Le pr\u00e9sident (Comte Rapha\u00ebl, pr\u00e9sident): Un rapport \u00e9crit de la commission vous a \u00e9t\u00e9 remis. La commission propose, par 11 voix contre 2, de rejeter la motion. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose le rejet de la motion et l'adoption du postulat.
\n13.3265
\nAbgelehnt - Rejet\u00e9
\n[VS]
\n16.3000
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\nPour vous montrer d'embl\u00e9e la position du Conseil f\u00e9d\u00e9ral sur ces objets, je vous invite \u00e0 soutenir la proposition de votre commission, c'est-\u00e0-dire \u00e0 rejeter la motion 13.3265 et \u00e0 accepter le postulat 16.3000 pour la suite des travaux dans ce domaine.
\nNous avions souhait\u00e9, et vous aussi, apporter un peu de calme dans la question du pilotage du domaine ambulatoire avec la d\u00e9cision que vous aviez prise en d\u00e9cembre 2015. Le Conseil national en a d\u00e9cid\u00e9 autrement, ce qui nous a conduits \u00e0 nous retrouver dans une situation o\u00f9 il faut remettre l'ouvrage sur le m\u00e9tier et \u00e0 chercher \u00e0 nouveau la stabilit\u00e9. Les travaux que vous \u00eates en train de mener, notamment avec le d\u00e9p\u00f4t du postulat de commission, vont dans ce sens.
\nIl est incontest\u00e9 qu'il existe un besoin de suivi et de pilotage dans le domaine ambulatoire, car celui-ci repr\u00e9sente 38 \u00e0 40 pour cent des co\u00fbts \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins. C'est donc de loin le premier domaine de co\u00fbts. Environ 40 pour cent de quelque 30 milliards de francs repr\u00e9sentent 11 \u00e0 12 milliards de francs de co\u00fbts dans le secteur de la sant\u00e9, donc aussi 40 pour cent environ des primes d'assurance-maladie encaiss\u00e9es. Alors, si on veut entreprendre quelque chose l\u00e0 aussi, il faut pouvoir agir dans ce domaine.
\nJ'aimerais juste vous rappeler que, au cours de la p\u00e9riode transitoire qui a dur\u00e9 de 2013 \u00e0 aujourd'hui, p\u00e9riode pendant laquelle le Parlement avait pr\u00e9vu durant trois ans une possibilit\u00e9 pour les cantons d'agir, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral s'\u00e9tait engag\u00e9 \u00e0 pr\u00e9senter une solution durable. Il ne l'a pas fait par hasard. Il a pris cette d\u00e9cision apr\u00e8s la tenue d'une table ronde avec l'ensemble des acteurs concern\u00e9s, apr\u00e8s avoir recherch\u00e9 avec eux une solution qui pourrait \u00eatre accept\u00e9e non seulement par le Parlement, mais aussi par la population, pour obtenir vraiment des r\u00e9sultats dans ce domaine. Dans ce cadre, nous avions \u00e9videmment envisag\u00e9 le pilotage par les cantons, et c'est ce r\u00e9gime qui est en vigueur jusqu'au d\u00e9but du mois de juillet 2016. Dans le m\u00eame contexte, nous avions envisag\u00e9 une lev\u00e9e, m\u00eame partielle, de l'obligation de contracter. Nous avions \u00e9galement analys\u00e9 les diff\u00e9rences tarifaires pour voir s'il \u00e9tait possible de cr\u00e9er des incitations. Ces travaux ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 faits une fois, et nous avons interpr\u00e9t\u00e9 le mandat donn\u00e9 par le Parlement comme la n\u00e9cessit\u00e9 de les poursuivre et de les approfondir avec les acteurs concern\u00e9s, ce que nous allons \u00e9videmment faire pour voir quelle solution pourrait \u00eatre apport\u00e9e pour concevoir un pilotage durable dans ce domaine.
\nCela ne peut pas \u00eatre accompli d'un mois \u00e0 l'autre. Nous ne pourrons pas vous pr\u00e9senter une nouvelle solution au mois d'avril, mais il nous faudra un peu de temps. C'est la raison pour laquelle - cela a \u00e9t\u00e9 rappel\u00e9 dans le d\u00e9bat - le Conseil national est en train de discuter le projet issu d'une initiative parlementaire - ce n'est pas ce que l'on aurait pu souhaiter [PAGE 58] de mieux - qui prolongerait la situation actuelle, mais \u00e0 nouveau de mani\u00e8re limit\u00e9e dans le temps. Il serait question d'aller jusqu'en 2019, ce qui apaise la situation durant un certain temps et nous accorde un r\u00e9pit pour rechercher des solutions plus pointues.
\nC'est dans ce sens que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose d'accepter le postulat et de rejeter la motion. Cette derni\u00e8re sera prise en consid\u00e9ration dans les travaux qui vont \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s. C'est une des hypoth\u00e8ses, mais ce n'est pas la seule. D'autre part, relevons qu'elle a \u00e9t\u00e9 d\u00e9pos\u00e9e avant la r\u00e9introduction en 2013 d'une solution limit\u00e9e dans le temps. Donc elle a quand m\u00eame un peu vieilli - si je puis dire - depuis ces trois derni\u00e8res ann\u00e9es et n'est plus tout \u00e0 fait \u00e0 jour; c'est la raison pour laquelle elle doit \u00eatre rejet\u00e9e.
\nLa rapporteuse, Madame Keller-Sutter, a rappel\u00e9 dans le d\u00e9bat le fait que le Conseil national a inscrit dans une disposition transitoire des exigences pour la mise en consultation d'un projet. Nous sommes d'accord sur le fond. Nous souhaitons aussi, sur le fond, pouvoir mettre en consultation un projet dans un d\u00e9lai qui permettra d'offrir une alternative \u00e0 la fin des trois ans. Par contre, je dois vous dire - et c'est une position que je continuerai \u00e0 d\u00e9fendre - que j'ai conserv\u00e9 tous mes doutes, sur le plan de la technique l\u00e9gislative, quant \u00e0 l'utilisation des dispositions transitoires inscrites dans une loi afin d'obtenir ce qu'on obtient normalement avec une motion. Je vais certainement plaider dans le sens qu'il n'y a pas besoin d'inscrire de telles dispositions dans la loi, car cela constituerait un corps \u00e9tranger un peu particulier dans la loi, tout en mentionnant un engagement pr\u00e9cis sur le calendrier et sur ce que nous allons faire dans l'intervalle. En d\u00e9finitive, ce n'est pas le contenu qui est en discussion. Pour ce dernier, nous souhaitons mettre en consultation un projet dans un d\u00e9lai qui permettra de garantir une r\u00e9glementation \u00e0 partir de 2019. Le fait d'utiliser des dispositions transitoires d'une loi \u00e0 cette fin est une discussion technique qui sera encore certainement men\u00e9e au cours des prochaines semaines dans le cadre des d\u00e9bats en commission.
\nAvec cette argumentation soulignant la disponibilit\u00e9 du Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 mener une r\u00e9flexion ouverte, notamment sur les trois grandes options qui existent, je vous invite \u00e0 rejeter la motion 13.3265 et, en parall\u00e8le, \u00e0 accepter le postulat 16.3000, qui nous donne des bases pour la poursuite des travaux.
\n[VS]
\nDie beiden Vorst\u00f6sse sind miteinander aufgerufen worden. Ich werde in meinem Votum als Kommissionsberichterstatterin auch gleich zu beiden sprechen.
\nDie Motion von Nationalrat Stahl beauftragt den Bundesrat, bez\u00fcglich der Beschr\u00e4nkung der Zulassung zur T\u00e4tigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf ein Moratorium zu verzichten und ab einer bestimmten \u00c4rztedichte die Vertragsfreiheit einzuf\u00fchren. Die Motion wurde am 22. M\u00e4rz 2013 eingereicht, und der Nationalrat hat sie am 10. September 2014 mit 128 zu 58 Stimmen bei 2 Enthaltungen gutgeheissen.
\nDie SGK Ihres Rates hat sich an zwei Sitzungen mit der Motion befasst und empfiehlt Ihnen diese mit 11 zu 2 Stimmen zur Ablehnung. Stattdessen empfiehlt Ihnen die Kommission mit ebenfalls 11 zu 2 Stimmen, ein Postulat gutzuheissen, mit dem Alternativen zur heutigen Steuerung der Zulassung gepr\u00fcft werden sollen. Ich komme noch darauf zur\u00fcck.
\nZuerst aber zur Motion Stahl: Das Anliegen von Nationalrat Stahl hatte in der SGK-SR durchaus Sympathien und Unterst\u00fctzung. Jene Kolleginnen und Kollegen, die Alternativen zur heutigen Zulassungssteuerung wollen, konnten der Idee von Nationalrat Stahl durchaus etwas abgewinnen. Eine Mehrheit der Kommission sieht also auch Handlungsbedarf in dieser Frage. Angesichts des st\u00e4ndigen Kostenanstiegs im Gesundheitswesen und bei der sozialen Grundversicherung braucht es neue Ans\u00e4tze f\u00fcr die Steuerung der Zulassung von \u00c4rztinnen und \u00c4rzten, die auch eine Lockerung des Vertragszwanges einbeziehen und damit eben materiell \u00fcber die geltende Regelung hinausgehen. Dies ist auch dann n\u00f6tig, wenn der Nationalrat die weitere Verl\u00e4ngerung der Steuerung des ambulanten Bereichs in der Sondersession im n\u00e4chsten April gutheisst. Der Nationalrat wird voraussichtlich, das ist zumindest so geplant, in der Aprilsession, also in der diesj\u00e4hrigen Sondersession, Artikel 55a KVG und diese befristete Weiterf\u00fchrung des Zulassungsstopps bis 2019 beraten.
\nAus Sicht der Kommission m\u00fcsste eine neue Regelung der Steuerung der Zulassung folgende Indikatoren umfassen: Tarife und Preise, verschiedene Kategorien von Spezial\u00e4rztinnen und Spezial\u00e4rzten respektive deren Dichte und - das ist auch ganz wichtig - die Qualit\u00e4t der erbrachten Leistungen. Die Mehrheit der Kommission erachtet die Motion Stahl f\u00fcr die Erreichung dieses Ziels als zu einseitig und im Falle einer Volksabstimmung als nicht mehrheitsf\u00e4hig.
\nIn diesem Zusammenhang m\u00fcssen wir auch zur Kenntnis nehmen, dass in Bezug auf die Vertragsfreiheit in der Vergangenheit sowohl parlamentarische Vorst\u00f6sse, zuletzt die Motion Gutzwiller 12.3638, \"KVG. Vertragsfreiheit einf\u00fchren\", wie auch die Vorlage des Bundesrates 04.032, \"Bundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung. Teilrevision. Vertragsfreiheit\", abgelehnt wurden, oder es wurde gar nicht darauf eingetreten. Im Rahmen der Beratung der Vorlage \u00fcber die befristete Wiedereinf\u00fchrung der bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung von Leistungserbringern wurde der Antrag auf R\u00fcckweisung der Vorlage an den Bundesrat mit dem Auftrag, eine definitive L\u00f6sung vorzulegen, die unter anderem auch eine Lockerung des Vertragszwanges vorsehen sollte, vom St\u00e4nderat abgelehnt. Zudem hat das Volk 2012 auch die Managed-Care-Vorlage, die deutlich weniger weit ging, klar abgelehnt.
\nIch habe es vorhin gesagt: Die Kommission anerkennt den Handlungsbedarf, und sie erachtet, mindestens in ihrer Mehrheit, den derzeitigen Zulassungsstopp als nicht befriedigend. Sie m\u00f6chte Alternativen zur heutigen Steuerung der Zulassung von \u00c4rztinnen und \u00c4rzten analysiert haben. Deshalb m\u00f6chten wir die Ablehnung der Motion Stahl expressis verbis mit der Annahme eines Kommissionspostulates verbinden.
\nMit diesem Postulat, das der Bundesrat zur Annahme empfiehlt, soll unter Einbezug der wesentlichen Stakeholder ein Bericht ausgearbeitet werden, der verschiedene Varianten der k\u00fcnftigen Steuerung der bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung von \u00c4rztinnen und \u00c4rzten zur Abrechnung mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufzeigt. Dabei sollen Kriterien wie \u00c4rztedichte und Qualit\u00e4t der Versorgung einbezogen werden. Der Bericht soll \u00fcberdies aufzeigen, wie eine Steuerung \u00fcber die Tarife machbar ist und ob den Versicherern die M\u00f6glichkeit einger\u00e4umt werden kann, mit einzelnen Leistungserbringern keinen Vertrag abzuschliessen, wenn diese zu einer Kategorie geh\u00f6ren, f\u00fcr die der Bundesrat eine Obergrenze festgelegt hat.
\nIm Vergleich zur Motion Stahl ist der im Postulat genannte Katalog f\u00fcr die Steuerung der Zulassung nicht nur breiter ausgestaltet, sondern er umfasst ausdr\u00fccklich auch den spitalambulanten Bereich. Eine Zulassungsbeschr\u00e4nkung allein zulasten des praxisambulanten Bereichs ginge einseitig zulasten der frei praktizierenden \u00c4rzteschaft und w\u00fcrde den doch wesentlichen Kostenanstieg im spitalambulanten Bereich ausblenden. Nach dem Willen der Kommission sollen die Grundversorger keiner Einschr\u00e4nkung unterliegen.
\nIn der Kommission ist nicht nur von der Minderheit sondern von verschiedenen Mitgliedern, etwas die Bef\u00fcrchtung ge\u00e4ussert worden, dass das Anliegen, wenn man die Motion Stahl nicht annehmen w\u00fcrde, mit einer nun anstehenden Weiterf\u00fchrung der Zulassungsbeschr\u00e4nkung und mit diesem Bericht auf die lange Bank geschoben w\u00fcrde. Dem m\u00f6chte ich noch entgegenhalten, dass die Kommission eine z\u00fcgige Berichterstattung durch den Bundesrat erlaubt, damit rechtzeitig zum Ablauf der voraussichtlich noch drei Jahre geltenden Zulassungssteuerung eine L\u00f6sung gefunden werden kann.
\nDer Entwurf der Schwesterkommission, der SGK-NR, zu Artikel 55a, der in der Sondersession im April beraten werden soll, ist noch ganz druckfrisch und in Curia Vista noch nicht [PAGE 57] aufgeschaltet. Ich kann Ihnen sagen, darin findet man in den \u00dcbergangsbestimmungen, in Ziffer IIa, einen Auftrag an den Bundesrat, den ich hier vorlesen m\u00f6chte, weil er eigentlich auch dem Anliegen der Kommission dieses Rates entgegenkommt: \"Damit fristgerecht eine Alternative zu Artikel 55a KVG in Kraft gesetzt werden kann, schickt der Bundesrat bis zum 30. Juni 2017 im Sinne des Kommissionspostulates 16.3000 der SGK-SR, 'Alternativen zur heutigen Steuerung der Zulassung von \u00c4rztinnen und \u00c4rzten', sowie der Kommissionsmotion 16.3001 der SGK-NR, 'Gesundheitssystem. Ausgewogenes Angebot durch Differenzierung des Taxpunktwertes', eine Gesetzesvorlage in die Vernehmlassung.\" Damit ist also schon eine Sicherung eingebaut.
\nDas heisst, wenn wir die Motion Stahl ablehnen und das Kommissionspostulat annehmen und wenn der Nationalrat in seiner Sondersession im April diese Bestimmung aufnehmen sollte, dann haben wir doch ein wenig die Gew\u00e4hr - zumindest wird dies in den \u00dcbergangsbestimmungen so erw\u00e4hnt -, dass bis Mitte 2017 die R\u00e4te hier einen Vorschlag zur Abl\u00f6sung des Zulassungsstopps erwarten k\u00f6nnen.
\nIch bitte Sie deshalb namens der SGK, die Motion Stahl abzulehnen und das Kommissionspostulat anzunehmen. Damit sind wir auch in Einklang mit den Antr\u00e4gen des Bundesrates.
\nIl n'est tout simplement pas possible de rester les bras crois\u00e9s \u00e0 attendre le mois de juillet prochain, de laisser advenir sans rien faire la fin de l'admission selon le besoin et, dans certaines r\u00e9gions, une nouvelle explosion subs\u00e9quente des demandes d'installations de m\u00e9decins sp\u00e9cialistes et des co\u00fbts y relatifs, qui se r\u00e9percuteront donc sur les primes d'assurance-maladie.
\nDe ce point de vue, la d\u00e9cision prise par le Conseil national en d\u00e9cembre dernier d'enterrer le projet de pilotage du domaine ambulatoire est incompr\u00e9hensible.
\nAccepter la motion Stahl J\u00fcrg n'est pas davantage dans le domaine du possible. Celle-ci propose en effet, pass\u00e9 un certain seuil de densit\u00e9 m\u00e9dicale, une lib\u00e9ralisation totale des relations contractuelles entre assureurs et prestataires. La gestion de l'offre ambulatoire serait ainsi confi\u00e9e au march\u00e9, soustraite \u00e0 tout contr\u00f4le d\u00e9mocratique, et le libre choix du m\u00e9decin remis en cause. Or le peuple a signifi\u00e9, aussi clairement que possible, son attachement \u00e0 ce choix et son rejet de la lev\u00e9e de l'obligation de contracter, lors des votations de 2008 sur l'article constitutionnel et de 2012 sur le \"managed care\". On ne voit pas tr\u00e8s bien pourquoi il aurait chang\u00e9 d'avis depuis. Le Parlement lui-m\u00eame et notre conseil en particulier ont refus\u00e9 plusieurs propositions qui allaient dans ce sens, comme la rapporteuse vient de le rappeler.
\nCette motion est de plus obsol\u00e8te, puisqu'elle date d'avant la r\u00e9introduction temporaire de l'admission selon le besoin d\u00e9cid\u00e9e en juin 2013. Dans le contexte actuel, elle s'opposerait aux efforts fournis par les deux chambres pour trouver de nouvelles solutions, des solutions \u00e0 court terme, comme la prolongation de trois ans de la r\u00e9glementation actuelle demand\u00e9e par l'initiative parlementaire de la Commission de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et de la sant\u00e9 publique du Conseil national. La pr\u00e9sente motion charge en effet explicitement le Conseil f\u00e9d\u00e9ral de renoncer \u00e0 un moratoire. En misant tout sur la libert\u00e9 de contracter, la motion emp\u00eache aussi d'autres solutions \u00e0 plus long terme, telles que le pilotage par les tarifs, demand\u00e9 par la motion 16.3001, de la commission soeur du Conseil national et les diff\u00e9rents mod\u00e8les que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral devra envisager si nous adoptons le postulat de notre commission.
\nCe postulat, pr\u00e9cis\u00e9ment, charge le Conseil f\u00e9d\u00e9ral de r\u00e9diger un rapport qui envisage toutes les solutions possibles en mati\u00e8re de gestion de l'offre dans le domaine ambulatoire, de limitation des admissions au pilotage par les tarifs, en passant par un assouplissement de l'obligation de contracter \u00e0 partir d'une certaine densit\u00e9 m\u00e9dicale.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral devra le faire avec le concours des parties prenantes, \u00e0 savoir les cantons et d'autres acteurs de la sant\u00e9. Contrairement \u00e0 la motion, le postulat vise \u00e0 prendre en compte non seulement la densit\u00e9 m\u00e9dicale, mais aussi la qualit\u00e9 de l'offre, ce qui doit notamment permettre d'assurer la prise en charge de l'ensemble des patientes et des patients, y compris par exemple des malades chroniques.
\nLe postulat affine aussi la notion de densit\u00e9 m\u00e9dicale, qui doit \u00eatre diff\u00e9renci\u00e9e selon les cat\u00e9gories de m\u00e9decins, les co\u00fbts et d'autres \u00e9l\u00e9ments permettant de tenir compte des sp\u00e9cificit\u00e9s r\u00e9gionales.
\nLe postulat int\u00e8gre en outre le domaine ambulatoire des h\u00f4pitaux, afin d'\u00e9viter un simple transfert des cabinets vers celui-ci, qui n'aurait pas l'effet escompt\u00e9 sur les co\u00fbts. Le postulat pr\u00e9cise enfin qu'aucune restriction n'est impos\u00e9e aux m\u00e9decins de premier recours, dont on conna\u00eet la p\u00e9nurie.
\nBref, le postulat offre une chance d'\u00e9tudier diff\u00e9rentes pistes. Certes, du point de vue de mon canton, la variante en cours jusqu'en 2011 s'est av\u00e9r\u00e9e \u00eatre la plus efficace, bien plus que celle en vigueur. Mais l'important est de faire maintenant tout notre possible pour qu'une solution de compromis, qui ne soit pas unilat\u00e9rale comme l'est la motion, permette, dans le domaine ambulatoire, une certaine ma\u00eetrise des co\u00fbts et la s\u00e9curit\u00e9 de l'approvisionnement en soins. C'est loin d'\u00eatre impossible et nous avons la responsabilit\u00e9 d'agir dans ce sens.
\n