist, dass die Medikamentenpreise nach wie vor derart hoch sind. Zus\u00e4tzlich werden in der Schweiz nachweisbar viel weniger Generika abgegeben als in anderen L\u00e4ndern. Hier ist offenbar die Pharmaindustrie allzu stark mit den \u00c4rzten liiert. Dass alle Medikamentenpackungen viel zu gross sind, ist ein weiteres tr\u00fcbes Kapitel. Keine Familie, die nicht Medikamente per Kilo zu entsorgen h\u00e4tte.
\nDas alles wissen wir seit Jahren, aber es wird nur zaghaft, wenn \u00fcberhaupt, etwas dagegen unternommen. Und weil auch Politiker und Politikerinnen nicht bereit sind, einschneidende Massnahmen anzuordnen, Massnahmen, die vielleicht gew\u00f6hnungsbed\u00fcrftig sind und am Anfang schmerzen, wird sich leider auch in Zukunft nichts, aber auch gar nichts \u00e4ndern: Wir jammern weiter, die Kosten steigen ebenfalls munter weiter.
\nWarum nicht auch im Gesundheitswesen vermehrt auf die Eigenverantwortung setzen und z. B. mit Bonus-Malus-Systemen, Karenztagen und h\u00f6heren Selbstbehalten Anreize schaffen? Wieso nicht? Ich weiss, das w\u00e4re politisch sehr schwierig durchzuf\u00fchren.
\nWir sollten auch endlich mit 26 kantonalen Gesundheitssystemen aufh\u00f6ren. Aber solange es f\u00fcr die Politiker politischem Selbstmord gleichkommt, wenn sie ein Spital schliessen wollen, wird auch da nichts ge\u00e4ndert. Ich halte den F\u00f6deralismus sehr hoch; aber der Bundesrat sollte bestimmen k\u00f6nnen, welche Spit\u00e4ler letztlich geschlossen werden m\u00fcssen. Sonst werden wir in diesem Bereich nie, aber auch gar nie Ordnung kriegen.
\nMit der vorliegenden Teilrevision haben wir die Chance, einige mutige Schritte zu tun und Akzente zu setzen. Ob wir [PAGE 639] die Chance nutzen, das werden hoffentlich nicht die n\u00e4chsten Stunden, das wird die n\u00e4chste Zeit zeigen.
\nIch m\u00f6chte Sie bitten, auf die Vorlage einzutreten und sie nicht zur\u00fcckzuweisen, auch wenn ich f\u00fcr die Anliegen von Kollege B\u00fcttiker sehr, sehr grosses Verst\u00e4ndnis habe.
\nJe vais essayer de ne pas trop r\u00e9p\u00e9ter ce qui a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 dit avec justesse par les pr\u00e9c\u00e9dents pr\u00e9opinants. Je voudrais simplement vous faire part d'abord de quelques consid\u00e9rations g\u00e9n\u00e9rales d'un membre de la sous-commission et de la commission qui a d\u00fb se saisir de ce dossier. La premi\u00e8re r\u00e9flexion qu'on a, apr\u00e8s quelques heures pass\u00e9es sur cette question, c'est qu'il faut \u00eatre modeste. Il faut \u00eatre modeste face aux id\u00e9es re\u00e7ues et face aux certitudes.
\nC'est d'abord l'histoire qui nous apprend \u00e0 \u00eatre modestes, parce que cela fait maintenant plus de cent ans qu'on demande \u00e0 la Conf\u00e9d\u00e9ration d'\u00e9dicter une loi sur l'assurance-maladie obligatoire. Il a fallu attendre plus de cent ans pour qu'une telle loi existe. Et j'ai regard\u00e9 l'histoire de ces propositions. Il y a eu de multiples propositions. Il y a eu de multiples commissions d'experts. Par exemple, dans les ann\u00e9es vingt \u00e0 quarante, il y a eu trois commissions d'experts qui se sont r\u00e9unies et, dans les ann\u00e9es quatre-vingt, il y a eu encore d'autres commissions d'experts. Il y a eu de multiples initiatives et il y a eu des r\u00e9f\u00e9rendums qui conduisaient, souvent malheureusement, \u00e0 des r\u00e9sultats n\u00e9gatifs, jusqu'\u00e0 ce qu'on instaure la LAMal, \u00e0 fin 1994. Alors, quand on voit toutes ces grandes r\u00e9flexions qui ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es pendant une centaine d'ann\u00e9es, effectivement, on se rend compte d'abord que le sujet est un sujet permanent de la politique f\u00e9d\u00e9rale et qu'il est difficile de croire que c'est maintenant nous qui aurions la science infuse pour r\u00e9soudre les difficult\u00e9s de la sant\u00e9 publique et d'une assurance-maladie obligatoire.
\nCe qui rend modeste aussi, ce sont les difficult\u00e9s internationales. Il y a quelques jours, je lisais que la ministre allemande de la sant\u00e9 avait r\u00e9uni une table ronde parce qu'elle \u00e9tait confront\u00e9e dans son pays \u00e0 des augmentations gigantesques des co\u00fbts de la sant\u00e9. Lundi soir, j'\u00e9tais chez moi et j'entendais tard le soir M. Kouchner, ministre fran\u00e7ais, se faire violemment apostropher par des journalistes qui s'inqui\u00e9taient de l'augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9. Ainsi, on se rend compte que dans un pays f\u00e9d\u00e9ral comme l'Allemagne, comme le n\u00f4tre, ou dans un pays centralis\u00e9 comme la France finalement les probl\u00e8mes sont les m\u00eames; les co\u00fbts de la sant\u00e9 augmentent et les facteurs des co\u00fbts de la sant\u00e9 sont d'ailleurs, de mani\u00e8re assez \u00e9tonnante, exactement les m\u00eames. Je prenais l'exemple de M. Kouchner qui, effectivement, se plaignait aussi d'une augmentation de l'ordre de 10 pour cent du prix des m\u00e9dicaments.
\nLa modestie politique qu'on doit avoir ne signifie pas pour autant qu'on doive abandonner notre fonction d'arbitre. Et je crois qu'un tel abandon serait d'autant plus probl\u00e9matique dans un tel dossier. Les int\u00e9r\u00eats sont nombreux, les int\u00e9r\u00eats sont tr\u00e8s forts et tr\u00e8s oppos\u00e9s et l'affrontement de ces int\u00e9r\u00eats est d'autant plus difficile qu'on invoque toujours l'int\u00e9r\u00eat du patient ou de l'assur\u00e9, alors qu'en r\u00e9alit\u00e9 ce sont bien des consid\u00e9rations tr\u00e8s sectorielles qui sont d\u00e9fendues. Face \u00e0 l'affrontement de ces int\u00e9r\u00eats, j'ai eu l'habitude de dire pendant les d\u00e9bats de la sous-commission que plus j'avan\u00e7ais dans ce dossier, plus j'avais le sentiment que le syst\u00e8me entier correspondait \u00e0 une grande machine de Tinguely qui tourne dans tous les sens, avec des \u00e9l\u00e9ments qui sont totalement autonomes: on a l'impression que, si on arr\u00eate un \u00e9l\u00e9ment, si on l'emp\u00eache de tourner, il y en a un autre qui va commencer \u00e0 tourner. Et si le mouvement est assez harmonieux, il est difficile de comprendre comment \u00e7a se passe.
\nS'agissant maintenant des diff\u00e9rents points qui sont propos\u00e9s et, plus pr\u00e9cis\u00e9ment, d'abord de la question du financement hospitalier: comme tout le monde, j'ai \u00e9galement \u00e9t\u00e9 interpell\u00e9 par les autorit\u00e9s de mon canton au sujet de cette question. J'ai lu aussi les r\u00e9cents articles qui ont \u00e9t\u00e9 \u00e9crits par tel ou tel conseiller ou conseill\u00e8re d'Etat. S'agissant du financement hospitalier, on peut imaginer, comme le faisait tout \u00e0 l'heure M. Jenny, que le syst\u00e8me pourrait \u00eatre diff\u00e9rent et que la Conf\u00e9d\u00e9ration pourrait avoir de nouvelles comp\u00e9tences, mais telle n'est pas aujourd'hui la r\u00e9alit\u00e9 constitutionnelle. En mati\u00e8re de couverture sanitaire, ce sont les cantons qui ont les principales comp\u00e9tences. Et force est de constater, malgr\u00e9 les quelques divergences sur l'appr\u00e9ciation des chiffres, que ces derni\u00e8res ann\u00e9es les cantons qui nous interpellent se sont d\u00e9sengag\u00e9s du financement des h\u00f4pitaux, et ce d\u00e9sengagement du financement public explique, pour une part, l'augmentation des primes. Si le syst\u00e8me de la sant\u00e9 publique est assez compliqu\u00e9, il y a une chose qui est simple \u00e0 comprendre, c'est que l'argent de la sant\u00e9 ne tombe pas du ciel. Il vient soit des assur\u00e9s, soit des contribuables. Ce sont les deux sources possibles, mais l'assur\u00e9 est aussi contribuable. En fait, tout le probl\u00e8me que l'on rencontre dans notre pays et dans des pays voisins est de d\u00e9gager le bon \u00e9quilibre entre ces sources de financement, un \u00e9quilibre \u00e9quitable, un \u00e9quilibre social.
\nLe d\u00e9sengagement des cantons est d'autant plus regrettable que, parall\u00e8lement, tous les cantons ne manifestaient pas un empressement forcen\u00e9 \u00e0 \u00e9tablir des planifications hospitali\u00e8res. Parmi les cantons qui se sont plaints figurent certains qui, finalement, ont \u00e9t\u00e9 plut\u00f4t \u00e0 la tra\u00eene, voire m\u00eame qui n'ont rien fait dans le cadre de la planification hospitali\u00e8re. Ma conception du f\u00e9d\u00e9ralisme et du respect des comp\u00e9tences constitutionnelles m'am\u00e8ne \u00e0 la conclusion que les cantons doivent garder en principe leurs comp\u00e9tences et que c'est plut\u00f4t cette voie principale-l\u00e0 qui doit \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9e, mais que des comp\u00e9tences impliquent aussi des responsabilit\u00e9s. Il est un peu difficile d'\u00e9couter certains cantons se plaindre qu'on va les charger de co\u00fbts suppl\u00e9mentaires en mati\u00e8re d'assurance-maladie, alors que ces m\u00eames cantons n'ont pas fait les t\u00e2ches qu'on \u00e9tait en droit d'attendre d'eux pour r\u00e9duire les co\u00fbts de la sant\u00e9 publique.
\nEnsuite, il y a des arguments qui sont li\u00e9s, finalement, aux consid\u00e9rations du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral. C'est vrai que, sur le plan de l'\u00e9galit\u00e9 de traitement, on doit constater que tout assur\u00e9 compl\u00e9mentaire est d'abord un assur\u00e9 obligatoire et qu'on ne comprendrait pas pourquoi celui qui serait un assur\u00e9 compl\u00e9mentaire recevrait de la part de son canton moins que l'assur\u00e9 obligatoire ou m\u00eame ne recevrait rien. On ne comprendrait pas, parce que si je suis dans une section semi-priv\u00e9e et que j'induis des co\u00fbts de base identiques \u00e0 ceux que j'avais dans une ancienne division commune, je ne recevrai pas cette participation cantonale.
\nJe voudrais aussi vous rendre attentifs au fait que la commission a \u00e9t\u00e9 soucieuse de ne pas permettre le b\u00e9n\u00e9fice de cette prestation de base, de ce \"Sockelbeitrag\", \u00e0 n'importe quel h\u00f4pital. Elle a quand m\u00eame fix\u00e9 des caut\u00e8les. La premi\u00e8re caut\u00e8le, c'est qu'on rappelle aux cantons leur obligation de planification, qu'on leur rappelle leur obligation d'\u00e9tablir une liste des h\u00f4pitaux qui correspondent \u00e0 la planification; puis, dans ces h\u00f4pitaux qui sont sur la liste, on doit \u00e9tablir encore un mandat de prestation. Donc, contrairement \u00e0 ce qu'on a pu lire sous la plume de n'importe quel directeur de la sant\u00e9 publique cantonale, ce n'est pas vrai que tous les h\u00f4pitaux, quel que soit leur statut, b\u00e9n\u00e9ficieront de la prestation de base. Seuls en b\u00e9n\u00e9ficieront ceux qui auront \u00e9t\u00e9 inclus dans la planification, qui seront mis sur la liste et qui recevront un mandat de prestation. Si dans un canton tous les h\u00f4pitaux re\u00e7oivent la prestation de base, c'est que le canton n'a pas fait son travail et qu'il n'a pas \u00e9tabli sa planification, qu'il n'a pas correctement fait sa liste et qu'il n'a pas \u00e9tabli un mandat de prestation.
\nJe vous rappelle quand m\u00eame, ce qui pourrait aussi parfois susciter quelques critiques, que ce sont les gouvernements cantonaux qui font tout cela et ce sont eux, en principe, qui g\u00e8rent les h\u00f4pitaux publics. Sous cet angle-l\u00e0, le syst\u00e8me propos\u00e9 me para\u00eet conforme aux exigence du f\u00e9d\u00e9ralisme et \u00e0 l'\u00e9quilibre qu'il doit y avoir entre les diff\u00e9rents assur\u00e9s.
\nS'agissant de l'obligation de contracter, face \u00e0 la gestion d'int\u00e9r\u00eats divers qu'il y a dans tout syst\u00e8me de sant\u00e9, celui-l\u00e0 est, pour moi, le plus difficile. Il est le plus difficile parce que, refaisant un peu l'histoire de la LAMal, j'ai aussi vu les [PAGE 640] assurances qu'on donnait en 1994 sur le fait que la nouvelle loi garantissait le libre choix du fournisseur de prestations. On avait particuli\u00e8rement insist\u00e9 sur ce point, dans le cadre du petit message adress\u00e9 \u00e0 l'\u00e9lecteur.
\nMais je constate aussi que cette question revient tout le temps sur le tapis. Lorsqu'une question revient tout le temps sur le tapis, \u00e0 un moment donn\u00e9, il faut en d\u00e9battre. Il y avait d\u00e9j\u00e0 une motion 00.3003 de la Commission de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et de la sant\u00e9 publique du Conseil national qui demandait qu'on le fasse. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral s'est exprim\u00e9 \u00e0 ce sujet. Eh bien, maintenant, je crois que c'est au Parlement d'aborder aussi la question. La commission le fait en montrant bien aussi la sensibilit\u00e9 qu'elle a eue face aux diff\u00e9rentes critiques soulev\u00e9es face \u00e0 la lev\u00e9e de cette obligation de contracter. Pour tenir compte de ces critiques, elle a fix\u00e9 quatre caut\u00e8les:
\n1. La premi\u00e8re caut\u00e8le, c'est celle de l'\u00e9conomicit\u00e9, sur laquelle on aura \u00e0 revenir.
\n2. La deuxi\u00e8me, c'est celle de la nouvelle comp\u00e9tence qu'on reconna\u00eet encore aux cantons d'\u00e9tablir les besoins en milieu ambulatoire. Les cantons doivent tenir compte non seulement des besoins sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque particularit\u00e9 de la profession m\u00e9dicale ou des fournisseurs de prestations, mais aussi de leur r\u00e9partition g\u00e9ographique. On demande donc aux cantons une sorte de planification du secteur ambulatoire, et les m\u00e9decins et les fournisseurs de prestations qui seront int\u00e9gr\u00e9s dans cette planification se verront garantir le droit de contracter avec les assurances-maladie.
\n3. La commission fixe encore une autre limite: elle est d'avis qu'il y a certaines situations individuelles dans lesquelles il ne serait pas heureux de pouvoir soudain supprimer la relation entre le patient et le fournisseur de prestations, parce que ce dernier ne b\u00e9n\u00e9ficierait plus de la couverture d'assurance. Il y a l\u00e0 une exception qui est pr\u00e9vue par la commission.
\n4. Il y a les droits de recours qui sont pr\u00e9vus pour les assureurs, mais aussi pour les fournisseurs de prestations, afin de pr\u00e9server la concurrence \u00e0 l'int\u00e9rieur. Il a \u00e9t\u00e9 dit pr\u00e9c\u00e9demment qu'on pouvait exiger des conventions de monopole. C'est justement pour \u00e9viter ces conventions de monopole que la commission vous propose d'instaurer des droits de recours d'un fournisseur de prestations exclu ou d'un assureur-maladie qui serait exclu.
\nA titre personnel, je ne suis pas certain qu'il ne faille pas encore conduire d'autres d\u00e9veloppements sur cette r\u00e9flexion. Lors des discussions que j'ai eues autour de moi ces derniers jours, j'ai ressenti que les gens pouvaient comprendre qu'on ne devait pas forc\u00e9ment reconna\u00eetre aux patients la libert\u00e9 d'aller consulter six cardiologues diff\u00e9rents ou sept dermatologues diff\u00e9rents. Par contre, il est vrai qu'il y a un fort attachement au m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Mme Langenberger nous a cit\u00e9 les proportions. Il y a l\u00e0 peut-\u00eatre encore une r\u00e9flexion \u00e0 mener.
\nLes 8 pour cent ne correspondent pas \u00e0 une nouveaut\u00e9, mais simplement \u00e0 la formalisation des garanties qui avaient \u00e9t\u00e9 donn\u00e9es aux citoyens et aux citoyennes pour qu'ils acceptent la LAMal. En 1994, on avait d\u00e9j\u00e0 \u00e9crit qu'en g\u00e9n\u00e9ral les primes ne d\u00e9passeraient pas 8 pour cent du revenu d'un m\u00e9nage. Mais on constate aujourd'hui qu'il faut faire le pas d'inscrire cet objectif dans la loi.
\nEn conclusion, je vous invite \u00e0 suivre les propositions de la commission en rappelant que, dans un pays o\u00f9 le niveau de vie est \u00e9lev\u00e9, il est in\u00e9vitable que le co\u00fbt de la sant\u00e9 soit \u00e9lev\u00e9; il y a une certaine corr\u00e9lation. A mes yeux, le projet pr\u00e9sent\u00e9 a surtout le m\u00e9rite de mieux \u00e9quilibrer les deux sources de financement entre les assur\u00e9s et les contribuables. C'est ce qui m'am\u00e8ne \u00e0 le soutenir.
\nJe maintiens ma proposition de renvoi \u00e0 la commission, parce que j'estime que ce projet n'est pas encore m\u00fbr.
\nPlusieurs des intervenants ont dit qu'il manque des crit\u00e8res d'appr\u00e9ciation concernant le fait de supprimer le contrat de prestations avec les prestataires de soins. Aujourd'hui, je ne peux pas encore donner mon feu vert \u00e0 un projet qui a de telles incidences au niveau de la sant\u00e9, lorsqu'on ne conna\u00eet que l'objectif et pas les modalit\u00e9s par lesquelles on doit arriver \u00e0 cet objectif. Ce n'est pas possible. Nous avons des responsabilit\u00e9s et nous devons les assumer.
\nLes assureurs-maladie nous disent alors: \"Donnez-nous quelques pistes.\" J'ai pr\u00e9par\u00e9 quelques amendements si le renvoi \u00e0 la commission ne passe pas et nous allons en discuter. Je suis d'accord que le canton pourrait maintenir la clause du besoin. Je pense qu'on pourrait aussi demander aux caisses-maladie de d\u00e9finir les primes sur des co\u00fbts r\u00e9els et non pas sur des projections. J'ai demand\u00e9 \u00e0 Sant\u00e9suisse et \u00e0 l'Office f\u00e9d\u00e9ral des assurances sociales s'il n'\u00e9tait pas possible \u00e0 l'avenir de prendre l'ann\u00e9e civile pour les assurances \u00e0 partir du 1er juin plut\u00f4t qu'\u00e0 partir du 1er janvier. On aurait ainsi la possibilit\u00e9 de recevoir toutes les factures et, sur la base des factures r\u00e9elles, de calculer le prix des primes des caisses-maladie. Et pourquoi ne pourrait-on pas envisager une caisse-maladie unique, type SUVA, pour l'assurance sociale obligatoire, avec un catalogue de prestations et une prime identiques pour tous sur toute la Suisse? C'est la seule mani\u00e8re de ma\u00eetriser les co\u00fbts des primes des caisses-maladie.
\nEt la concurrence alors? On pourrait la mettre avec les assurances compl\u00e9mentaires, ce qui permettrait enfin de les rendre accessibles \u00e0 chacun.
\nOn pourrait envisager des primes qui pourraient \u00eatre li\u00e9es \u00e0 des tranches salariales, des franchises qui sont basses pour les petits revenus et des franchises qui sont plus hautes pour des revenus moyens ou hauts.
\nOn pourrait redonner leurs lettres de noblesse aux m\u00e9decins de famille.
\nOn peut \u00e9tudier le numerus clausus au niveau des \u00e9tudes de m\u00e9decine. Je l'avais d\u00e9j\u00e0 demand\u00e9 une fois au Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Il s'y est d\u00e9clar\u00e9 oppos\u00e9.
\nOn pourrait permettre aux cantons les clauses du besoin quant au niveau des prestataires de soins aussi bien pour les prestataires de soins que pour les \u00e9quipements lourds. Dans mon canton, nous avons introduit la clause du besoin pour les \u00e9quipements lourds. Il existe une clause du besoin dans le projet qui nous est pr\u00e9sent\u00e9. Je le soutiendrai.
\nOn peut envisager des planifications r\u00e9gionales, c'est-\u00e0-dire des planifications multicantonales pour les h\u00f4pitaux de soins aigus et des planifications au niveau du pays pour l'hospitalisation de pointe. Cela me para\u00eet absolument \u00e9vident. On pourrait \u00e9tablir des budgets globaux, si l'on veut rester plus lib\u00e9ral. On peut instaurer le statut de m\u00e9decin hospitalier pour \u00e9viter un transfert vers le cabinet priv\u00e9. On sait qu'\u00e0 peu pr\u00e8s 2500 m\u00e9decins travaillent dans les h\u00f4pitaux. Gr\u00e2ce \u00e0 eux, cela marche. Pour \u00e9viter un transfert vers le cabinet priv\u00e9, on peut en tout cas instaurer ce statut de m\u00e9decin hospitalier. Et on pourrait revoir le taux des r\u00e9serves.
\nVoil\u00e0 quelques pistes qui permettent de ma\u00eetriser l'\u00e9volution des co\u00fbts. Chacun parmi nous sait qu'on peut simplement instaurer une ma\u00eetrise des co\u00fbts, mais que les co\u00fbts continueront d'augmenter. Il faut le savoir.
\n