Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble
\nF\u00fcr Annahme des Entwurfes .... 37 Stimmen
\nDagegen .... 3 Stimmen
\n[VS]
\nAbschreibung - Classement
\n[VS]
\nAntrag des Bundesrates
\nAbschreiben der parlamentarischen Vorst\u00f6sse
\ngem\u00e4ss Brief an die eidgen\u00f6ssischen R\u00e4te
\nProposition du Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\nClasser les interventions parlementaires
\nselon lettre aux Chambres f\u00e9d\u00e9rales
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\nErlauben Sie mir, dass ich noch eine ganz kleine Bemerkung zu Artikel 65 mache. Herr Kollege Merz hat an der letzten Sitzung eine Frage gestellt und wollte wissen, wie der Begriff \"grunds\u00e4tzlich voll ausbezahlt\" zu interpretieren w\u00e4re. Wir haben ihm damals versprochen, dass wir dies noch kl\u00e4ren w\u00fcrden. Ich m\u00f6chte das jetzt kurz zu Protokoll geben, um die Frage zu beantworten.
\nDer Begriff \"grunds\u00e4tzlich voll ausbezahlt\" in Artikel 65 bedeutet nicht, dass in jedem Fall tats\u00e4chlich alles bezogen werden muss. Es ist vielmehr eine Absichtsbestimmung, die schon Artikel 65, wie er heute im Gesetz verankert ist, entspricht. Bei der Berechnung der Betr\u00e4ge geht man hingegen davon aus, dass grunds\u00e4tzlich voll ausbezahlt wird. Die Entscheide dar\u00fcber, wie viel bezogen wird, stehen aber in der [PAGE 814] Kompetenz der Kantone. Gewisse Kantone werden auch k\u00fcnftig das Sozialziel von acht Prozent ohne die volle Aussch\u00f6pfung erreichen. Der Begriff \"grunds\u00e4tzlich voll ausbezahlt\" bedeutet demzufolge keine Abkehr von den bisherigen Regeln von Artikel 65. Die Rechtssituation bleibt unver\u00e4ndert.
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Kommission .... 38 Stimmen
\n(Einstimmigkeit)
\n[VS]
\nArt. 65
\nVous comprendrez qu'apr\u00e8s la remarque de M. Lauri, je me sente aussi oblig\u00e9e de prendre bri\u00e8vement la parole en m'associant \u00e0 lui en ce qui concerne la demande au Conseil national et \u00e0 sa commission. Il est clair que c'est \u00e0 elle de reprendre les choses et de permettre l'approfondissement de ce point et de ses cons\u00e9quences financi\u00e8res. L\u00e0 o\u00f9 je dois m'opposer \u00e0 sa critique de l'OFAS, c'est en ce qui concerne le rythme de travail. Au Parlement, une fois que la machine l\u00e9gislative roule dans une commission, et \u00e0 l'administration et dans le gouvernement, qui ont le temps de pr\u00e9parer les choses et de chercher les informations, les rythmes sont diff\u00e9rents. Nous sommes oblig\u00e9s, et nous le faisons volontiers, de nous plier au rythme qui nous est indiqu\u00e9 par le Parlement et de r\u00e9pondre le mieux possible \u00e0 ses exigences, m\u00eame lorsque, ensuite, le temps nous manque pour obtenir des informations qui sont parfois difficiles \u00e0 trouver dans les cantons qui ne poss\u00e8dent pas toujours le syst\u00e8me de monitoring.
\nJe partage son d\u00e9sir d'approfondissement, mais je repousse les critiques qu'il a exprim\u00e9es \u00e0 l'encontre d'un office qui s'efforce, avec les moyens qui sont les siens, de r\u00e9pondre \u00e0 une demande urgente du Parlement.
\nZu zwei Punkten in den \u00dcbergangsbestimmungen: Zuerst eine Antwort an Herrn Lauri. Ich verstehe seine Bedenken, gerade wenn wir uns an die gestrige Finanzdebatte erinnern. Ich bin auch der Ansicht, dass wir uns bei derart schwerwiegenden Entscheiden finanzieller Natur, wie wir sie hier treffen, gut dokumentieren lassen m\u00fcssen, und dass die Zusammenarbeit zwischen Bund und Kantonen bei der Zurverf\u00fcgungstellung der Zahlen optimal sein sollte. Ich m\u00f6chte zur Ehrenrettung des Bundesamtes f\u00fcr Sozialversicherung lediglich anf\u00fchren, dass es nicht ganz einfach ist, von den Kantonen zeitgerecht die richtigen Zahlen zu erhalten. Es ist sicher so - und es soll, wenn es mir erlaubt ist, dies hier zu sagen, auch vermehrt so sein -, dass man mit den Direktorenkonferenzen zusammenarbeitet, wo es geht. Aber Zusammenarbeit bedingt immer Gegenseitigkeit. Da ist es oft etwas schwierig, zeitgerecht die richtigen Zahlen zu erhalten, um sie dann auch zur Verf\u00fcgung stellen zu k\u00f6nnen. Das soll nicht davon dispensieren, die Anstrengungen noch zu verst\u00e4rken.
\n\u00dcber das Modell, das im Neuen Finanzausgleich erarbeitet worden ist, sind wir nat\u00fcrlich nicht einfach hinweggegangen, sondern wir haben es in der Kommission angesehen, bearbeitet, studiert. Wir sind der \u00dcberzeugung, dass das Modell, das wir Ihnen hier vorschlagen, das bessere Modell ist, und dass es auch f\u00fcr die Kantone in keiner Weise nachteiliger ist als das Modell, das im Neuen Finanzausgleich enthalten ist. Aber es ist sicher richtig und gut, wenn die nationalr\u00e4tliche Kommission diese \u00dcberlegungen auch noch einmal anstellt und einen Vergleich der beiden Modelle vornimmt.
\nSie m\u00f6gen sich vielleicht daran erinnern, dass ich in der letzten Session darum gebeten habe, es sei dem Parlament ein vollst\u00e4ndiger und nachvollziehbarer Bericht \u00fcber die finanziellen Konsequenzen der Revision und insbesondere des neu eingef\u00fcgten Sozialziels vorzulegen. Nun sind wir bei den \u00dcbergangsbestimmungen; auch dazu gibt es eine Bestimmung. Meine Intervention erfolgte auf der Grundlage von Meldungen aus Kantonen und Fachdirektorenkonferenzen, der Ausweis \u00fcber die finanziellen Konsequenzen gebe das wirkliche Ausmass nicht ausreichend wieder. Kollegin Saudan hat sich heute Morgen in vergleichbarer Art und Weise ge\u00e4ussert. Auch deshalb nehme ich die Gelegenheit f\u00fcr eine kurze Intervention wahr. Heute liegt nun ein Bericht des Bundesamtes f\u00fcr Sozialversicherung vor, datiert vom 20. November 2001.
\nGestern haben wir uns mit Finanzpolitik befasst und gefordert, es m\u00fcsse alles darangesetzt werden, zwischen Sach- und Finanzpolitik bzw. zwischen Aufgaben- und Ausgabenpolitik gr\u00f6ssere Koh\u00e4renz und auch Transparenz herzustellen. Gelinge dies nicht, so seien in Zukunft wieder zunehmende, sehr schwerwiegende Probleme im Bundeshaushalt programmiert.
\nHeute erleben wir, wie schwierig die Umsetzung der an sich selbstverst\u00e4ndlichen Forderung ist. Was wir f\u00fcr uns als Verbesserung fordern, gilt selbstverst\u00e4ndlich auch f\u00fcr die Kantone, wo sie von der Bundespolitik in grossem Ausmass mitbetroffen sind. In der wichtigen Frage der Pr\u00e4mienverbilligung unter Beachtung eines Sozialziels legt uns das Bundesamt f\u00fcr Sozialversicherung wenige Tage vor unserer Behandlung heute das verlangte Papier vor, das meines Erachtens die Anforderungen an einen Bericht \u00fcber die finanziellen Konsequenzen einer im Verbund mit den Kantonen zu erf\u00fcllenden Aufgabe klar nicht erf\u00fcllt. Ich untersch\u00e4tze die methodische Komplexit\u00e4t der gestellten Aufgabe keineswegs, muss aber trotzdem feststellen: Das ist entt\u00e4uschend und muss vor dem Hintergrund der gestern gef\u00fchrten Finanzdebatte nachdenklich stimmen.
\nIch will den Rat nicht mit Einzelheiten aufhalten, sondern nur auf einen allerdings wichtigen Schwachpunkt hinweisen. Nach Meldungen der letzten Tage wurden weder die Schweizerische Sanit\u00e4tsdirektorenkonferenz noch die Finanzdirektorenkonferenz bei der Erarbeitung des Berichtes beigezogen. Ich frage Sie: Warum eigentlich nicht? Das ist mir unverst\u00e4ndlich und entspricht kaum einem zeitgem\u00e4ssen Vorgehen im Rahmen einer Verbundaufgabe, die vom Bund und den Kantonen gemeinsam zu erf\u00fcllen ist.
\nIch ben\u00fctze die Gelegenheit, um an dieser Stelle, wo es um massgebende finanzielle Beziehungen zwischen dem Bund und den Kantonen geht, erneut darauf hinzuweisen, dass im Projekt \"Neuer Finanzausgleich\" von der Bundesverwaltung in Zusammenarbeit mit den Kantonen eine andere, differenziertere und st\u00e4rker mit positiven Anreizen versehene Regelung der Pr\u00e4mienverbilligung erarbeitet wurde. Ich hoffe, dass die Kommission des Nationalrates sie sich vorstellen lassen wird. Ich hoffe zudem, dass die Kommission des Nationalrates darauf bestehen wird, dass alle Ausweise \u00fcber die finanziellen Konsequenzen der vorliegenden Reform vom Bundesamt in partnerschaftlicher Zusammenarbeit mit den Kantonen, insbesondere den beiden Fachdirektorenkonferenzen, erarbeitet werden.
\nAbs. 1bis - Al. 1bis
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Kommission .... 37 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Saudan .... 3 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 1quinquies - Al. 1quinquies
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Kommission .... 36 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Saudan .... 3 Stimmen
\n[VS] [PAGE 813]
\nZiff. II Abs. 7
\nAntrag der Kommission
\nDie Versicherten k\u00f6nnen verlangen, dass Behandlungen, die im Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser \u00c4nderung im Gange sind, w\u00e4hrend zwei Jahren beim selben Leistungserbringer weitergef\u00fchrt werden.
\n[VS]
\nCh. II al. 7
\nProposition de la commission
\nLes assur\u00e9s peuvent exiger que des traitements qui, au moment de l'entr\u00e9e en vigueur de la pr\u00e9sente modification, sont en cours puissent \u00eatre poursuivis pendant une dur\u00e9e de deux ans aupr\u00e8s du m\u00eame fournisseur de prestations.
\nIch will die Debatte nicht verl\u00e4ngern, aber nachdem die Zahlen, die ich erw\u00e4hnt habe, vonseiten des Bundesrates infrage gestellt wurden, m\u00f6chte ich dazu doch etwas sagen. Wir haben in den letzten Jahren j\u00e4hrliche Kostensteigerungen in der sozialen Krankenversicherung von 500 Millionen bis zu 1 Milliarde Franken gehabt. Ich habe Ihnen die Gr\u00fcnde dargelegt, warum diese Kosten wahrscheinlich eher st\u00e4rker steigen anstatt reduziert werden, und wenn Sie 1 Milliarde durch zw\u00f6lf teilen, dann kommen Sie auf 80 Millionen Franken. Ich habe von monatlichen Preissteigerungen von 50 bis 100 Millionen Franken gesprochen. Das ist die Realit\u00e4t. Ich bedaure, dass das so ist. Der Trend oder die Gefahr ist, dass es sich sogar um h\u00f6here Betr\u00e4ge handelt, und wenn Sie das dann in Pr\u00e4mienprozente umrechnen, dann kommen Sie auf diese 10 Prozent. Ich glaube, die Politiker - wir als Gesetzgeber - m\u00fcssen einfach diese Realit\u00e4ten zur Kenntnis nehmen. Es n\u00fctzt nichts, wenn wir jetzt die Sachen besch\u00f6nigen und dann bei der n\u00e4chsten Pr\u00e4mienrunde wieder jammern, dass die Pr\u00e4mien um 10 Prozent steigen.
\n1. Bundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung
\n1. Loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie
\n[VS]
\nArt. 35
\nAntrag der Kommission
\nAbs. 1bis
\nDie Leistungserbringer und Versicherer sind, ausser im Sonderfall, in der Wahl der Vertragspartner frei, soweit:
\na. die medizinische Versorgung gewahrt ist;
\nb. die Wirtschaftlichkeit und die Qualit\u00e4tssicherung gew\u00e4hrleistet sind (Art. 56 und 58);
\nc. beim Abschluss des Vertrages die Regeln des Kartellgesetzes vom 6. Oktober 1995 nicht verletzt werden.
\nAbs. 1quinquies
\nLeistungserbringer und Versicherer vereinbaren Indikatoren zur Konkretisierung der Bedingungen der Wirtschaftlichkeit und der Qualit\u00e4tssicherung nach Absatz 1bis Buchstabe b. Wird einem Versicherer oder einem Leistungserbringer der Abschluss eines Vertrages verweigert, kann dies einer Kommission, zusammengesetzt aus einer Vertretung von je zwei Personen der Verb\u00e4nde der Versicherer und der Leistungserbringer sowie einer Vertretung des Kantons, zum endg\u00fcltigen Entscheid unterbreitet werden. Der Vertreter oder die Vertreterin des Kantons f\u00fchrt den Vorsitz.
\n[VS]
\nArt. 35
\nProposition de la commission
\nAl. 1bis
\nLes fournisseurs de prestations et les assureurs sont libres de choisir leurs partenaires contractuels, sauf cas particulier, \u00e0 condition que:
\na. la couverture en soins m\u00e9dicaux soit garantie;
\nb. le caract\u00e8re \u00e9conomique et la garantie de la qualit\u00e9 des prestations soient assur\u00e9s (art. 56 et 58);
\nc. lors de la conclusion du contrat, les dispositions de la loi f\u00e9d\u00e9rale du 6 octobre 1995 sur les cartels ne soient pas viol\u00e9es.
\nAl. 1quinquies
\nLes fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'indicateurs qui concr\u00e9tisent les conditions du caract\u00e8re \u00e9conomique et de la garantie de la qualit\u00e9 vis\u00e9es \u00e0 l'alin\u00e9a 1bis lettre b. Si un assureur ou un fournisseur de prestations se voit refuser la conclusion d'un contrat, il peut soumettre ce refus \u00e0 une commission compos\u00e9e de deux repr\u00e9sentants de la f\u00e9d\u00e9ration des assureurs, de deux repr\u00e9sentants de la f\u00e9d\u00e9ration des fournisseurs de prestations et d'un repr\u00e9sentant du canton concern\u00e9, qui tranche \u00e0 titre d\u00e9finitif. Cette commission est pr\u00e9sid\u00e9e par le repr\u00e9sentant du canton.
\nIch m\u00f6chte ganz kurz den Rahmen abstecken, in dem wir heute noch einen Entscheid zu f\u00e4llen haben. Der Pr\u00e4sident hat es Ihnen bereits gesagt, es handelt sich vordringlich um Artikel 35 Absatz 1bis.
\nIn der letzten Session haben Sie den Grundsatzentscheid gef\u00e4llt, dass wir den Kontrahierungszwang aufheben m\u00f6chten. Sie haben das in Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe a verankert. Dieser Buchstabe wurde beschlossen. Sie haben zudem festgehalten, dass die Kantone die M\u00f6glichkeit haben sollen, f\u00fcr die Sicherstellung der Versorgung und f\u00fcr die Wahlfreiheit zu sorgen, und dass einem Leistungserbringer auch die M\u00f6glichkeit offen steht, mit der Berufung auf die Sicherstellung der Versorgung und die Wahlfreiheit bei den Kantonen zu rekurrieren, sollte ihm ein Vertrag verweigert werden. Das haben wir in Artikel 35 Absatz 1quater festgehalten. Dieser Absatz ist von Ihnen ebenfalls beschlossen worden. Zudem haben wir einen Sonderfall f\u00fcr versicherte Personen umschrieben, die bereits eine langj\u00e4hrige Verbindung zu einem Leistungserbringer haben und die wegen ihres Alters, wegen ihrer Leiden und aus therapeutischen Gr\u00fcnden die Beziehung zu diesem Leistungserbringer aufrechterhalten sollten. F\u00fcr diese Personen haben wir in Artikel 35 Absatz 1ter ebenfalls eine Regelung getroffen.
\nOffen gelassen haben wir Artikel 35 Absatz 1bis und namentlich die Umschreibung der Wirtschaftlichkeit und der Qualit\u00e4tssicherung, weil wir uns zum Zeitpunkt der Behandlung in der Herbstsession noch mit Vertretern der Leistungserbringer in Gespr\u00e4chen befanden und versuchen wollten, hier eine L\u00f6sung zu erarbeiten, die differenziert ist und auf die Bed\u00fcrfnisse sowohl der Leistungserbringer als auch der Versicherer und nat\u00fcrlich der Kunden im Gesundheitswesen, der Patienten wie auch der Kantone, eingeht.
\nIch spreche also jetzt zu Artikel 35 Absatz 1bis und einem neuen Absatz, den wir in Erg\u00e4nzung erarbeitet haben, n\u00e4mlich Absatz 1quinquies. Was waren die Kriterien, die wir unserer Suche nach einer L\u00f6sung zugrunde gelegt haben?
\n1. Es ist festzuhalten - und das habe ich vorhin schon umschrieben -, dass es nicht um die Fragen der Versorgungssicherheit und der Wahlfreiheit geht. Diese Fragen haben wir bereits in Absatz 1quater behandelt und beschlossen.
\n2. Es ist festzuhalten, dass wir nicht Kriterien verankert haben wollten, die einen justiziablen Rechtsanspruch auf einen Vertragsabschluss geben. Wir wollten also nicht ein System kreieren, das dem Leistungserbringer, der keinen Vertrag erh\u00e4lt, einen Rechtsanspruch gibt, den er mit einem Rekurs weiterziehen kann.
\n3. Das ist nun wieder der andere Pol, den es zu ber\u00fccksichtigen gilt: Wir wollten die Aufgabe nicht alleine den Versicherern \u00fcberlassen bzw. nicht alleine ihnen das Recht geben - je nachdem, wie Sie das ausdr\u00fccken wollen -, die Begriffe der Wirtschaftlichkeit und der Qualit\u00e4tssicherung zu umschreiben und auszulegen. Sie sollten diesen Begriffen nicht alleine einen Inhalt geben k\u00f6nnen. Wir wollten auch nicht den Versicherern alleine - die in dieser ganzen Diskussion notabene Vertragspartner sind - die M\u00f6glichkeit geben, gest\u00fctzt auf die Kriterien der Wirtschaftlichkeit und der Qualit\u00e4tssicherung keinen Vertrag abzuschliessen. Wenn sie Vertr\u00e4ge abschliessen, ist das weniger ein Problem als wenn sie sich dazu entschliessen, keinen Vertrag abzuschliessen; die Machtf\u00fclle bei den Versicherern w\u00e4re doch zu gross, wenn wir ihnen alleine die M\u00f6glichkeit geben w\u00fcrden, zu entscheiden, mit wem sie keinen Vertrag abschliessen m\u00f6chten. Hier sind die Sensibilit\u00e4ten der Leistungserbringer zu Recht gross. Wir haben diesen Sensibilit\u00e4ten gegen\u00fcber sehr viel Verst\u00e4ndnis gezeigt. Wir haben auch mit den [PAGE 805] Vertretern der Leistungserbringer lange und vertiefte Gespr\u00e4che gef\u00fchrt. Ich m\u00f6chte dies hier doch noch einmal betonen, weil man in der letzten Zeit gerade \u00fcber Medien oder Zuschriften das Gegenteil geh\u00f6rt hat. Wir sind auf die an uns herangetragenen Anliegen stark eingegangen und haben versucht, gemeinsame L\u00f6sungen zu finden. Wir sind deshalb der Ansicht, dass mit dem, was wir Ihnen jetzt vorschlagen, eine vern\u00fcnftige L\u00f6sung gefunden worden ist. Diese L\u00f6sung kommt allen Beteiligten dieses komplexen - ich w\u00fcrde mir einmal erlauben zu sagen: - \"Spiels\" oder \"Handels\" gr\u00f6sstm\u00f6glich entgegen und wahrt die Interessen aller.
\nWir haben demzufolge neu den Absatz 1quinquies verankert, der den erw\u00e4hnten Bedenken Rechnung tr\u00e4gt. Ich m\u00f6chte Ihnen den Inhalt dieses Absatzes kurz erkl\u00e4ren:
\nWir haben in Absatz 1quinquies als Erstes festgehalten, dass die Leistungserbringer und die Versicherer gemeinsam Indikatoren zur Konkretisierung der Bedingungen der Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4tssicherung erarbeiten; die Aussage ist also klar. Es liegt nicht einzig an den Versicherern, diese Begriffe zu definieren und diese Indikatoren zu erarbeiten, sondern die Leistungserbringer und die Versicherer m\u00fcssen sich zusammensetzen, um die Begriffe Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4tssicherung mit Inhalt zu f\u00fcllen. Dies kommt auch den Leistungserbringern entgegen, die uns mit Recht dargelegt haben, es k\u00f6nne nicht angehen, dass betriebswirtschaftliche Durchschnittskosten zum alleinigen Kriterium erhoben werden; der volkswirtschaftlichen Betrachtungsweise w\u00fcrde auf diese Weise zu wenig Rechnung getragen. Man muss tiefer gehen und kann nicht einfach auf statistische Durchschnittszahlen abstellen. Deshalb unsere Bestimmung, wonach Leistungserbringer und Versicherer gemeinsam diese Indikatoren zu erarbeiten haben. Das ist das eine Bein von Absatz 1quinquies.
\nDas zweite Bein besteht darin, dass wir Folgendes festlegen: Wenn eine Versicherung mit einem Leistungserbringer keinen Vertrag abschliessen will - wenn sie also der Ansicht ist, die Indikatoren Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4tssicherung seien nicht erf\u00fcllt, und sie deshalb keinen Vertrag abschliessen m\u00f6chte -, kann sie diesen Entscheid nicht einfach alleine f\u00e4llen. Wir sehen f\u00fcr solche F\u00e4lle eine Kommission vor, die abschliessend und ohne Rekursm\u00f6glichkeit den Entscheid f\u00e4llt. Die Kommission setzt sich zusammen aus je zwei Vertretern der Leistungserbringer und der Versicherer sowie einem Vertreter des Kantons, wobei der Vertreter des Kantons den Vorsitz f\u00fchrt. Wir haben - dies ist vielleicht eine Detailfrage, aber trotzdem von einigem Interesse - auch lange dar\u00fcber gesprochen, ob diese Kommission so richtig zusammengesetzt sei, ob man sie allenfalls mit nur je einem Vertreter kleiner halten k\u00f6nne. Wir sind dann zur Ansicht gelangt, dass wir mit einer Zweiervertretung der Interessierten und dem Vorsitz des Kantonsvertreters eine m\u00f6glichst entscheidfreudige Kommission schaffen, eine Kommission auch, die gross genug ist, dass nicht jeder Vertreter nur gerade in absoluter Weise die Interessen seines Verbandes oder derjenigen vertritt, die ihn nominiert haben. Es sollte sich eine gewisse Unabh\u00e4ngigkeit und Diskussionsfreudigkeit ergeben, die dann schlussendlich zu sachlich richtigen Entscheiden f\u00fchrt.
\nWir sind der \u00dcberzeugung, damit ein System geschaffen zu haben, das die Vorteile der Aufhebung des Kontrahierungszwangs weiterhin fortf\u00fchrt, das nicht zu rigide ist, das trotzdem vor allem generalpr\u00e4ventiv zu einer Kostensenkung f\u00fchren wird, das andererseits aber - es erscheint mir doch wichtig, das hier zu erw\u00e4hnen - den Bedenken der Leistungserbringer Rechnung tr\u00e4gt, auch den \u00c4ngsten, die wir sp\u00fcren und die wir aufgenommen haben, dass die Krankenversicherer in eine \u00fcberm\u00e4chtige Position gelangen w\u00fcrden. Ich glaube, dass wir hier doch eine Leitplanke gesetzt haben, die diesen \u00c4ngsten entgegensteht und sie wirklich als unberechtigt erscheinen l\u00e4sst.
\nIch bitte Sie, Artikel 35 Abs\u00e4tze 1bis und 1quinquies zu genehmigen.
\nIch glaube, wir haben uns bei dieser Revision richtigerweise f\u00fcr ein freiheitliches, wettbewerbsorientiertes Gesundheitswesen entschieden, und es ist deshalb folgerichtig, wenn wir die Vertragsfreiheit umsetzen. Ich kann mich in Bezug auf die Antr\u00e4ge der Kommission unserer Pr\u00e4sidentin anschliessen.
\nIn der letzten Zeit sind wir von \u00c4rzteseite her ja sehr intensiv bearbeitet worden. Ich m\u00f6chte hier festhalten, dass man daraus entnehmen kann, dass unsere Vorschl\u00e4ge wahrscheinlich nicht sehr intensiv oder detailliert studiert wurden. Teilweise geht es einfach darum, den Ist-Zustand in die Zukunft zu retten.
\nIch m\u00f6chte daran erinnern, dass wir in der letzten Session die Beratung ausgesetzt haben, um diese Vorschl\u00e4ge von Leistungserbringerseite her aufzunehmen. Es wurde gesagt: Diese Vorschl\u00e4ge sind leider nicht eingegangen. Wir haben uns aber doch bem\u00fcht, hier eine gute L\u00f6sung zu finden.
\nWenn ich hier das Wort ergreife, dann deshalb, weil ich doch nochmals darauf hinweisen m\u00f6chte, dass dringender Handlungsbedarf besteht und dass wir Verz\u00f6gerungen nicht in Kauf nehmen d\u00fcrfen, weil die Gesundheitskosten jeden Monat um Betr\u00e4ge in der Gr\u00f6ssenordnung von 50 bis 100 Millionen Franken steigen. Ich weise auf folgende Punkte hin: Das Defizit der sozialen Krankenversicherungen im Jahr 2001 - also im laufenden Jahr - wird rund 500 Millionen Franken betragen. Nun, was heisst das? Diese 500 Millionen Franken m\u00fcssen im Jahr 2003 bei den Pr\u00e4mien kompensiert werden. Wenn wir jetzt die normale Kostenentwicklung im Gesundheitswesen dazurechnen, plus die Reservenbildung, dann ist schon heute absehbar, dass wir f\u00fcr 2003 wieder eine Pr\u00e4miensteigerung von wahrscheinlich \u00fcber zehn Prozent haben werden. Die Situation ist also \u00e4usserst dramatisch.
\nIch muss Ihnen sagen: Zu unserem Bedauern m\u00fcssen wir feststellen, dass auch der Bund und seine Institutionen zu wenig tun, um diese Kostenentwicklung in den Griff zu bekommen und echte Signale zu setzen.
\nIch weise auf ein Beispiel hin, obwohl man auch andere erw\u00e4hnen k\u00f6nnte: Die Krankenversicherer haben f\u00fcr die Logop\u00e4die einen Tarif von 78 Franken vereinbart. Nun stelle ich aber fest, dass die IV in den letzten Wochen Tarife von 96 Franken akzeptiert hat, das sind 23,5 Prozent mehr als die vereinbarten Tarife der Krankenversicherer. Sie sehen, dass hier Signale gesetzt werden, die nicht zur Kostend\u00e4mpfung beitragen. Das Gleiche trifft f\u00fcr die Suva zu, die bereits einen Taxwert von einem Franken festgelegt hat und damit auch Kostensteigerungen provoziert.
\nIch m\u00f6chte auf einen dritten Punkt hinweisen: Im n\u00e4chsten Jahr werden die bilateralen Vertr\u00e4ge in Kraft treten. Wir haben immer wieder darauf hingewiesen, dass 2500 ausl\u00e4ndische \u00c4rzte kurzfristig die M\u00f6glichkeit erhalten, zus\u00e4tzliche Praxen bei uns zu er\u00f6ffnen und \u00fcber die soziale Krankenversicherung abzurechnen. Jede neue Praxis bringt bis zu 500 000 Franken Mehrkosten. Hier wird immer wieder bagatellisiert und gesagt, es w\u00fcrden schon nicht alle \u00c4rzte eine Praxis er\u00f6ffnen. Aber schauen Sie die Zahlen im F\u00fcrstentum Liechtenstein nach dessen Beitritt zum EWR an: Da hat im Bereich der Arztpraxen eine eigentliche Explosion stattgefunden. Es gibt eine \u00dcberversorgung, und das Problem ist dort nicht unter Kontrolle. Es besteht die Gefahr, dass bei uns in den n\u00e4chsten Monaten oder im n\u00e4chsten Jahr dasselbe passiert.
\nEin vierter Punkt: Gegenw\u00e4rtig steht die Revision der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zur Diskussion, welche auch die Pflegeheime umfasst. Es geht dort um die Abrechnungssysteme und anderes, und es ist davon auszugehen, dass nach Inkraftsetzung dieser Verordnung neue, massive Betr\u00e4ge zulasten der sozialen Krankenversicherung abgerechnet werden. Das heisst, dass auch von dieser Seite her mehrere Pr\u00e4mienprozente zu erwarten sind. Es scheint uns deshalb wichtig zu sein, dass diese Verordnung erst sp\u00e4ter - etwa auf das Jahr 2004 - in Kraft gesetzt wird, wenn wir die gesamte Entwicklung \u00fcberschauen k\u00f6nnen. Wir m\u00fcssen alles daransetzen, jetzt weitere Explosionen in dieser Kostenentwicklung zu vermeiden oder zumindest zu vermeiden, dass die soziale Krankenversicherung zus\u00e4tzlich belastet wird.
\n[PAGE 806]
\nIch habe diese Beispiele aufgef\u00fchrt, weil ich damit unterstreichen m\u00f6chte, dass diese Revision des Krankenversicherungsgesetzes eine dringende Angelegenheit ist. Es ist auch wichtig, dass der Nationalrat diese Revision sehr rasch beschliesst und durchzieht, sonst werden wir in den n\u00e4chsten Jahren mit Bezug auf die Pr\u00e4mienentwicklung eine Situation haben, die nicht akzeptabel ist. Ich habe darauf hingewiesen. Pro Monat m\u00fcssten wir mit Mehrkosten von 50 bis 100 Millionen Franken rechnen. Das wollte ich hier noch anf\u00fchren.
\nIch bitte Sie, den Antrag der Kommission zu unterst\u00fctzen.
\nPermettez-moi bri\u00e8vement d'exprimer ma position qui m'am\u00e8ne \u00e0 refuser l'article 35 alin\u00e9as 1bis et 1quinquies et, en votation finale, le projet de loi tel qu'il est ressorti des travaux de la commission.
\nM. Jean Studer, je crois, avait parl\u00e9, \u00e0 propos de la LAMal, d'une esp\u00e8ce de machine de Tinguely dans laquelle les droits et les obligations s'\u00e9quilibraient de mani\u00e8re \u00e0 peu pr\u00e8s \u00e9gale. Notre commission a profond\u00e9ment modifi\u00e9 le projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral qui, pour moi, \u00e9tait parfaitement acceptable, parce qu'il allait dans la bonne direction. Elle l'a modifi\u00e9 dans deux domaines, en pr\u00e9voyant la suppression de l'obligation de contracter et en introduisant dans les dispositions transitoires un syst\u00e8me moniste, ce qui rompt cet \u00e9quilibre totalement en faveur des caisses-maladie, sans avoir exig\u00e9 de leur part des efforts en termes de transparence dans les comptes, de simplification et de clart\u00e9 entre l'assurance de base et l'assurance compl\u00e9mentaire, sans avoir r\u00e9gl\u00e9 un probl\u00e8me fondamental, celui des r\u00e9serves, qui, vous le savez, a le don d'\u00e9nerver et d'agacer nos concitoyens \u00e0 chaque annonce d'augmentation des primes.
\nLa troisi\u00e8me raison qui m'am\u00e8ne \u00e0 m'opposer \u00e0 cette r\u00e9vision, c'est une raison purement genevoise, mais je repr\u00e9sente ici les int\u00e9r\u00eats genevois. J'ai soutenu la limitation de la charge en mati\u00e8re d'assurance-maladie \u00e0 8 pour cent, mais cette limitation, ajout\u00e9e au nouveau financement des h\u00f4pitaux tel qu'un jour ou l'autre il devra entrer en vigueur, va mettre mon canton dans une situation absolument impossible en mati\u00e8re financi\u00e8re pour remplir les obligations telles qu'elles sont pr\u00e9vues par la loi. Je sais tr\u00e8s bien que c'est un probl\u00e8me purement genevois, mais je ne peux pas faire abstraction des cons\u00e9quences sur la situation genevoise des d\u00e9cisions que nous prenons.
\nAlors, vous me direz que c'est tr\u00e8s simple de refuser un projet de loi sans apporter de solutions.
\nC'est vrai que je n'ai pas de solution miracle, m\u00eame si j'ai esquiss\u00e9 en commission certaines pistes. Mais j'aimerais simplement vous livrer une r\u00e9flexion qui d'ailleurs vous avait \u00e9t\u00e9 faite par Mme Beerli, pr\u00e9sidente de notre commission, qui a rapport\u00e9 de mani\u00e8re excellente sur l'ensemble de nos travaux.
\nJ'ai simplement constat\u00e9 que nos concitoyens et nos concitoyennes consacrent \u00e0 leurs loisirs, aux t\u00e9l\u00e9communications - c'est-\u00e0-dire t\u00e9l\u00e9phone portable, Internet -, \u00e0 l'alcool et au tabac 12,5 pour cent de leurs revenus. Si on y ajoute les 9,3 pour cent pour leurs moyens de transport, les 9,5 pour cent pour le restaurant et l'h\u00f4tellerie - m\u00eame si une partie de ces frais sont \u00e0 usage professionnel -, on constate que, pour leurs loisirs, pour leur bien-\u00eatre, qui sont n\u00e9cessaires, nos concitoyens d\u00e9pensent le double de ce qu'ils consacrent \u00e0 leur sant\u00e9. Je vous rappelle simplement que nos voisins allemands ont renonc\u00e9 \u00e0 un jour de cong\u00e9 pay\u00e9 pour affecter ces montants \u00e0 leur syst\u00e8me de sant\u00e9 qui est, comme on le sait, comme beaucoup de syst\u00e8mes europ\u00e9ens, au bord du \"collapse\", dirons-nous, Madame la Conseill\u00e8re f\u00e9d\u00e9rale. Je sais tr\u00e8s bien que nos concitoyens et concitoyennes sont des votants auxquels on a peine \u00e0 dire la v\u00e9rit\u00e9, qu'ils sont \u00e9galement des assur\u00e9s que les assureurs ont vraiment peur de perdre. Ils sont \u00e9galement des patients ou de futurs patients que les m\u00e9decins tiennent \u00e0 tout prix \u00e0 garder. Alors, permettez-moi cette derni\u00e8re r\u00e9flexion: quand on me parle de concurrence dans ce domaine, d'\u00e9conomie de march\u00e9, j'ai envie de sourire! Et c'est une \u00e9conomiste de terrain qui vous tient ces propos.
\nIch m\u00f6chte nochmals betonen, was unsere Kommissionspr\u00e4sidentin bereits ausgef\u00fchrt hat, was aber jetzt von Kollegin Saudan teilweise wieder infrage gestellt worden ist, will sie doch Artikel 35 Absatz 1bis g\u00e4nzlich streichen. Wir haben in der Herbstsession die Beratung der Vertragsfreiheit zwischen Versicherten und Leistungserbringern lediglich mit Bezug auf die Frage der Wirtschaftlichkeit und der Qualit\u00e4tssicherung ausgesetzt. Klar haben wir der Aufhebung des Kontrahierungszwangs bereits zugestimmt, ebenso deren Einschr\u00e4nkung im Rahmen der medizinischen Versorgungssicherheit durch die Kantone sowie der Regelungen des Kartellgesetzes, also den Abs\u00e4tzen 1bis Buchstaben a und c sowie Absatz 1quater. Es geht heute nur mehr um Absatz 1bis Buchstabe b und dann Absatz 1quinquies.
\nAuf eine weitere \"Vorgabe\" m\u00f6chte ich ebenfalls hinweisen: Die Gew\u00e4hrleistung von Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4tssicherung ist an sich bereits in den bisherigen Artikeln 56 und 58 festgeschrieben, welche die Revision unber\u00fchrt bel\u00e4sst. Soweit im \u00dcbrigen diese Artikel Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4tssicherung nicht bereits selbst umschreiben, enthalten sie weitgehende Kompetenzdelegationen an den Bundesrat. Auch ein Einbezug von Berufsverb\u00e4nden ist dort bereits vorgesehen. Wir machen also mit Absatz 1quinquies nicht etwas v\u00f6llig Neues.
\nDie von der Kommission beantragte neue Regelung bel\u00e4sst die bisherige Fassung von Absatz 1bis unver\u00e4ndert. Dies bedeutet insbesondere - auch das m\u00f6chte ich nochmals betonen -, dass Vertragsfreiheit besteht, soweit Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4tssicherung gew\u00e4hrleistet sind. Anders herum gesagt kann auf das Eingehen eines Vertragsverh\u00e4ltnisses verzichtet werden, wenn die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht aufgeworfen wird und Thema ist.
\nOder nochmals: Es besteht kein Anspruch auf einen Vertrag, nur weil ein Leistungserbringer in Bezug auf Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4tssicherung keinen Grund zu Beanstandungen gibt.
\nZu Absatz 1quinquies erlaube ich mir folgende Bemerkungen: Ich habe gar nichts dagegen, dass Leistungserbringer und Versicherer Indikatoren zu Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4tssicherung vereinbaren. Dies kann durchaus den n\u00f6tigen Sachverstand an einen Tisch bringen - allerdings nicht nur Sachverstand, sondern auch Interessen, die sich dann nicht unbedingt decken; die Dauer der TarMed-Erarbeitung zeigt die Schwierigkeit solcher Vereinbarungs\u00fcbungen deutlich auf. Was die Qualit\u00e4tssicherung anbetrifft, haben die beiden Parteien im \u00dcbrigen weiterhin die gesundheitspolizeilichen Vorschriften der Kantone zu beachten. Diese gehen meines Erachtens rein vertraglichen Abmachungen der privaten Parteien vor, auch wenn sich diese auf das Bundesgesetz abst\u00fctzen. Eine gewisse Koordination auch mit den gesundheitspolizeilichen Diensten der Kantone, mit den Kantons\u00e4rzten also, wird sich somit f\u00fcr die Vereinbarungspartner lohnen, ohne dass wir dies auch noch ins Gesetz aufnehmen m\u00fcssten.
\nDer zweite Satz von Absatz 1quinquies, die M\u00f6glichkeit also, bei Vertragsverweigerung eine parit\u00e4tische Kommission, wenn ich so sagen darf, den endg\u00fcltigen Entscheid treffen zu lassen, bezieht sich nach der klaren Diskussion in der SGK lediglich auf F\u00e4lle nach Absatz 1bis Buchstabe b. Auch das m\u00f6chte ich noch einmal betonen: Stehen Wirtschaftlichkeit oder Qualit\u00e4tssicherung nicht zur Diskussion, so entf\u00e4llt auch die Zust\u00e4ndigkeit dieser neuen Kommission. Es liegt mir daran, dies nochmals auszuf\u00fchren, erstens weil sich der Zusammenhang im Text nur aus der Zusammenfassung der beiden Gedanken im gleichen Absatz ergibt, zweitens weil ich den Vorschlag, der ja die Aufhebung des Kontrahierungszwanges wieder etwas relativiert, nur mit dieser Auslegung wirklich mittragen kann. Ich tue dies unter den gegebenen Umst\u00e4nden ganz klar, verhehle dabei allerdings nicht, dass mir beim Schritt zu vermehrtem Wettbewerb dieses Viertelchen zur\u00fcck nicht unbedingt behagt. Nachdem ich heute Morgen den Leitartikel der neuesten \u00c4rztezeitung, welche hier aufliegt, gelesen und mich absolut dar\u00fcber ge\u00e4rgert [PAGE 807] habe, w\u00e4re ich sogar durchaus versucht gewesen, auf Absatz 1quinquies zu verzichten - denn offensichtlich wird hier nicht gesehen, dass die Kommission mit diesem Vorschlag ja gerade der \u00c4rzteschaft entgegenkommen will.
\nAber fr\u00fchmorgendlicher \u00c4rger ist wahrscheinlich ein schlechter Ratgeber, und ich m\u00f6chte Sie ermuntern, dem Antrag der Kommission zuzustimmen.
\nWie die Pr\u00e4sidentin und auch die Vorredner bereits ausgef\u00fchrt haben, entschieden wir in der Herbstsession, dass selbst unter Erf\u00fcllung aller Voraussetzungen kein Anspruch auf einen Vertrag besteht. Wir haben uns f\u00fcr die Aufhebung des Kontrahierungszwanges ausgesprochen. Objektive Kriterien, auf die sich sowohl Leistungserbringer als auch Versicherer st\u00fctzen k\u00f6nnen, haben wir offen gelassen. Was wir Ihnen jetzt in Absatz 1quinquies vorschlagen, sind eigentlich keine konkretisierten Kriterien; vielmehr schlagen wir vor, dass sich Leistungserbringer und Versicherer zusammensetzen und Kriterien nach gewissen Vorgaben ausarbeiten. Ich gehe mit Kollege St\u00e4helin einig, dass das nicht ganz einfach sein wird. Ich bin gespannt, welche Kriterien dann hier zusammengetragen werden.
\nDie Pr\u00e4sidentin der Kommission, Frau Beerli, hat erw\u00e4hnt, dass wir sehr viele Briefe erhalten haben, einerseits von Leistungserbringern, andererseits aber auch von Versicherten, d. h. von Patientinnen und Patienten. Sie sind beunruhigt und f\u00fcrchten, dass die \u00c4rzte f\u00fcr ihre Patientinnen und Patienten in Zukunft weniger Zeit aufbringen k\u00f6nnen, dass vor allem die Wirtschaftlichkeit im Vordergrund steht. Hier m\u00f6chte ich noch einmal ganz klar festhalten: Wir haben in diesem Absatz 1quinquies nicht nur die Wirtschaftlichkeit, sondern auch die Qualit\u00e4tssicherung festgehalten, sodass Gew\u00e4hr geboten ist, dass nicht nur die Wirtschaftlichkeit, dass nicht nur m\u00f6glichst kurze Zeiten f\u00fcr den Patienten gegeben sein d\u00fcrfen, sondern dass auch die Qualit\u00e4t stimmen muss. Wir haben ausserdem einen Artikel eingef\u00fcgt, der die M\u00f6glichkeit bietet, dass Langzeitpatienten - selbst wenn ein Versicherer mit einem Leistungserbringer keinen Vertrag mehr abschliesst - bei ihren \u00c4rzten oder \u00c4rztinnen bleiben d\u00fcrfen.
\nIch denke, die Kommission hat sich wirklich bem\u00fcht, Ihnen hier einen Artikel vorzulegen, der in Richtung Wirtschaftlichkeit geht, der aber die Qualit\u00e4tssicherung nicht als Nebens\u00e4chlichkeit abtut. Ich bin davon \u00fcberzeugt, dass wir damit all den Bedenken der Versicherten Rechnung tragen und ihnen versichern k\u00f6nnen, dass Qualit\u00e4t auch k\u00fcnftig entscheidend sein wird.
\nIch bitte Sie ebenfalls, der Kommission zuzustimmen.
\nApr\u00e8s avoir demand\u00e9 le report de la discussion, la Commission de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et de la sant\u00e9 publique a fait son travail. Elle a pris la peine d'introduire un nouvel alin\u00e9a 1quinquies qui impose des crit\u00e8res d\u00e9finis paritairement entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. Cette nouvelle fa\u00e7on de faire ne correspond en aucun point \u00e0 ce qui figure dans l'ordonnance de la LAMal. Je m'en expliquerai. Cette nouvelle situation n'est pas plus satisfaisante que la pr\u00e9c\u00e9dente, je ne voterai pas non plus cette voie en votation finale.
\nJe l'ai dit lors de la session d'automne, il ne s'agit pas de s'opposer \u00e0 l'objectif reconnu de ma\u00eetriser les co\u00fbts de la sant\u00e9. Cependant, cet objectif ne doit pas \u00eatre atteint par un abus de pouvoir accord\u00e9 aux uns ou par des droits de recours contre-productifs aux autres. L'article 35 introduit la suppression de l'obligation de contracter. Par voie de cons\u00e9quence et en termes g\u00e9n\u00e9raux, le tri effectu\u00e9 par les assureurs ouvre la voie \u00e0 l'exclusion de praticiens suivant des cas lourds ou complexes par des assureurs et \u00e0 une planification ambulatoire conduite par les caisses-maladie.
\nAvec la fin de l'obligation de contracter, les assureurs pourront \u00e9tendre la s\u00e9lection des risques des assur\u00e9s \u00e0 la s\u00e9lection des fournisseurs de prestations et ce ne sont pas les listes qu'ils devront tenir selon l'article 7a qui faciliteront la t\u00e2che des assur\u00e9s souhaitant changer de caisse. La fin de l'obligation de contracter ouvrirait en outre la voie royale aux r\u00e9mun\u00e9rateurs compl\u00e9ments des assurances, lesquels, on le sait, sont interdits aux assur\u00e9s malades, \u00e0 ceux qui ont des ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux, \u00e0 ceux qui sont plus \u00e2g\u00e9s que le groupe des 50 \u00e0 60 ans et \u00e0 ceux qui n'auront tout simplement pas les moyens d'en payer les primes. C'est l'av\u00e8nement de la m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses.
\nLe r\u00e9sultat de ces r\u00e9flexions conduit, dans le projet qui nous est pr\u00e9sent\u00e9, \u00e0 des contradictions multiples qui rendent le paquet inop\u00e9rant, voire contre-productif. Je les mentionne pour le Bulletin officiel, afin que le Conseil national s'en occupe car je suis bien consciente de la voix minoritaire que j'apporte dans ce Conseil.
\nLes probl\u00e8mes suivants doivent absolument \u00eatre cit\u00e9s, car ils exigent des r\u00e9ponses claires. Le paquet de la r\u00e9vision prend une dimension diff\u00e9rente suivant l'ordre hi\u00e9rarchique dans lequel s'appliquent les dispositions. Je souhaite que Mme la conseill\u00e8re f\u00e9d\u00e9rale entende. Si je comprends bien, l'article 35 alin\u00e9a 1quater en est la cl\u00e9 puisqu'il indique que ce sont les cantons qui, de par leurs comp\u00e9tences, jugent de la garantie de la couverture en soins et d\u00e9termine si l'obligation de contracter peut \u00eatre mise en question ou non. En effet, si l'exigence de l'article 35 alin\u00e9a 1bis lettre a n'est pas remplie, c'est-\u00e0-dire que la fourniture en soins m\u00e9dicaux doit \u00eatre garantie, les assureurs et les fournisseurs de prestations ne sont pas libres de choisir leurs partenaires contractuels.
\nForce est de constater alors que ces crit\u00e8res peuvent varier d'un canton \u00e0 l'autre, m\u00eame s'il est fait allusion \u00e0 des standards les plus r\u00e9cents en mati\u00e8re de couverture des besoins en soins, \u00e0 l'article 45 alin\u00e9a 3. J'avoue ne pas conna\u00eetre de tels standards. Peut-on me dire o\u00f9 trouver ces standards? Donc, si j'interpr\u00e8te correctement, tout le travail parlementaire n'a aucun effet dans les cantons o\u00f9 la densit\u00e9 de fournisseurs de prestations ne serait pas jug\u00e9e exag\u00e9r\u00e9e. Et quels seraient encore les crit\u00e8res d'application de l'alin\u00e9a 1quater quand, en sus, les cantons devraient encore prendre en consid\u00e9ration l'offre des cantons limitrophes? Cette disposition am\u00e8nerait \u00e0 \u00e9carter des fournisseurs du canton, tout en en admettant d'autres sis hors canton: innombrables recours en perspective! Pour autant que le canton estime que la fourniture en soins m\u00e9dicaux soit garantie, il faudra commencer \u00e0 se soucier de s\u00e9lectionner en fonction du caract\u00e8re \u00e9conomique et de la garantie de la qualit\u00e9 avec l'article 35 alin\u00e9a 1bis lettre b. C'est bien l\u00e0 que je crains le plus l'arbitraire des assureurs-maladie.
\nMais il faut rappeler que les articles 56 et 58 LAMal exigent d\u00e9j\u00e0 le caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations et la garantie de qualit\u00e9. Je ne vais pas les rappeler. Vous avez tous le d\u00e9pliant sur la LAMal, vous pouvez regarder les articles 56 et 58. L'article 77 de l'ordonnance de la LAMal (OLAMal) exige d\u00e9j\u00e0 que les fournisseurs de prestations ou leur organisation \u00e9laborent des concepts en la mati\u00e8re, dont les modalit\u00e9s d'ex\u00e9cution devraient faire l'objet de conventions de qualit\u00e9 ou s'int\u00e9grer dans des conventions tarifaires. Il est m\u00eame dit \u00e0 l'article 77 alin\u00e9a 3 OLAMal que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e9dicte des dispositions n\u00e9cessaires, si aucune convention en la mati\u00e8re n'est conclue. Il vaut la peine de citer encore l'article 135 OLAMal: \"Les conventions doivent \u00eatre conclues jusqu'au 31 d\u00e9cembre 1997 au plus tard.\" Je demande au Conseil f\u00e9d\u00e9ral quand il va mettre en application cette ordonnance. Je le r\u00e9p\u00e8te, il vaut la peine de citer encore l'article 135 OLAMal: \"Les conventions doivent \u00eatre conclues jusqu'au 31 d\u00e9cembre 1997 au plus tard.\" J'ai ce texte ici, je peux vous le donner.
\nJe l'ai dit, mais je le r\u00e9p\u00e8te, j'ai la furieuse impression de recommencer un exercice l\u00e9gislatif hasardeux, alors qu'il suffit d'appliquer la LAMal dans le but et le devoir qui est le n\u00f4tre: veiller \u00e0 la meilleure qualit\u00e9 des soins, aux meilleurs co\u00fbts pour toute la population.
\nJe pense que cette construction que la commission vient de faire sera rendue inop\u00e9rante par les possibilit\u00e9s infinies de recours qui sont offertes.
\nQuelqu'un a-t-il pris la peine de faire l'inventaire des diverses instances aupr\u00e8s desquelles un fournisseur de [PAGE 808] prestations, dit \"mouton noir\", peut adresser un recours contre son exclusion, ne f\u00fbt-ce que pour un seul assureur? Il y a aussi les effets pervers de cette cascade. Il suffira de d\u00e9m\u00e9nager l\u00e0 o\u00f9 la couverture de soins n'est pas excessive pour \u00eatre obligatoirement pris dans les contrats.
\nIl faut garder \u00e0 l'esprit ce que j'ai dit: si la libert\u00e9 de contracter s'exerce vraiment, c'est la libert\u00e9 de choix du patient qui n'est plus assur\u00e9e puisqu'il ne pourrait consulter que les fournisseurs de prestations figurant sur la liste de son assureur, et les frais administratifs de la gestion de cette myriade de conventions individuelles vont de loin d\u00e9passer les \u00e9conomies attendues de ces mesures.
\nJe souhaite, pour le Bulletin officiel, une r\u00e9ponse pr\u00e9cise \u00e0 la question suivante: que vise exactement l'article 35 alin\u00e9a 1bis lettre c qui stipule que les dispositions de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur les cartels ne doivent pas \u00eatre viol\u00e9es? Soit la loi sur les cartels s'applique dans tous les domaines que la LAMal ne r\u00e8gle pas elle-m\u00eame, ce qui est correct, mais alors, un rappel de cette loi dans la LAMal est superflu. Soit la commission veut mettre le droit cartellaire dans sa totalit\u00e9 au premier rang par rapport \u00e0 la LAMal lors de la conclusion de conventions, et alors, toute convention tarifaire entre f\u00e9d\u00e9rations dominantes serait interdite. Je ne sais pas si Sant\u00e9suisse admettrait ceci, que je ne peux en aucun cas accepter, car cela rendrait toute la structure de la LAMal inop\u00e9rante, en particulier les articles 43 \u00e0 50. Soit le but vis\u00e9 est d'interdire l'entente entre fournisseurs de prestations pour exclure un assureur, ou entre assureurs pour exclure un fournisseur de prestations. Il faut donc soit biffer cet alin\u00e9a, ce qui ne supprime pas la validit\u00e9 de la loi sur les cartels, soit ins\u00e9rer apr\u00e8s \"dispositions\": \"de l'article 4 alin\u00e9a 3 lettre c de la loi\", soit ajouter apr\u00e8s le mot \"contrat\": \"toute entente entre fournisseurs de prestations pour \u00e9carter un assureur d\u00e9fini ou entre assureurs pour \u00e9carter un fournisseur de prestations d\u00e9fini soit exclue\". C'est seulement ainsi que l'on comprendra comment cette loi sur les cartels ne doit pas \u00eatre viol\u00e9e.
\nEnfin, je ne reviendrai pas sur le devoir d'information des assur\u00e9s, \u00e0 l'article 7. Je reste persuad\u00e9e que cela va poser des probl\u00e8mes constants aux personnes les moins mobiles en termes de fournisseurs de prestations et il me para\u00eet pour le moins curieux que, dans le cadre de l'assurance sociale de base, les assur\u00e9s doivent s'orienter dans un labyrinthe de listes de fournisseurs.
\nJe me dois de parler encore de l'article 61a. La suspension de la couverture des prestations et la non-obligation des prestataires de soigner le patient, si ce n'est en cas d'urgence ou de mise en danger, nous m\u00e8nent tout droit vers un syst\u00e8me dans lequel certaines personnes ne sont, de fait, pas en mesure d'obtenir des soins dans des conditions normales. Cette perspective para\u00eet indigne d'un syst\u00e8me de s\u00e9curit\u00e9 sociale.
\nPour terminer, j'en viens \u00e0 l'article 65 alin\u00e9a 1bis, r\u00e9duction des primes. D'apr\u00e8s les calculs, Mme Saudan vient de le rappeler, qui ont \u00e9t\u00e9 faits dans les cantons, notamment dans le mien, l'effort suppl\u00e9mentaire serait de 84 millions de francs. Consid\u00e9rant 50 pour cent de marge d'erreur, on en arrive \u00e0 42 millions de francs. Pour le canton de Vaud, c'est 152 millions de francs. Les autres cons\u00e9quences du projet sont un accroissement important de la charge des m\u00e9nages, particuli\u00e8rement chez nous les plus modestes, puisque le projet fait passer leur charge de 1 \u00e0 8 pour cent. Pour d'autres m\u00e9nages, les plus ais\u00e9s, il n'y aura plus aucun int\u00e9r\u00eat \u00e0 choisir une franchise \u00e9lev\u00e9e, car si le montant des primes d\u00e9passe 8 pour cent de leur salaire, ils seront subventionn\u00e9s.
\nPour les raisons que je viens d'\u00e9voquer, je ne peux appuyer le projet de loi qui nous est donn\u00e9. Je ne peux pas consid\u00e9rer les malades comme de la marchandise en termes de valeur \u00e9conomique. La sant\u00e9 doit rester une priorit\u00e9 de l'Etat, afin d'\u00e9viter des d\u00e9rapages qui finiraient par aboutir \u00e0 une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses.
\nAls Nichtkommissionsmitglied betrachte ich die heutigen Antr\u00e4ge der Kommission auch etwas aus der Froschperspektive eines Kunden, eines potenziellen Patienten in diesem System. Dies sind auch alle meine Interessenbindungen in diesem Gesch\u00e4ft. Der Grundsatz der Aufhebung des Kontrahierungszwanges steht heute nicht mehr zur Diskussion. Vielleicht m\u00fcssen wir uns, wenn wir \u00fcber die Kosten im Gesundheitswesen sprechen, in diesem Zusammenhang aber auch noch etwas mehr bewusst werden, dass wir den Spareffekt, der alleine aus diesem Systemwechsel resultiert, nicht \u00fcbersch\u00e4tzen d\u00fcrfen. Hier f\u00fchrt uns alleine schon der Vergleich mit dem Anteil der Arztkosten an den Gesamtkosten unseres Gesundheitswesens auf den Boden der Realit\u00e4t zur\u00fcck.
\nHeute geht es um die Frage der Rahmenbedingungen bei diesem Systemwechsel. Wie erfolgt nun die Unterscheidung der so genannten und immer wieder erw\u00e4hnten schwarzen von den weissen Schafen? Man will ja in der Weihnachtskrippe und an der Krippe nur weisse Schafe. Ich anerkenne, dass die Kommission sich bem\u00fcht hat, uns eine praktikable L\u00f6sung vorzuschlagen. So werden u. a. Kriterien wie die medizinische Versorgung, die Wirtschaftlichkeit und die Qualit\u00e4tssicherung sowie die Respektierung des Kartellgesetzes festgeschrieben. Dann gibt es die \u00dcberpr\u00fcfungsm\u00f6glichkeit durch eine Kommission, wenn der Abschluss eines Vertrages verweigert wird, und schlussendlich haben wir anl\u00e4sslich der Herbstsession mit der Sonderfallregelung nach Artikel 35 Absatz 1ter einen Ansatz zu einer H\u00e4rteklausel verabschiedet. Auch wenn die Antr\u00e4ge in die richtige Richtung weisen, ist f\u00fcr mich noch eine ganze Reihe von Fragen offen. Drei Bereiche m\u00f6chte ich speziell erw\u00e4hnen.
\n1. An welche Indikatoren, mit denen die Wirtschaftlichkeit und die Qualit\u00e4t konkretisiert werden sollen, dachte man ganz konkret? Es gibt eine Sichtweise der Kassen, es gibt eine Sichtweise der Leistungserbringer, es gibt eine Sichtweise der Kantone, und - dies vergessen wir ab und zu - es gibt vermutlich auch eine Sichtweise der Patienten. Zu ihnen komme ich dann bei meiner letzten Bemerkung. Der Antrag der Kommission sieht vor, dass die Leistungserbringer und Versicherer die Indikatoren noch zu vereinbaren haben. Gen\u00fcgt uns als Gesetzgeber diese Gesetzesdelegation, eine Delegation der Festlegung dieser Indikatoren? Ich meine, dass auch der Gesetzgeber mindestens zuhanden der Materialien festhalten sollte, welches f\u00fcr ihn Messgr\u00f6ssen f\u00fcr Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4t sind und sein k\u00f6nnten. Ich bin der Kommission dankbar, wenn sie uns dazu noch einige konkretere Ansatzpunkte geben kann.
\n2. Zur \u00dcberpr\u00fcfungsm\u00f6glichkeit durch eine Kommission f\u00fcr den Fall, dass der Abschluss eines Vertrages verweigert wird: Zuerst dachte ich, dies sei eine Art Rechtsmittel, das hier eingeschaltet wird. Dem ist aber nicht so. Die vorgesehene \u00dcberpr\u00fcfungsm\u00f6glichkeit nimmt eine Art Zwitterstellung ein, von der rechtlichen Konstruktion noch am ehesten zu vergleichen mit einem Strafmandat bzw. einem Strafantrag eines Staatsanwaltes im Strafrecht. Ich meine, dass sich auch hier noch eine klarere Positionierung und eine Pr\u00e4zisierung aufdr\u00e4ngen.
\n3. Es ist, wie bereits erw\u00e4hnt, vorgesehen, dass die Leistungserbringer und die Versicherer die Indikatoren festlegen. Die Kommission, welche bei einer Verweigerung eines Vertrages eine \u00dcberpr\u00fcfung vornehmen kann, ist aus je zwei Vertretern der Versicherer und der Leistungserbringer, unter dem Vorsitz eines Kantonsvertreters, zusammengesetzt. F\u00fcr mich ist ein ausgewogenes Verh\u00e4ltnis unter den verschiedenen Akteuren wichtig. Es geht um ein faires Spiel zwischen den verschiedenen Akteuren, wie dies auch die Kommissionspr\u00e4sidentin erw\u00e4hnt hat. Willk\u00fcr ist zu vermeiden.
\nGerade im Zusammenhang mit der heutigen Diskussion, aber auch sonst im Zusammenhang mit dem KVG habe ich mich ab und zu gefragt, wer meine Interessen - ich als Kunde, als potenzieller Patient - wahrnimmt. W\u00e4re es nicht angebracht, die Patientenorganisationen bei der Festlegung der Indikatoren einzubeziehen und die erw\u00e4hnte Kommission um Vertreter der Patientenorganisationen aufzustocken? Was spricht schon dagegen? Ich h\u00f6re bereits die Aber. Es geht dabei um den Organisationsgrad dieser Organisationen, es wird festgehalten, es bestehe ja eine [PAGE 809] Informationspflicht gegen\u00fcber den Patienten; nat\u00fcrlich h\u00f6re ich auch die Versicherer, die sagen, sie w\u00fcrden ja auch die Versicherten vertreten; und die Kantone sagen, sie h\u00e4tten ja auch einen Versorgungsauftrag f\u00fcr die Kantonseinwohner zu erf\u00fcllen.
\nDies stimmt alles, ist f\u00fcr mich aber kein Grund, den Patienten keine gr\u00f6ssere Mitwirkung in diesem Gesetz einzur\u00e4umen oder dies mindestens vielleicht im Zweitrat zu pr\u00fcfen. Gerade im vorliegenden Artikel 35 k\u00f6nnte diesem Anliegen Rechnung getragen werden. Ich frage die Kommission, ob sie allenfalls diesen Punkt, die Stellung der Patienten, auch diskutiert und gepr\u00fcft hat. Ich kenne den Standpunkt der Kassen, ich kenne die Standpunkte der Kantone und der Leistungserbringer; jener der Patientenorganisationen w\u00fcrde mich auch noch interessieren. Aber ab und zu habe ich, gerade auf diesem Fachgebiet, den Eindruck, es herrsche manchenorts die Meinung vor, dass die Patienten vor sich selber gesch\u00fctzt werden m\u00fcssten. Nehmen wir doch auch im Gesundheitswesen den Menschen als m\u00fcndigen Menschen wahr! Der Vorschlag der Kommission zeigt zwar, auch nach meiner Beurteilung, in die richtige Richtung, aber er ist meines Erachtens noch etwas verbesserungsf\u00e4hig und kl\u00e4rungsbed\u00fcrftig.
\nIch bin nicht mehr Kommissionsmitglied, und ich sage es ganz offen: Ich bin mit dieser Materie - wahrscheinlich nicht als Einziger in diesem Saal - etwas \u00fcberfordert, und \u00dcberforderung macht immer etwas skeptisch und zur\u00fcckhaltend. Meine Skepsis und Zur\u00fcckhaltung werden noch durch eine Erfahrung gest\u00e4rkt, die ich als ehemaliger Sekret\u00e4r einer parit\u00e4tischen Vertrauenskommission unter dem alten KVG gemacht habe. Diese Kommissionen waren auf der einen Seite aus Vertretern der Krankenversicherungen, auf der anderen Seite aus Vertretern der Leistungserbringer zusammengesetzt, und in der Mitte standen ein neutraler Pr\u00e4sident und ein Sekret\u00e4r. Ich erinnere mich noch gut an die Verfahren in dieser parit\u00e4tischen Vertrauenskommission, die die Aufgabe hatte, \u00c4rzte auszumachen, die \"\u00fcberarzten\", und entsprechende R\u00fcckforderungen zu beurteilen. Solche parit\u00e4tische Vertrauenskommissionen gab es in allen Kantonen. Der Erfolg und das Ergebnis waren relativ ern\u00fcchternd. Ich bef\u00fcrchte, wenn ich die Struktur dieser neuen Regelung sehe, dass eine solche Ern\u00fcchterung auch hier Platz greifen k\u00f6nnte. Deshalb w\u00fcrde ich gerne noch einige Fragen aufwerfen, die nicht heute beantwortet werden m\u00fcssen, die aber im weiteren Gesetzgebungsverfahren noch einmal genau anzusehen sind.
\nDie erste Problematik, und das ist eine Grundproblematik, ist soeben von Herrn Kollege Stadler angesprochen worden. Wir haben den Grundsatzentscheid gef\u00e4llt, dass wir den Kontrahierungszwang aufheben wollen. Meine Frage: Nimmt der Gesetzgeber, nehmen wir als Gesetzgeber mit der vorgeschlagenen Formulierung unsere Aufgabe wahr? Oder ist es nicht vielmehr so, dass wir eigentlich die heisse Kartoffel, die wir in den H\u00e4nden sp\u00fcren, weitergeben, wie wir das schon beim KVG mit Artikel 56 Absatz 5 gemacht haben, worin es heisst: \"Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifvertr\u00e4gen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor\"? Machen wir nicht hier wiederum dasselbe, vielleicht auf einer etwas anderen Ebene, indem wir bestimmen, die konkreten Kriterien seien von den Leistungserbringern und den Versicherern zu erarbeiten? Was geschieht, wenn sich Leistungserbringer und Versicherer beim ersten Teil von Artikel 35 Absatz 1quinquies, der die allgemeine Regelung enth\u00e4lt, nicht auf diese Indikatoren einigen k\u00f6nnen? Hat dann eine staatliche Instanz zu entscheiden, oder gibt es dann einfach keine solchen Kriterien, keine solchen Indikatoren, was letztlich den Versicherern bez\u00fcglich der Zulassung von neuen Leistungserbringern ein Vetorecht in die Hand g\u00e4be?
\nWer hilft aus der Sackgasse heraus, wenn Versicherer und Leistungserbringer sich nicht einigen k\u00f6nnen? Ich f\u00fcrchte, dass diese Pattsituation durchaus eintreten k\u00f6nnte, nachdem ich Herrn Kollege St\u00e4helin heute Morgen in Bezug auf die Haltung der \u00c4rzteschaft geh\u00f6rt habe. Ich f\u00fcrchte, dass man sich nicht darauf einigen kann, welche Indikatoren letztlich massgebend sein sollen. Die Erfahrung als Sekret\u00e4r der parit\u00e4tischen Vertrauenskommission wiederum, wo es eben genau an solchen griffigen Indikatoren zur Beurteilung von F\u00e4llen gefehlt hat, best\u00e4rkt mich in meiner Haltung. Das ist meine erste Frage. In einem Wettbewerbssystem ist es eigentlich sinnvoll, dass man bestimmt, die Betroffenen sollen sich auf entsprechende Kriterien einigen. Aber dann kommt nat\u00fcrlich auch die Frage von Herrn Stadler, wer denn die Interessen von aussenstehenden Dritten - sprich: den Patienten - wahrnehme. Wer legt diese Indikatoren fest, wenn sich Versicherer und Leistungserbringer nicht einigen k\u00f6nnen? Gelten diese Indikatoren kantonal, oder muss man versuchen, \u00fcber das ganze Land hinweg einheitliche bzw. dieselben Indikatoren festzulegen?
\nZum zweiten Punkt, der sich aus Artikel 35 Absatz 1quinquies ergibt: Was geschieht im Einzelfall, wenn kein Rechtsmittel gegeben ist?
\nDas ist das Dilemma, in dem ich mich befinde, und darin liegt auch meine \u00dcberforderung. Ich m\u00f6chte mit meinem Votum einfach darauf hinweisen: Wir d\u00fcrfen nicht erneut eine Ausgangslage schaffen, in der wir im Parlament eine L\u00f6sung verabschieden, die Probleme damit aber in die Praxis weitergeben und die Praxis dann entsprechende Instrumente erarbeiten muss, um diese Probleme zu regeln. Bisher hatten wir in den meisten F\u00e4llen wenigstens eine letzte Instanz, die in solchen F\u00e4llen gesagt hat - ob es uns passte oder nicht, ist eine andere Frage -, so solle es sein. Eine solche Instanz werden wir hier nicht mehr haben.
\nIch danke Ihnen f\u00fcr diese interessante Diskussion, die auch aufzeigt, wie hochkomplex diese Materie in der Tat ist. Es ist wirklich ein Problembereich, der sich mit einem Uhrwerk vergleichen l\u00e4sst. Wenn Sie irgendwo links unten an einer kleinen Schraube drehen, dann kann sich rechts oben eine Bewegung ergeben. Wir sind uns dieser Komplexit\u00e4t in der Kommission sehr wohl bewusst gewesen. Wir haben viel Zeit investiert, um uns miteinander zu unterhalten, aber auch, um uns mit Experten zu unterhalten und den Gedankenaustausch mit Frau Bundesr\u00e4tin Dreifuss und der Verwaltung zu pflegen.
\nIch m\u00f6chte nicht noch einmal die ganze Begr\u00fcndung des Gesetzes aufnehmen. Ich glaube, Frau Berger hat nicht einzig zu diesem Artikel und zu dieser Problematik Stellung bezogen, sondern sie hat generell ihre Meinung zur gesamten Vorlage ge\u00e4ussert. Ich w\u00fcrde mich sehr gerne mit ihr dar\u00fcber unterhalten und eine Debatte f\u00fchren. Aber ich glaube, es ist jetzt nicht der richtige Zeitpunkt, noch einmal \u00fcber alle drei Pfeiler, die wir in dieser Revision zu verankern versucht haben, eine generelle Diskussion zu f\u00fchren.
\nIch m\u00f6chte die Gedanken aufnehmen, die zu Artikel 35 ge\u00e4ussert worden sind, namentlich von Herrn Stadler und von Herrn Schiesser. Es sind \u00dcberlegungen und Gedanken, die wir uns auch gemacht haben. Wir sind uns bewusst, dass wir Ihnen hier nicht bis in die letzten Ver\u00e4stelungen des Systems hinein schl\u00fcssige Antworten geben k\u00f6nnen; wir sind uns aber ebenfalls bewusst, dass es wahrscheinlich auch nicht der richtige Platz ist und es zudem vermessen w\u00e4re, wenn wir hier im Gesetz jetzt den Anschein erwecken m\u00f6chten, wir k\u00f6nnten bis in die letzten Ver\u00e4stelungen hinein Antworten geben. Wir k\u00f6nnen im Rahmen des Gesetzes auch nicht bis auf die Ebene der Verordnung alle Details regeln.
\nTrotzdem, generell zum Kontrahierungszwang respektive zu dessen Aufhebung: Oberstes Ziel bleibt f\u00fcr uns nach wie vor die Qualit\u00e4t des Gesundheitswesens, die in unserem Land sehr gut ist, die ausserordentlich gut ist - nicht nur in Bezug auf die erbrachten Leistungen, sondern auch in Bezug auf den Zugang zum Gesundheitswesen -, f\u00fcr alle Bev\u00f6lkerungsschichten und auch fl\u00e4chendeckend \u00fcber das ganze Land verteilt. Das ist eine enorme Errungenschaft, die wir nicht aufs Spiel setzen wollen. Andererseits - das m\u00fcssen [PAGE 810] wir jedes Jahr wieder erleben, wenn es in die Pr\u00e4mienrunden geht - gibt es aber eine grosse Kostensteigerung, die viele Leute \u00fcber die Pr\u00e4mien stark belastet und die gerade f\u00fcr Familien mit Kindern grosse Lasten mit sich bringt. Wir m\u00fcssen auch diese Bedenken und Anliegen ernst nehmen.
\nWir haben in diese Vorlage - jetzt werde ich trotzdem noch einmal ganz kurz allgemein - zwei Punkte und Pfeiler aufgenommen, mit denen wir Finanzierungsfragen regeln: Wer bezahlt was, und wie verteilen wir die Kosten? Das sind wichtige Fragen; das sind Fragen, die wir, glaube ich, einer guten L\u00f6sung zugef\u00fchrt haben: einerseits die 8-Prozent-Grenze f\u00fcr die Pr\u00e4mienbelastung der Familien und andererseits die Spitalfinanzierung. Wir sind eine dritte Frage angegangen, den Kontrahierungszwang. Es ist dies die einzige Frage, die \u00fcberhaupt ansatzweise eine kostend\u00e4mpfende Wirkung hat. Nicht einmal das m\u00f6chte ich \u00fcbersch\u00e4tzen. Ich gehe hier mit Herrn Stadler einig; das ist nicht die L\u00f6sung, mit der man die Kosten in den Griff bekommen kann. Aber es ist mindestens ansatzweise ein Bereich, in dem wir eine kleine kostend\u00e4mpfende Wirkung erreichen k\u00f6nnen, und zwar nicht deshalb, weil die Kassen jetzt einfach mit praktisch keinen \u00c4rzten mehr Vertr\u00e4ge abschliessen werden, sondern weil es generalpr\u00e4ventiv wirkt. Die Schar der frei praktizierenden \u00c4rzte - Sie wissen es, ich habe es bereits in der letzten Debatte hier erkl\u00e4rt - wird bis ins Jahr 2003 noch einen enormen Zuwachs erfahren, zum einen mit jungen Leuten aus der Schweiz, die frei praktizieren werden, zum anderen auch - Herr Br\u00e4ndli hat es erw\u00e4hnt - mit Leuten aus dem EU-Raum, die in der Schweiz Praxen er\u00f6ffnen werden. Wir wissen es, jede neue Praxis bringt mit einer gewissen Mengenausweitung einfach erhebliche Mehrkosten mit sich; das ist kein Vorwurf an die jungen \u00c4rztinnen und \u00c4rzte. Diese Mehrkosten m\u00fcssen von den Pr\u00e4mienzahlerinnen und Pr\u00e4mienzahlern getragen werden.
\nIch glaube, wir haben hier die Verantwortung, auch diesen Problemen ins Auge zu sehen. Wir haben die Verantwortung, daf\u00fcr zu schauen, dass eben die gute Qualit\u00e4t dieses Gesundheitswesens auch bezahlbar wird. Das hat auch etwas mit Zweiklassengesellschaft zu tun - wenn dieser Begriff hier schon gefallen ist.
\nWir f\u00e4llten also letztes Mal den Grundsatzentscheid, den Kontrahierungszwang aufzuheben, ohne dass dies - davon bin ich \u00fcberzeugt - eine Revolution ausl\u00f6sen wird. Es werden kurz- und mittelfristig wahrscheinlich in etwa gleich viele Vertr\u00e4ge mit Leistungserbringern abgeschlossen werden wie heute. Aber es werden generell vermehrt Kosten\u00fcberlegungen in die ganzen Vertragsverhandlungen einfliessen.
\nNun, das m\u00f6chte ich Herrn Stadler noch sagen, damit wir eine klare Trennung haben und das auseinander halten: Die Aufhebung des Kontrahierungszwanges mit den Artikeln 35ff hat nichts mit den schwarzen Schafen zu tun. Die schwarzen Schafe, die Sie erw\u00e4hnt haben, sind in Artikel 59 geregelt. Dort sind die speziellen Regeln - die bis anhin schon galten und die wir in gewissen Bereichen noch versch\u00e4rft haben -, welche bewirken: Wenn sie diese Voraussetzungen erf\u00fcllen, wenn ein Leistungserbringer hier diesen Kriterien nicht mehr gerecht wird, kann er ausgeschlossen werden, und zwar auch innerhalb eines Jahres, auch w\u00e4hrend der Vertragsdauer. Das ist in Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a dann auch noch einmal klar festgehalten. Das ist eine andere Regelung als die Aufhebung des Kontrahierungszwanges. Der Ausschluss der schwarzen Schafe ist eine Regelung, die man schon bis anhin hatte und die auch g\u00e4lte, wenn der Kontrahierungszwang weiterhin fortbestehen w\u00fcrde. Der Kontrahierungszwang hat eben gerade nicht mit den schwarzen Schafen zu tun, sondern es gilt f\u00fcr alle Leistungserbringer, dass die Versicherer neu - durch diesen Entscheid, den wir in der letzten Session gef\u00e4llt haben - nicht mehr obligatorisch einfach mit jedem Leistungserbringer, der auf dem Markt erscheint, einen Vertrag abschliessen m\u00fcssen. Auch wenn er die Voraussetzungen der Wirtschaftlichkeit und der Qualit\u00e4t erf\u00fcllt, hat er kein schriftliches Anrecht darauf, dass ein Vertrag mit ihm abgeschlossen werden muss. Das ist ganz klar der Entscheid, wie wir ihn das letzte Mal gef\u00e4llt haben.
\nSie haben uns die Aufgabe mitgegeben, dass wir jetzt diese Kriterien der Wirtschaftlichkeit und der Qualit\u00e4tssicherung noch einmal definieren und umschreiben, Ihnen diesen Artikel 35 Absatz 1bis respektive den neuen 1quinquies neu vorlegen. Ich bin mir bewusst, dass Sie nun wahrscheinlich etwas entt\u00e4uscht sind, weil wir die Aufgabe - wie das Herr Schiesser gesagt hat - an die Vertragspartner weitergeben. Aber ich glaube, es w\u00e4re nicht ang\u00e4ngig, wenn wir uns hier auf Verordnungsebene oder noch detaillierter - und das in einer Kommission, die nun wirklich nicht \u00fcber den materiellen Sachverstand in dieser Sache verf\u00fcgt, das braucht wirklich die Spezialisten - anheischig gemacht h\u00e4tten, Ihnen Detailregelungen vorzulegen. Was ich Ihnen sagen kann: Eines der Beispiele, die ich schon erw\u00e4hnt habe, ist auch in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verankert: Wir wollen nicht, dass sich die Wirtschaftlichkeit einzig und alleine auf den betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten der Praxen berechnet.
\nDass man einfach eine Statistik der Versicherer nimmt, sagt, die betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten der Praxen seien so und wer dar\u00fcber liege, der arbeite nicht wirtschaftlich, das entspricht nicht dem Begriff der Wirtschaftlichkeit, wie Ihre Kommission ihn versteht, denn wir gehen ganz klar von einer volkswirtschaftlichen Sicht der Dinge aus. Wir sind uns bewusst, dass es gerade im Bereich der Internisten Praxen gibt, in denen Patientinnen und Patienten, allenfalls chronisch Kranke, \u00fcber l\u00e4ngere Zeit gepflegt werden, dass das teure Patientinnen und Patienten sind, dass man diese aber nicht an ein Spital oder eine station\u00e4re Einrichtung \u00fcberweist, denn eben weil sie in der ambulanten Praxis weiterbehandelt werden, werden im Laufe der Zeit volkswirtschaftlich gesehen wiederum Kosten eingespart. Man kann deshalb nicht von den statistischen betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten ausgehen, sondern muss f\u00fcr diese F\u00e4lle - gehe es jetzt um Internisten, Augen\u00e4rzte, Gyn\u00e4kologen oder weiss Gott was - verschiedene Kriterien erarbeiten. Sie k\u00f6nnen von uns nicht erwarten, dass wir Ihnen hier nach Spezialit\u00e4ten unterschieden aufzeigen, wo die Wirtschaftlichkeit einer Praxis anzusiedeln ist. Das ist, so glaube ich, nicht die Arbeit einer vorberatenden Kommission. Deshalb haben wir hier verankert, dass diese Detailregelungen, wo im Einzelfall die Wirtschaftlichkeit und eben auch die Qualit\u00e4tssicherung anzusiedeln sind, eben in Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern erarbeitet und festgelegt werden m\u00fcssen.
\nMit Bezug auf die Patientenorganisationen wurde ebenfalls ein Anliegen an uns herangetragen, das wir diskutiert haben. In unserer Kommission sind wir zur \u00dcberzeugung gelangt, dass es richtig ist und auch den Interessen der Patientinnen und Patienten entspricht, wenn wir die Leistungserbringer und die Versicherer diese Kriterien miteinander erarbeiten lassen. Ich bin durchaus offen, dass man diese Frage im Nationalrat noch einmal diskutiert. Wir konnten uns nicht \u00fcberzeugen, dass die Patientenorganisationen die Interessen der Patientinnen und Patienten in der Tat so klar formulieren k\u00f6nnen, denn wir - das hat auch Herr Stadler schon erw\u00e4hnt - sind etwas skeptisch gegen\u00fcber dem Organisationsgrad, der Art der Vertretung und auch gegen\u00fcber dem Mass an Demokratie bei diesen Organisationen. H\u00e4ufig ist es ja so, dass sich jemand als Vertreter der Patientinnen und Patienten ausgibt und man nicht so genau weiss, wieviel in der Tat auch dahintersteckt. Diesen Gedanken kann man aber aufnehmen; wir sind sicher offen, wenn diesbez\u00fcglich vonseiten des Nationalrates noch weitere \u00dcberlegungen angestellt werden.
\nIch glaube, wir haben versucht, hier in einem hochkomplexen Bereich eine Neuerung einzuf\u00fchren. Wir sind uns im Klaren, dass diese Neuerung wahrscheinlich noch nicht bis zuletzt ausgegoren ist. Ich muss Ihnen aber einfach auch sagen: Wenn wir uns von Komplexit\u00e4t und Widerstand gegen Neuerung l\u00e4hmen lassen und einfach nichts mehr tun, weil wir in einem Bereich, wo unendlich viele Interessen auch wirtschaftlicher Art vertreten werden, mit jeder Neuerung, die wir einf\u00fchren, Widerst\u00e4nde wecken, dann tun wir sicher das Falsche. Auch mit Nichtstun kann man also [PAGE 811] Schuld auf sich laden, auch Nichtstun kann dazu f\u00fchren, dass ein System schlussendlich in die Br\u00fcche geht. Wir m\u00f6chten, dass dieses gute System nicht in die Br\u00fcche geht und langfristig finanzierbar bleibt.
\nDeshalb bitte ich Sie, den Antr\u00e4gen Ihrer Kommission zu folgen.
\nCette discussion l'a montr\u00e9: votre commission n'a pas manqu\u00e9 de courage ni de volont\u00e9 d'aborder et d'empoigner les probl\u00e8mes. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e9tait parti de l'id\u00e9e qu'il fallait r\u00e9gler les probl\u00e8mes les uns apr\u00e8s les autres, apr\u00e8s une maturation aussi aboutie que possible. En concentrant cette r\u00e9forme sur le financement hospitalier, votre commission a souhait\u00e9 agir \u00e9galement sur deux points essentiels: d'une part, celui des co\u00fbts, avec peut-\u00eatre aussi un sain scepticisme, voire de la prudence, quant aux effets directs et quant \u00e0 la question de l'\u00e9quit\u00e9 \u00e9conomique de cette loi et, d'autre part, celui d'un all\u00e8gement des charges pour les revenus moyens et en particulier pour les familles. Votre commission s'est efforc\u00e9e de le faire le plus s\u00e9rieusement possible et avec un grand engagement. J'aimerais la remercier.
\nNous n'avons pas \u00e0 discuter aujourd'hui d'autre chose que de l'am\u00e9nagement d'une d\u00e9cision que vous avez d\u00e9j\u00e0 prise et qui est la suppression de l'obligation de contracter. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral consid\u00e8re que cette solution n'est pas capable de rallier une majorit\u00e9 et de se mettre en place avec suffisamment de garanties et de transparence pour jouer le r\u00f4le que votre commission en attend. Il est donc inutile de reprendre ici la question de fond.
\nIl faut consid\u00e9rer toutes les r\u00e9formes \u00e0 entreprendre, les unes apr\u00e8s les autres, comme des r\u00e9formes urgentes, qui doivent nous aider \u00e0 mieux g\u00e9rer ce syst\u00e8me complexe et, en particulier, \u00e0 tenir compte de l'augmentation des co\u00fbts, afin de trouver les bons m\u00e9canismes pour y rem\u00e9dier. A cet \u00e9gard, la r\u00e9forme du financement hospitalier est urgente, le soulagement des familles \u00e0 revenu moyen est n\u00e9cessaire et \u00e9galement urgent, quand on pense \u00e0 l'importance de l'augmentation des primes pour l'ann\u00e9e prochaine. A proposer des solutions qui ne sont peut-\u00eatre pas encore suffisamment convaincantes dans tous les d\u00e9tails, on prend le risque qu'elles aillent finalement \u00e0 l'encontre des r\u00e9formes urgentes et m\u00fbres, au profit de r\u00e9formes qui cernent certainement un point du probl\u00e8me du fonctionnement de la LAMal, mais qui n'ont peut-\u00eatre pas encore atteint directement leur cible.
\nQuand je dis que les choses sont urgentes et que j'\u00e9voque en particulier l'augmentation massive des primes pour l'ann\u00e9e prochaine, j'aimerais pr\u00e9ciser que je ne cautionne pas les chiffres que M. Br\u00e4ndli a tout \u00e0 l'heure lanc\u00e9s dans le d\u00e9bat. Lorsque je vois qu'il y a un parall\u00e9lisme entre l'augmentation des primes de cette ann\u00e9e et l'augmentation des co\u00fbts selon les derni\u00e8res \u00e9valuations et le fait que, dans cette augmentation massive pour 2002, nous int\u00e9grons justement des erreurs d'estimation qui ont \u00e9t\u00e9 faites en 1999 et en 2000, mais qui avaient d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 prises en compte pour l'ann\u00e9e 2001, je dois dire encore une fois que ces estimations me paraissent alarmistes. Il faudra attendre pour savoir si elles sont vraies. Peut-\u00eatre M. Br\u00e4ndli a-t-il pris en compte l'\u00e9volution g\u00e9n\u00e9rale des co\u00fbts de la sant\u00e9 lorsqu'il a annonc\u00e9 une augmentation de plusieurs millions par mois, et non pas celle des co\u00fbts de l'assurance-maladie de base.
\nMais les batailles de chiffres sont tellement difficiles \u00e0 mener lorsqu'il s'agit de pr\u00e9visions que je pr\u00e9f\u00e9rerais qu'elles ne soient pas conduites ici, sans avoir sous les yeux tous les \u00e9l\u00e9ments de ces appr\u00e9ciations. Je ne confirme donc pas ni ne cautionne les chiffres annonc\u00e9s par M. Br\u00e4ndli, je les mets en doute.
\nLa question qui subsiste aujourd'hui est celle de savoir tout d'abord comment r\u00e9pondre aux questions qui sont apparues dans le d\u00e9bat, et ensuite si les propositions faites aux alin\u00e9as 1bis et 1quinquies de l'article 35 sont coh\u00e9rentes avec la proposition que vous avez d\u00e9j\u00e0 adopt\u00e9e.
\nD'abord les questions. Elles sont li\u00e9es \u00e0 certains des doutes exprim\u00e9s quant \u00e0 la capacit\u00e9 des partenaires de pouvoir r\u00e9ellement r\u00e9gler le probl\u00e8me, puisqu'on le leur renvoie avec, en particulier, la proposition de la commission \u00e0 l'alin\u00e9a 1quinquies.
\nLes tarifs qui sont pr\u00e9vus n'ont pas encore pu entrer en vigueur en raison de difficult\u00e9s apparues lors des n\u00e9gociations - je pense en particulier \u00e0 TarMed. Nous touchons au but, mais l\u00e0 aussi avec encore de grandes difficult\u00e9s, sur la valeur des points, y compris, je dois l'avouer, sur les valeurs des points des diff\u00e9rentes assurances, les assurances f\u00e9d\u00e9rales et l'assurance-maladie. L\u00e0, je partage tout \u00e0 fait le souci de M. Br\u00e4ndli d'avoir des tarifs diff\u00e9renci\u00e9s sans raison valable, r\u00e9sultant de l'histoire mais devant \u00eatre appel\u00e9s \u00e0 converger de fa\u00e7on tr\u00e8s claire vers le tarif le plus bas.
\nAvec ces accords si difficiles \u00e0 conclure devait se r\u00e9gler \u00e9galement un certain nombre de questions sur le caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations.
\nSur ce plan-l\u00e0, les choses sont renvoy\u00e9es aux partenaires et ils n'ont pas encore abouti dans la premi\u00e8re phase, celle qui consiste \u00e0 lister et \u00e0 mettre en relation les diff\u00e9rentes prestations les unes avec les autres. Je parle des m\u00e9decins, mais on pourrait retrouver des probl\u00e8mes du m\u00eame type dans d'autres domaines et concernant d'autres fournisseurs de soins. Ils n'ont pas non plus r\u00e9ussi jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent \u00e0 mettre en place des r\u00e8gles visant \u00e0 garantir le caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations et \u00e0 \u00e9viter une r\u00e9it\u00e9ration inutile d'actes diagnostiques.
\nC'est la Conf\u00e9d\u00e9ration qui s'efforce, alors que dans ce domaine elle ne dispose pas de comp\u00e9tence directe, de fournir des contributions et d'amener les partenaires \u00e0 se r\u00e9unir autour d'une m\u00eame table. La conf\u00e9rence que nous avons r\u00e9cemment organis\u00e9e sur le carnet de sant\u00e9 ou la carte de sant\u00e9 a bien montr\u00e9 tout le travail de persuasion - le travail technique aussi - qui doit nous mener \u00e0 satisfaire \u00e0 la loi sur la protection des donn\u00e9es et qui reste \u00e0 faire pour atteindre l'objectif tout \u00e0 fait modeste d'\u00e9viter la r\u00e9it\u00e9ration inutile d'actes diagnostiques. Nous sommes au travail dans un domaine o\u00f9 nous n'avons pas de comp\u00e9tence directe et o\u00f9 notre effort consiste \u00e0 faire dialoguer ceux qui ont cette comp\u00e9tence d'apr\u00e8s la loi, qui doivent y r\u00e9pondre et qui actuellement n'avancent pas, je dirais, de fa\u00e7on satisfaisante dans la r\u00e9solution de ce probl\u00e8me.
\nDe m\u00eame, dans le domaine de la garantie de qualit\u00e9 o\u00f9 nous avons une comp\u00e9tence, le premier effort consiste \u00e0 mettre en place les contr\u00f4les scientifiques et syst\u00e9matiques qui sont \u00e9voqu\u00e9s \u00e0 l'article 58 LAMal. Nous sommes actuellement au travail pour \u00e9largir la liste des prestations qui donnent lieu \u00e0 remboursement sous certaines conditions, de fa\u00e7on \u00e0 pouvoir r\u00e9pondre \u00e0 l'exigence de l'ad\u00e9quation des prestations aux soins qui doivent \u00eatre donn\u00e9s.
\nCet immense travail se r\u00e9v\u00e8le extr\u00eamement difficile et je ne vois pas venir les solutions du c\u00f4t\u00e9 des partenaires d\u00e9sign\u00e9s par la loi. Nous devons nous-m\u00eames travailler. C'est un \u00e9l\u00e9ment que le Conseil national devra aussi reprendre pour se demander si, \u00e0 ce stade et cinq ans apr\u00e8s l'entr\u00e9e en vigueur de la LAMal, nous pouvons nous contenter de ce renvoi de responsabilit\u00e9s ou si nous ne devons pas, l\u00e0 aussi, aller plus loin. La seule chose que nous avons faite, Mme Berger l'a rappel\u00e9, c'est de fixer un d\u00e9lai. Mais lorsqu'on fixe un d\u00e9lai et que la comp\u00e9tence n'est pas entre nos mains, il devient extr\u00eamement difficile d'utiliser ce qui appara\u00eet comme une \u00e9p\u00e9e de Damocl\u00e8s. Heureusement, si cette \u00e9p\u00e9e tombait, elle ne blesserait personne.
\nC'est l\u00e0, \u00e0 la fronti\u00e8re entre la responsabilit\u00e9 de l'Etat et la responsabilit\u00e9 des partenaires, que se situe le probl\u00e8me, M. Schiesser l'a fort bien d\u00e9crit. Je pense que le Conseil national devra, et je me r\u00e9jouis de collaborer avec lui, travailler davantage \u00e0 trouver une solution au probl\u00e8me situ\u00e9 \u00e0 cette fronti\u00e8re des responsabilit\u00e9s.
\nCinq ans d'exp\u00e9rience, toute l'analyse et l'\u00e9valuation que nous avons faites, nous montrent qu'il y a eu une certaine na\u00efvet\u00e9 \u00e0 croire que l'on pouvait faire cohabiter \u00e0 ce point-l\u00e0 un syst\u00e8me totalement lib\u00e9ral, d'un c\u00f4t\u00e9, et une responsabilit\u00e9 politique globale, de l'autre. La discussion en commission est une contribution \u00e0 ce d\u00e9bat, m\u00eame si j'ai exprim\u00e9 tout \u00e0 l'heure mes doutes quant \u00e0 la solution choisie. Je [PAGE 812] crois avoir ainsi r\u00e9pondu \u00e0 Mme Berger et \u00e0 M. Schiesser quant \u00e0 l'effet de l'article 56 alin\u00e9a 5, qui n'est pas encore satisfaisant. La question se pose de savoir si on peut repasser encore une fois un tel mandat aux partenaires tarifaires, avec un arbitrage cantonal pour veiller au grain. En l'\u00e9tat, la d\u00e9cision ayant d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 prise, je dirai que les deux articles propos\u00e9s sont des contributions int\u00e9ressantes, mais qu'elles ne sont pas le dernier \u00e9l\u00e9ment qui donne vraiment \u00e0 vos propositions la coh\u00e9rence que vous souhaitez.
\nUne des difficult\u00e9s dans ce cas des responsables politiques, que ce soit pour le Parlement ou pour l'administration et l'ex\u00e9cutif, c'est que les assureurs-maladie, \u00e0 qui vous aimeriez donner cette comp\u00e9tence, donnent des r\u00e9ponses extr\u00eamement contradictoires quant \u00e0 l'usage qu'ils aimeraient faire de cette possibilit\u00e9. Lorsque Mme Beerli, dont nous connaissons tous la rigueur intellectuelle, nous dit qu'il ne s'agit pas de moutons noirs, mais d'autre chose, dans les d\u00e9clarations des assureurs-maladie, on entend toutes sortes de choses: qu'il ne s'agit pour eux que de rendre effective la r\u00e8gle s'appliquant aux moutons noirs, qui se r\u00e9v\u00e8le souvent impraticable. M. Schiesser a montr\u00e9 toutes les difficult\u00e9s qu'il y a \u00e0 exclure un fournisseur de prestations, \u00e0 le punir, \u00e0 lui faire rembourser, en cas de fonctionnement inad\u00e9quat et d'abus du syst\u00e8me.
\nEn m\u00eame temps, on entend tout d'un coup des responsables d'assureurs-maladie dire que nous avons 20 pour cent de m\u00e9decins en trop, et qu'il faut trouver un crit\u00e8re pour les \u00e9liminer. J'esp\u00e8re que d'ici le d\u00e9bat au Conseil national, la philosophie des assureurs-maladie aura \u00e9t\u00e9 clarifi\u00e9e, sinon nous courons le risque que l'on nous reproche de leur mettre entre les mains un instrument dont nous ne savons pas exactement ce qu'ils souhaitent en faire.
\nJe dois encore une r\u00e9ponse \u00e0 Mme Berger sur la raison pour laquelle votre commission propose ce compl\u00e9ment sur la loi sur les cartels. Je crois que Mme Beerli n'y a pas r\u00e9pondu. Mes collaborateurs et collaboratrices se sont imm\u00e9diatement pr\u00e9cipit\u00e9s sur la loi sur les cartels, je pourrai donc donner la r\u00e9ponse suivante.
\nD'abord, ce n'est pas la premi\u00e8re fois que l'on fait allusion \u00e0 la loi sur les cartels. C'est d\u00e9j\u00e0 implicitement le cas \u00e0 l'article 46 alin\u00e9a 3 de la LAMal, qui parle des conventions tarifaires et qui pr\u00e9cise bien \u00e0 quelles conditions elles doivent r\u00e9pondre. On doit faire un contr\u00f4le de l'ad\u00e9quation \u00e0 la l\u00e9gislation et la loi qui est pr\u00e9vue ici est notamment celle sur les cartels. Cette disposition que la commission vous propose a, avant tout, une port\u00e9e d\u00e9clamatoire et ne cr\u00e9e pas de droit nouveau, elle ne permet pas \u00e0 la loi sur les cartels de primer sur la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie. Dire qu'elle a un caract\u00e8re d\u00e9clamatoire n'est pas totalement inutile dans la complexit\u00e9 de ce syst\u00e8me, \u00e9tant donn\u00e9 qu'il s'agit de d\u00e9cisions qui doivent \u00eatre prises par les assureurs-maladie, par les fournisseurs de soins, par une commission tripartite telle qu'elle est mentionn\u00e9e ici. Il est bon de rappeler \u00e0 ceux qui sont interpell\u00e9s par la mise en oeuvre de cette disposition qu'il ne leur suffit pas de lire la LAMal, mais qu'ils doivent garder en m\u00e9moire \u00e9galement les principes de la loi sur les cartels et, comme vous l'avez dit, ne pas se liguer pour exclure quelqu'un sans raison valable et majeure. Ainsi, dans cette voie de droit - qui n'est pas r\u00e9ellement une voie de recours, mais d'appr\u00e9ciation de la d\u00e9cision prise -, c'est la commission tripartite qui doit se pencher sur la question, mais \u00e9galement le gouvernement cantonal lorsqu'elle doit appr\u00e9cier si la couverture en soins est suffisante ou si l'absence de libert\u00e9 de choix de l'assur\u00e9 dans le rapport d'assurance est av\u00e9r\u00e9e.
\nVous voyez qu'il y a tellement d'acteurs ici qu'il est bon de leur dire de lire d'abord la loi sur les cartels avant de se lancer dans le dossier concret qu'ils ont \u00e0 traiter.
\nLa Commission de la concurrence a estim\u00e9 qu'elle pouvait toujours entrer en mati\u00e8re sur des comportements contraires aux r\u00e8gles de la concurrence entre fournisseurs de prestations et assureurs dans le cadre de l'exercice de leur libert\u00e9 de choix, sous l'angle de la suppression de l'obligation de contracter. Mais nous ne consid\u00e9rons toutefois pas, du fait du caract\u00e8re individuel de la relation contractuelle qui devrait exister entre un fournisseur de prestations et un assureur, que le r\u00f4le de la Commission de la concurrence sera d\u00e9terminant pour obliger ou non, dans un cas particulier, un assureur \u00e0 admettre un fournisseur de prestations. C'est donc avant tout les organes de l'assurance obligatoire des soins qui doivent veiller \u00e0 respecter les r\u00e8gles de la loi sur les cartels et \u00e0 les faire respecter. C'est la raison pour laquelle la commission vous propose d'introduire cet article. Encore une fois, sans suivre int\u00e9gralement la commission, \u00e9tant donn\u00e9 la d\u00e9cision d\u00e9j\u00e0 prise et ce qui reste \u00e0 d\u00e9cider aujourd'hui, j'aimerais soutenir \u00e9galement la mention de la loi sur les cartels, telle qu'elle figure dans la proposition de la commission.
\nJe pense ainsi avoir r\u00e9pondu \u00e0 l'ensemble de vos questions. Il me suffit de dire que je partage les doutes qui ont \u00e9t\u00e9 exprim\u00e9s. Je partage l'appr\u00e9ciation quant \u00e0 l'urgence de cette r\u00e9forme. Cette urgence ne doit pas nous amener \u00e0 des changements dont nous ne mesurons pas toutes les cons\u00e9quences. Elle nous permet toutefois de transmettre, \u00e0 ce stade, au Conseil national une proposition qui ouvre une piste relativement p\u00e9rilleuse, mais qu'il vaut la peine d'explorer plus avant.
\nC'est dans ce sens-l\u00e0 que, tout en \u00e9mettant des doutes sur l'ensemble de la proposition de la commission, je peux vous recommander d'accepter les deux articles propos\u00e9s par la commission. Je vous recommande ainsi non pas de d\u00e9l\u00e9guer l'application tout de suite aux partenaires d\u00e9sign\u00e9s par la LAMal, mais de la transmettre au Conseil national avec vos recommandations d'approfondir le travail commenc\u00e9 et de trouver peut-\u00eatre une solution plus convaincante.
\nJe ne vais pas relancer le d\u00e9bat. J'aimerais juste faire une petite remarque concernant la densit\u00e9 m\u00e9dicale. Il y a parfois des d\u00e9cisions politiques que nous prenons qui font que certaines situations changent. Je voudrais juste mettre en avant que le fait d'avoir transf\u00e9r\u00e9 les patients du secteur hospitalier dans le secteur ambulatoire fait que, forc\u00e9ment, la densit\u00e9 m\u00e9dicale va augmenter. Simplement cette remarque.
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