Abstimmung - Vote
\nF\u00fcr Annahme der Motion ... 6 Stimmen
\nDagegen ... 26 Stimmen
\nCette ann\u00e9e, c'est la premi\u00e8re fois, depuis douze ans, qu'il n'y a plus de possibilit\u00e9 de r\u00e9gulation dans le domaine ambulatoire. Il y a eu pendant douze ans des limitations pour les admissions, qui ont \u00e9t\u00e9 prolong\u00e9es, qui ont \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9es, et qui ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finitivement lev\u00e9es au d\u00e9but de cette ann\u00e9e aussi avec l'argument selon lequel il y a l'\u00e9tape suivante, le \"managed care\" - qui va donner, dans une certaine mesure, la possibilit\u00e9 d'organiser les choses et donc d'avoir une certaine r\u00e9gulation concernant les sp\u00e9cialistes. Le \"managed care\" a \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9 \u00e0 une majorit\u00e9 tr\u00e8s claire.
\nAujourd'hui, pour la premi\u00e8re fois depuis douze ans, nous n'avons pas de possibilit\u00e9 - les cantons n'ont pas non plus de possibilit\u00e9, ou alors une possibilit\u00e9 fortement r\u00e9duite par les autorisations, mais c'est tout - d'avoir un suivi de ce qui se passe dans le domaine ambulatoire. Cela a des effets - il faut \u00eatre absolument clair - qui sont diff\u00e9rents selon les r\u00e9gions, mais qui, dans certaines r\u00e9gions, sont tr\u00e8s importants.
\nL'augmentation du nombre de demandes d'installation a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s importante dans certaines r\u00e9gions. Et si toutes ces demandes \u00e9taient transform\u00e9es effectivement dans la pratique, cela aurait immanquablement des cons\u00e9quences sur les co\u00fbts. Il y a peut-\u00eatre un effet de rattrapage apr\u00e8s douze ans de r\u00e9gulation. Mais si vous r\u00e9gulez pendant douze ans et qu'il n'y a plus rien apr\u00e8s, alors il aurait mieux valu ne rien faire pendant ces douze ann\u00e9es, parce que tr\u00e8s vite vous annulez l'effet des douze ann\u00e9es pass\u00e9es. Si vous mettez une fois en place une r\u00e9gulation dans un domaine, la r\u00e9gulation vise \u00e0 avoir un certain contr\u00f4le - on peut d\u00e9finir qui contr\u00f4le: est-ce que ce sont les assureurs ou les cantons? Avec le syst\u00e8me que nous avions jusqu'\u00e0 la fin de l'ann\u00e9e derni\u00e8re, c'\u00e9taient les cantons qui avaient un r\u00f4le important \u00e0 jouer. Si vous mettez en place une r\u00e9gulation et que vous la levez, alors il peut y avoir du rattrapage et alors c'est comme si la r\u00e9gulation n'avait jamais exist\u00e9. C'est un des risques que nous courons.
\nIl faut prendre tr\u00e8s au s\u00e9rieux les demandes et les remarques des autorit\u00e9s cantonales qui nous disent qu'elles ont des difficult\u00e9s et qu'elles craignent de voir les co\u00fbts augmenter fortement ces prochaines ann\u00e9es. Dans le domaine ambulatoire, les co\u00fbts augmenteront ces prochaines ann\u00e9es et le report sera de un sur un sur les primes d'assurance-maladie, c'est clair. A partir de l\u00e0, c'est donc une question qu'il faut traiter avec le plus grand s\u00e9rieux.
\nAu sujet de la motion Gutzwiller, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral vous propose de la rejeter. Il y a en fait grosso modo trois moyens qui permettraient de r\u00e9guler les co\u00fbts dans le domaine ambulatoire.
\nIl y a d'abord la libert\u00e9 de contracter, qui donnerait aux assureurs-maladie la possibilit\u00e9 de contracter ou non avec les sp\u00e9cialistes. Ce serait l'id\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral souscrit comme vous \u00e0 ce qu'a dit Monsieur Schwaller, \u00e0 savoir que cette id\u00e9e ne r\u00e9unit pas une majorit\u00e9. A partir de l\u00e0, on peut s'\u00e9pargner ce d\u00e9bat, parce que le d\u00e9bat sur le \"managed care\" a clairement d\u00e9montr\u00e9 - cela ressort des analyses publi\u00e9es apr\u00e8s la votation - que le principal argument qui a conduit au rejet du projet soumis au peuple \u00e9tait pr\u00e9cis\u00e9ment celui de la libert\u00e9 du patient de choisir son m\u00e9decin. C'est un argument dont on peut discuter parce que lorsque quelqu'un va \u00e0 l'h\u00f4pital, il n'a pas vraiment le choix du m\u00e9decin qui va le soigner. Si je peux le formuler ainsi: cet argument a aussi ses limites. Permettez-moi d'\u00eatre critique au sujet de cet argument. Il faudra que nous ayons une fois le courage d'aborder cette question franchement.
\nMais enfin, concernant le \"managed care\", le peuple a dit \u00e0 une majorit\u00e9 extr\u00eamement nette: \"Non! On ne veut pas de cette solution.\" C'est non en particulier \u00e0 cause de la libert\u00e9 de contracter et du libre choix du m\u00e9decin. Donc la libert\u00e9 de contracter ne peut probablement pas r\u00e9unir une majorit\u00e9, ni au Parlement ni certainement devant le peuple - c'est en tout cas l'analyse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral aujourd'hui. Les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9s \u00e0 une majorit\u00e9 tr\u00e8s claire. Il reste par cons\u00e9quent la r\u00e9gulation de l'admission des sp\u00e9cialistes \u00e0 pratiquer aux frais de l'assurance obligatoire des soins, sujet sur lequel le Parlement s'est prononc\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises. Ce serait une possibilit\u00e9, en tenant compte bien \u00e9videmment du fait qu'au Parlement non plus, ce n'est pas une id\u00e9e qui recueille l'assentiment g\u00e9n\u00e9ral.
\nOn doit se poser la question de savoir comment on veut, \u00e0 moyen et \u00e0 long termes, avoir un certain pilotage d\u00e9mocratique, une certaine capacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9guler le domaine de la sant\u00e9. Les h\u00f4pitaux sont largement de la comp\u00e9tence des cantons; l'ambulatoire hospitalier, est le domaine qui augmente le plus fortement depuis des ann\u00e9es - aussi parce qu'il est \u00e9videmment int\u00e9ressant pour les h\u00f4pitaux eux-m\u00eames, avec l'ambulatoire hospitalier, de pouvoir facturer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie. Comme on vient de le voir, il n'y a plus de r\u00e9gulation possible dans ce domaine-l\u00e0 et on n'a pas vraiment de contr\u00f4le.
\nQue reste-t-il comme domaines dans lesquels on peut v\u00e9ritablement ma\u00eetriser les \u00e9l\u00e9ments, d\u00e9mocratiquement, en [PAGE 896] menant un d\u00e9bat? Il reste le domaine des m\u00e9dicaments. Dans ce domaine-l\u00e0, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a pris ses responsabilit\u00e9s; cela a donn\u00e9 quelques d\u00e9bats dans ce cadre-l\u00e0. Mais dans les grands domaines des d\u00e9penses en mati\u00e8re de sant\u00e9, la r\u00e9gulation est tr\u00e8s diversifi\u00e9e, parfois presque inexistante. Et c'est d'ailleurs une des raisons pour lesquelles la question qui est pos\u00e9e par Monsieur Gutzwiller dans sa motion est justifi\u00e9e. C'est une discussion sur la mani\u00e8re d'avoir un certain regard d\u00e9mocratique sur les d\u00e9penses dans le cadre d'une assurance qui est obligatoire, que tout le monde doit payer, que les cantons financent aussi dans le domaine hospitalier, dans le domaine de la sant\u00e9. Comment faire pour avoir ce regard-l\u00e0?
\nVous avez dit, Monsieur Gutzwiller, que la r\u00e9gulation de l'admission p\u00e9nalise les jeunes. C'est le seul \u00e9l\u00e9ment sur lequel je voudrais vraiment revenir. Je ne suis pas d'accord avec vous. On ne peut pas dire que le gel ou qu'une r\u00e9gulation de l'admission p\u00e9nalise les jeunes; \u00e7a les canalise plut\u00f4t! On leur demanderait dans ce cas d'aller plut\u00f4t vers la m\u00e9decine de famille, si possible dans les r\u00e9gions p\u00e9riph\u00e9riques, aussi, o\u00f9 il manque des m\u00e9decins, plut\u00f4t que de s'installer comme sp\u00e9cialistes au centre des villes. Est-ce p\u00e9nalisant? Il y a beaucoup de jeunes dans le pays auxquels on dit: \"Il y a une certaine capacit\u00e9 \u00e0 se d\u00e9velopper professionnellement dans tel ou tel domaine.\" Cela ne me para\u00eet pas \u00eatre quelque chose de scandaleux que de mener ce d\u00e9bat. Je ne crois pas qu'on puisse dire que c'est p\u00e9nalisant pour les jeunes. Par contre, il est vrai que cela entra\u00eenerait un certain contr\u00f4le, \u00e9galement d\u00e9mocratique, politique, sur la mani\u00e8re dont les choses sont g\u00e9r\u00e9es.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral s'oppose \u00e0 la motion Gutzwiller. Il ne conteste pas l'analyse - l'analyse est juste -, mais il dit simplement que les votes r\u00e9cents nous montrent que cette id\u00e9e n'a pas obtenu de majorit\u00e9 et que donc, si on veut \u00eatre efficace, on ferait mieux de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 d'autres pistes. Bon, on conna\u00eet le sort qui a \u00e9t\u00e9 r\u00e9serv\u00e9 au \"managed care\", il reste que la r\u00e9gulation des admissions est une id\u00e9e qui n'a jamais \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9e par le peuple, qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9battue r\u00e9guli\u00e8rement au Parlement et \u00e0 propos de laquelle le Conseil f\u00e9d\u00e9ral va vous proposer, suivant en cela aussi une motion d\u00e9pos\u00e9e au Conseil national, de mener la r\u00e9flexion.
\nLa question est: comment faut-il faire? En effet, vu qu'il n'y a plus de r\u00e9gulation et que toute limitation de l'admission \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins a \u00e9t\u00e9 lev\u00e9e depuis le d\u00e9but de cette ann\u00e9e, la discussion va se faire publiquement et aura des cons\u00e9quences sur le terrain. C'est une des difficult\u00e9s.
\nMadame Egerszegi-Obrist, vous avez dit qu'il fallait une discussion conceptuelle, une discussion plus large qu'une simple mesure prise rapidement et sans mener cette discussion. Eh bien, je crois qu'il faudra la mener. La question est: comment allons-nous faire pour nous donner, pour vous donner, les conditions n\u00e9cessaires pour mener cette discussion de mani\u00e8re sereine? L'id\u00e9al serait de pouvoir arr\u00eater le temps, suspendre le temps, mener la discussion approfondie qui est n\u00e9cessaire et ensuite dire: \"Voil\u00e0, nous avons trouv\u00e9 la solution. Voil\u00e0 les mesures qui nous permettent d'avoir un certain contr\u00f4le, un certain suivi dans le domaine ambulatoire\". Et, en r\u00e9ponse aux motions qui ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9pos\u00e9es sur la r\u00e9gulation des admissions, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral va devoir se demander comment suspendre le temps pour que nous puissions mener ensemble cette discussion.
\nJ'esp\u00e8re pouvoir revenir vers vous assez rapidement avec des \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9flexion. A ce moment-l\u00e0, vous serez aussi interpell\u00e9s. Il faudra que nous nous mettions d'accord pour d\u00e9terminer le type de suivi que nous souhaitons dans le domaine ambulatoire, comment int\u00e9grer le domaine ambulatoire hospitalier. Ce sont effectivement des sujets d'avenir sur lesquels nous ferions bien de nous concentrer assez rapidement.
\nAvec ces arguments, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral vous invite \u00e0 rejeter la motion Gutzwiller, partageant son constat, mais pas la solution qui est propos\u00e9e. Il vous invite \u00e9galement \u00e0 prendre tr\u00e8s au s\u00e9rieux les analyses qui ont \u00e9t\u00e9 produites et amen\u00e9es jusqu'ici par les cantons qui connaissent aujourd'hui des difficult\u00e9s - Madame Maury Pasquier l'a rappel\u00e9, le canton de Gen\u00e8ve notamment, mais d'autres aussi - et \u00e0 vous pr\u00e9parer \u00e0 mener un d\u00e9bat sur ces questions. On ne peut pas laisser ce champ sans un d\u00e9bat politique profond, complet, serein, comme cela a \u00e9t\u00e9 dit tout \u00e0 l'heure: serein, raisonn\u00e9 et raisonnable. Madame Maury Pasquier, oui, serein, raisonn\u00e9, raisonnable et capable d'obtenir une majorit\u00e9 au Parlement et devant le peuple. C'est cela qui est essentiel \u00e0 la fin; il nous faut des solutions qui soient majoritaires. J'aimerais pouvoir mener cette discussion avec vous. Il faudra qu'elle puisse \u00eatre men\u00e9e assez rapidement, mais c'est une autre histoire que celle de la motion Gutzwiller \u00e0 propos de laquelle nous aurons certainement encore l'occasion de discuter.
\nPour l'instant, je vous invite, au nom du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, \u00e0 rejeter la motion Gutzwiller.
\nWir haben in den letzten Jahren die Diskussion um die Einf\u00fchrung der Vertragsfreiheit sowohl in der Kommission wie im Rat mehrmals gef\u00fchrt. Auf dem Tisch lag auch bereits einmal der alte neue oder der neue alte Vorschlag von Kollege Gutzwiller. In den Volksabstimmungen - sei es im Zusammenhang mit einer Verfassungsbestimmung, sei es im Zusammenhang mit Managed Care - war die Frage der freien Arztwahl bzw. der Einschr\u00e4nkung der Zulassung f\u00fcr neue Leistungserbringer jeweils zentral.
\nKollege Gutzwiller will jetzt den Vertragszwang einzig f\u00fcr die Spezial\u00e4rzte aufheben. Auch eine solche beschr\u00e4nkte Aufhebung des Vertragszwangs wird - davon bin ich \u00fcberzeugt - im Volk nicht mehrheitsf\u00e4hig sein. Sie birgt vor allem die Gefahr, dass wir die \u00dcberpr\u00fcfung erstens des Grundleistungskatalogs, zweitens der Angebotsdichte an station\u00e4ren Einrichtungen und drittens vor allem auch die Neugestaltung des gleichen Finanzierungsschl\u00fcssels f\u00fcr ambulante und station\u00e4re Leistungen wiederum zwei, drei Jahre aufschieben. Gleiches gilt f\u00fcr den vierten Punkt, n\u00e4mlich f\u00fcr eine \u00dcberpr\u00fcfung der Kompetenzaufteilung zwischen Bund und Kantonen und vor allem f\u00fcr eine \u00dcberpr\u00fcfung und \u00c4nderung der Mehrfachrolle der Kantone - die wir hier ja vertreten. Diese Mehrfachrolle macht sich aber gerade in der Umsetzung von DRG wie auch in der Frage der Regelung der ausstehenden Pr\u00e4mienzahlungen wiederum stark bemerkbar und ist nicht unbedingt f\u00f6rderlich. Das sind f\u00fcr mich die zentralen Fragen, die es nun anzugehen gilt.
\nIch bin gegen eine sofortige Aufhebung des Vertragszwangs, wie das Kollege Gutzwiller verlangt. Und ich sage Ihnen auch, dass ich sehr skeptisch bin, was die Neuauflage des \u00c4rztestopps anbelangt. Diese Diskussion wird dann aber in der Kommission und im Rat zu f\u00fchren sein. Ich bin nicht \u00fcberzeugt, dass das wirklich die zielf\u00fchrende Massnahme ist, und lehne daher - dies der letzte Satz hierzu - die Motion selbstverst\u00e4ndlich ab, wie das auch der Bundesrat beantragt.
\nIch werde diesem Vorstoss ebenfalls nicht zustimmen. Es ist zwar richtig, dass mit dem Auslaufen des Zulassungsstopps kein direktes Steuerungsmittel f\u00fcr die Zulassung von \u00c4rzten mehr vorhanden ist, vor allem in abgelegenen Gegenden. Aber hier geht es nicht um eine Konzeptdiskussion, die Herr Gutzwiller in Gang setzt, das ist ein konkreter Vorschlag. Die Motion [PAGE 895] fordert eine entsprechende \u00c4nderung des KVG. Dazu bin ich im Moment, nach dieser Abstimmung um Managed Care, nicht bereit. Jetzt m\u00fcssen wir die Situation, die Versorgungssicherheit, im Rahmen eines ganzen Konzeptes angehen.
\nEs hat mich noch erstaunt, dass dieser Vorschlag so schnell gekommen ist, und zwar von Seiten, die sich damals vehement gegen die Verl\u00e4ngerung des Zulassungsstopps gewehrt haben - ein Zulassungsstopp, der gar keiner war, denn die Gesundheitsdirektoren hatten die Kompetenz, gezielt dort Bewilligungen auszusprechen, wo es n\u00f6tig war. Mit dieser Motion geben wir die Kompetenz nicht der \u00f6ffentlichen Hand, die die Verantwortung f\u00fcr die Gesundheitsversorgung tr\u00e4gt, sondern wir geben die Kompetenz den Krankenkassen. Da muss ich Ihnen sagen: Das ist f\u00fcr mich, vor allem auch in der jetzigen Phase der Diskussion, wo es Fingerspitzengef\u00fchl braucht, um L\u00f6sungen zu finden, nicht die richtige Antwort. Deshalb werde ich diesem Vorstoss nicht zustimmen.
\nMonsieur Gutzwiller soul\u00e8ve un vrai probl\u00e8me avec sa motion: l'absence de moyens pour r\u00e9guler le nombre de m\u00e9decins admis \u00e0 pratiquer aussi bien en cas de pl\u00e9thore - ce qui entra\u00eene des augmentations de co\u00fbts \u00e0 charge de l'assurance de base, donc des augmentations de primes -, que d'insuffisance - ce qui exerce une influence n\u00e9gative sur la qualit\u00e9 de la prise en charge de la population de certaines r\u00e9gions de notre pays.
\nLa situation actuelle est notamment due, cela a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9, \u00e0 la fin du r\u00e9gime des limitations d'admission. Cette fin a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s clairement signifi\u00e9e par la commission du Conseil des Etats contre mon avis illustr\u00e9 par la situation de mon canton. En effet, le canton de Gen\u00e8ve a utilis\u00e9 le moratoire de nouvelles installations de mani\u00e8re cons\u00e9quente; il en a fait un instrument efficace. La lev\u00e9e du moratoire sur les admissions pour tous les m\u00e9decins, sp\u00e9cialistes comme g\u00e9n\u00e9ralistes, a malheureusement conduit depuis, \u00e0 Gen\u00e8ve comme dans d'autres cantons centres, \u00e0 une augmentation consid\u00e9rable du nombre d'ouvertures de nouveaux cabinets, ce qui a des effets imm\u00e9diats - je l'ai d\u00e9j\u00e0 dit tout \u00e0 l'heure - sur les primes d'assurance-maladie.
\nLa motion Gutzwiller - et il le reconna\u00eet lui-m\u00eame - n'est en tout cas pas d\u00e9pos\u00e9e au bon moment. On pourrait m\u00eame y voir une certaine provocation de sa part puisque, lors du vote sur le \"managed care\", la population a dit qu'elle tenait au libre choix du m\u00e9decin et que les craintes de le perdre sont \u00e0 l'origine du rejet du \"managed care\".
\nQuant \u00e0 la proposition de fond, puisque le souhait de Monsieur Gutzwiller est d'avoir une discussion de fond sur la question, je pense que la solution qu'il propose n'est pas la bonne. Je suis plut\u00f4t partisane, cela ne vous surprendra pas, de la solution qui consiste \u00e0 permettre aux cantons d'agir sur le territoire qu'ils connaissent le mieux aussi bien en cas de sur-approvisionnement que de sous-approvisionnement; on peut y ajouter des conditions suppl\u00e9mentaires qui permettent d'affiner la possibilit\u00e9 de r\u00e9gulation. Plut\u00f4t que de repr\u00e9senter la planification \u00e9tatique comme \u00e9tant le diable - quelle horreur! -, eh bien, gardons le sens de la mesure et regardons ce que contient vraiment ce type de propositions. Il s'agit de r\u00e9guler l'offre et non pas de planifier de mani\u00e8re terrifiante ce qui peut se passer dans ce domaine.
\nDe ce point de vue, je rejoins la proposition du Conseil f\u00e9d\u00e9ral qui consiste \u00e0 rejeter la motion Gutzwiller. J'invite le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 revenir rapidement devant le Parlement avec une solution susceptible d'apporter une r\u00e9ponse sereine, raisonn\u00e9e et raisonnable \u00e0 ce vrai probl\u00e8me de r\u00e9gulation du nombre de m\u00e9decins admis \u00e0 pratiquer.
\nIch will vorab festhalten, dass mir klar ist, dass nach der Abstimmung \u00fcber Managed Care die Einf\u00fchrung der Kontrahierungsfreiheit im Volk nicht unbedingt ein popul\u00e4res Anliegen sein wird. Es ist denn auch so, dass der Bundesrat vor allem damit argumentiert; darauf werde ich noch zur\u00fcckkommen. Aber bevor wir die politische Machbarkeit von Projekten diskutieren, die selbstverst\u00e4ndlich wichtig ist, sollten wir die konzeptionelle Debatte f\u00fchren - wo geht es in der Zukunft hin?
\nDas Grundanliegen dieser Motion ist es, diese konzeptionelle Debatte zumindest f\u00fcr einen Moment zu f\u00fchren, bevor dann wieder die politische Machbarkeit in den Vordergrund tritt. Immerhin: Wenn Sie s\u00e4mtliche Abstimmungen zum Gesundheitswesen in den letzten zehn Jahren analysieren, dann sehen Sie, dass eigentlich immer die Seite gewonnen hat, die f\u00fcr sich in Anspruch nehmen konnte, dass mit der Vorlage ein Abbau der Arztwahlfreiheit verbunden sei. Das galt sowohl f\u00fcr Liberalisierungsvorschl\u00e4ge als auch f\u00fcr Vorschl\u00e4ge im Bereich der Einheitskasse. Immer diejenigen, die dieses Argument f\u00fcr sich in Anspruch genommen haben, haben entsprechend gesiegt.
\nWenn wir von Anfang an, wie das der Bundesrat tut, einfach sagen, das sei politisch nicht mehrheitsf\u00e4hig, und die Konzeptdiskussion damit nicht f\u00fchren, kommen wir nat\u00fcrlich nicht sehr weit. Das gleiche Argument w\u00fcrde etwa f\u00fcr die Debatte \u00fcber eine Einheitskasse gelten; auch hier k\u00f6nnte man a priori sagen: Wenn es den Gegnern der Einheitskasse gel\u00e4nge, die Freiheit der Arztwahl, das Argument von deren Abbau und Bedrohung f\u00fcr sich zu pachten, w\u00e4re auch diese Sache verloren. Ich erlaube mir also, etwas zum Konzept zu sagen; zuerst etwas zur Vorgeschichte, dann zur heutigen Problemlage und zu den L\u00f6sungsans\u00e4tzen.
\nZur Vorgeschichte: Was ich hier vorschlage, ist im Prinzip genau das - h\u00f6ren Sie gut zu -, was der Bundesrat im Jahr 2004 vorgeschlagen hat. Das ist also nicht die Erfindung irgendeines liberalen \u00d6konomen, sondern es ist das, was der Bundesrat im Jahr 2004 vorgeschlagen hat, n\u00e4mlich die Kontrahierungsfreiheit einzuf\u00fchren. Aufgrund einer grossen Opposition aus dem \u00c4rztekorps, die absehbar war, hat man dann gesagt, man k\u00f6nne nicht so weit gehen, und schlug eine Teilliberalisierung vor. Letztlich bedeutete die Managed-Care-Vorlage eine Teilliberalisierung in Bezug auf den Kontrahierungszwang. Diese Teilliberalisierung, die ja f\u00fcr Managed Care den Vertragszwang beinhaltet h\u00e4tte, f\u00fcr alle anderen Vertragsfreiheit, ist im Juni dieses Jahres ebenfalls an der Volksabstimmung gescheitert. Aber es war das urspr\u00fcngliche Projekt des Bundesrates.
\nNun zur Problemlage: Warum wir heute diskutieren, ist klar. Seit der Aufhebung des Zulassungsstopps im Januar 2012 haben wir einen dramatischen Anstieg der Gesuche und der Bewilligungen f\u00fcr neue Abrechnungsnummern in der Krankenversicherung, vor allem und insbesondere f\u00fcr Spezial\u00e4rzte und Spezial\u00e4rztinnen. Es waren gegen 1000 Bewilligungen seit Beginn dieses Jahres. Und wenn Sie wissen, dass der durchschnittliche Umsatz einer Praxis bei etwa einer halben bis drei viertel Millionen Franken liegt, bei Spezialarztpraxen ist es sogar noch etwas mehr, k\u00f6nnen Sie sich leicht ausrechnen, was das f\u00fcr die zuk\u00fcnftigen Kosten bedeutet. [PAGE 894]
\nNun haben diese zunehmenden Praxiser\u00f6ffnungen ja politisch schon einiges bewegt, Sie haben das gesehen. Deshalb scheint mir die Konzeptdiskussion so wichtig. Wenn Sie n\u00e4mlich die Vorschl\u00e4ge, die auf dem Tisch liegen, wie mit dieser zunehmenden \u00c4rztedichte umzugehen sei, ansehen, stellen Sie fest: Es gibt zwei Grundans\u00e4tze. Die einen wollen mehr planerische Kompetenz f\u00fcr die \u00f6ffentliche Hand, auch im ambulanten Bereich. Dazu geh\u00f6ren die Kantone, die k\u00fcrzlich Vorschl\u00e4ge pr\u00e4sentiert haben, die noch nicht fertig sind. Dazu geh\u00f6ren auch Vorst\u00f6sse aus dem Nationalrat etwa, mit denen angesichts der heutigen Situation eine modifizierte Form des Zulassungsstopps eingef\u00fchrt werden soll; ein Zulassungsstopp, den Ihre st\u00e4nder\u00e4tliche SGK noch im Mai des letzten Jahres sehr klar verworfen hat. Sie hat gesagt: Ein Zulassungsstopp kommt nicht mehr infrage. Das Hauptargument ist, dass ein Zulassungsstopp vor allem die Jungen diskriminieren w\u00fcrde. Deshalb ist er nicht wirklich Thema. Er ist aber in verschiedenen Varianten wieder ein Thema geworden, und auch der Bundesrat sagt in seiner Antwort, er wolle lieber diesen Weg gehen - was nicht unbedingt \u00fcberrascht. Das w\u00e4re also der Weg der planerischen Eingriffe auch im ambulanten Sektor.
\nDer andere Weg, der hier vorgeschlagen wird, ist ein liberalerer Weg. Es soll mit Anreizen gearbeitet werden, und man geht davon aus, dass nicht alle Spezial\u00e4rzte - wenn Sie den Text genau lesen, sehen Sie, dass nur die Spezial\u00e4rzte gemeint sind - automatisch zulasten der sozialen Krankenversicherung abrechnen k\u00f6nnen sollen.
\nDas System, das Vertragszwang heisst, also die Tatsache, dass alle mit Bewilligungen zulasten der sozialen Krankenversicherung abrechnen k\u00f6nnen, gibt es ja in den uns umgebenden L\u00e4ndern nicht oder nicht mehr. Damit ergibt sich in allen Grenzgebieten, das sieht man ja auch, ganz klar ein Anreiz - f\u00fcr deutsche Kollegen, die nicht ausgelastet sind, f\u00fcr italienischsprachige Kollegen und \u00f6sterreichische -, in der Schweiz auch noch etwas aufzutun, sich hier niederzulassen, weil es hier diesen Vertragszwang gibt. L\u00e4ngerfristig wird dieses System also so oder so nicht haltbar sein.
\nDeshalb ist der nichtplanerische Weg eben der, dass wir sagen: Im Prinzip braucht es ein Konzept, bei dem es nicht selbstverst\u00e4ndlich ist, dass man als Spezialarzt zulasten der Grundversicherung t\u00e4tig wird. Selbstverst\u00e4ndlich bedeutet das nicht Wildwuchs, sondern der Staat, die \u00f6ffentliche Hand als Regulator, definiert gewisse Bandbreiten der Versorgung, wie es im bundesr\u00e4tlichen Entwurf 2004 vorgesehen war, um sicherzustellen, dass die Versorgung mit Spezial\u00e4rzten \u00fcberall, auch in l\u00e4ndlichen Gebieten, gen\u00fcgend ist. Dabei sind nicht nur quantitative, sondern auch qualitative Kriterien anzuwenden, es wird also auch definiert, welche Qualit\u00e4t gew\u00e4hrleistet sein muss. Im Rahmen der vom Regulator definierten Bandbreite entscheiden einerseits Leistungserbringer und anderseits Versicherungen dar\u00fcber, wer unter Vertrag genommen wird.
\nEn passant sage ich, dass dieses Konzept - Vertragsfreiheit f\u00fcr Spezial\u00e4rzte, Vertragszwang f\u00fcr Grundversorger - ganz genau zum vorigen Thema passt. Es liesse sich n\u00e4mlich ideal mit der Hausarzt-Initiative verbinden. Mit einer solchen Verbindung w\u00fcrden Sie die Haus\u00e4rzte deutlich st\u00e4rken, vielleicht sogar mehr als mit einigen der vorgeschlagenen Massnahmen. Die Haus\u00e4rzte h\u00e4tten dann n\u00e4mlich eine klarere, bessere Rolle und w\u00e4ren etabliert; die Spezialisten w\u00fcrden bei Vertragsfreiheit unter entsprechenden staatlichen Rahmenbedingungen t\u00e4tig sein.
\nEbenfalls en passant sage ich, dass Sie es dann als Korrelat - es kann ja nicht um Berufsverbote gehen - zulassen m\u00fcssten, dass im ambulanten Bereich auch privat praktiziert werden k\u00f6nnte. Das ist heute ja nicht der Fall. Ein Spezialist ohne Kassenvertr\u00e4ge m\u00fcsste sich also ebenfalls etablieren k\u00f6nnen. Das hiesse dann vielleicht - das ist hypothetisch -, dass das entweder die sehr guten t\u00e4ten, die sehr spezialisierten, jene, die etwas machten, bei dem die Nachfrage gross w\u00e4re und das die Selbstzahler zu zahlen bereit w\u00e4ren; oder aber es t\u00e4ten die sehr schlechten, jene, die aufgrund der Qualit\u00e4tskriterien nicht in die Kr\u00e4nze, also nicht zu einem Vertrag k\u00e4men. Das Ganze hat also durchaus auch einen qualitativen Aspekt.
\nIch will nicht zu lange werden. Sie haben es geh\u00f6rt: Ich m\u00f6chte eine Konzeptdiskussion f\u00fchren. Mir ist es schon klar, dass das unter Umst\u00e4nden ein langer Weg w\u00e4re, auch mit einer Volksabstimmung. Ich weise allerdings darauf hin, dass die Mediziner hier sehr gespalten sind. Sie sind viel weniger homogen, als man denken k\u00f6nnte. Es gibt durchaus auch solche, die die Vorz\u00fcge der Vertragsfreiheit sehen. Mit anderen Worten geht es um die Frage: Wollen Sie die zuk\u00fcnftige ambulante Versorgung vor allem unter staatlichen Vorgaben regulieren, oder wollen Sie hier ein anderes Konzept, n\u00e4mlich das der Vertragsfreiheit f\u00fcr Spezialisten? Dieses Konzept w\u00fcrde die Haus\u00e4rzte st\u00e4rken und die Qualit\u00e4t verbessern, und es w\u00e4re auch im Vergleich zum europ\u00e4ischen Umfeld ein liberales Konzept. Es ist die Absicht dieser Motion, dass diese Diskussion zumindest gef\u00fchrt wird. Wenn Sie die Motion annehmen, wird die Diskussion auch auf der nationalr\u00e4tlichen Seite erst so richtig losgehen.
\nPresidente (Lombardi Filippo, primo vicepresidente): Il Consiglio federale propone di respingere la mozione.
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