J'aurais pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 que votre question se limite \u00e0 montrer que nous savons bien peu de choses sur l'\u00e9volution dans vingt ou dans trente ans, qu'en g\u00e9n\u00e9ral nous avons toujours \u00e9t\u00e9 surpris, soit dans un sens soit dans l'autre, et que vous nous demandiez de faire des efforts accrus de connaissance du ph\u00e9nom\u00e8ne de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale. Dans un tel cas, j'aurais pu absolument souscrire \u00e0 ce que vous avez dit.
\nJe n'ai cit\u00e9 que trois mesures, qui toutes ont, directement ou indirectement, \u00e0 moyen ou \u00e0 long terme, un effet sur la d\u00e9mographie m\u00e9dicale.
\nS'agissant des autres points que vous avez soulev\u00e9s et qui concernent la p\u00e9nurie de m\u00e9decins - p\u00e9nurie relative en tout cas de m\u00e9decins suisses, par exemple - et les retards de la formation dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s pour des jeunes m\u00e9decins suisses, l\u00e0 nous sommes tout \u00e0 fait d'accord. Et c'est la raison pour laquelle je dois dire, Madame Polla, que je comprends deux choses. La premi\u00e8re, c'est que lorsqu'on est d\u00e9motiv\u00e9, inquiet et rendu nerveux par un changement des [PAGE 922] conditions-cadres, cela peut avoir un effet, sinon sur la qualit\u00e9 du travail, du moins sur l'enthousiasme que l'on met \u00e0 le faire. On constate cela dans toute communaut\u00e9 qui se trouve \u00e0 un moment donn\u00e9 chamboul\u00e9e par des modifications de ce type-l\u00e0.
\nLa deuxi\u00e8me chose que je tiens \u00e0 dire, c'est que, justement, la qualit\u00e9 dans le milieu hospitalier doit \u00eatre tout autant notre souci que celui de la libre installation \u00e0 tout moment des m\u00e9decins-assistants. Je consid\u00e8re que dans de nombreux cas, malgr\u00e9 tout, les h\u00f4pitaux ont besoin d'un personnel plus stable - comme le disait aussi M. Guisan tout \u00e0 l'heure -, qui puisse assurer cette qualit\u00e9.
\nJe tiens \u00e0 dire tr\u00e8s clairement que je ne commenterai pas les phrases que vous avez lues. Car mon commentaire risquerait d'\u00eatre trop critique sur l'appr\u00e9ciation diagnostique de ces m\u00e9decins quant \u00e0 ce qu'est un risque vital pour leur patients et ce qu'ils consid\u00e8rent comme un risque vital pour eux-m\u00eames.
\nMa question est un tout petit peu sur un autre registre. En l'occurrence, je suis un peu surpris de votre r\u00e9ponse parce que le budget global, l'obligation de contracter, le numerus clausus sont un petit peu un m\u00e9lange du lard et de la saucisse dans le sens que le numerus clausus, oui, mais les autres choses, elles, n'ont d'effet qu'indirectement sur la d\u00e9mographie m\u00e9dicale. Il s'agit beaucoup plus d'\u00e9valuer la situation hospitali\u00e8re actuelle o\u00f9 l'on rencontre plut\u00f4t une p\u00e9nurie qu'autre chose, ainsi que les probl\u00e8mes li\u00e9s aux progr\u00e8s de la m\u00e9decine qui g\u00e9n\u00e8rent encore plus de besoins.
\nDonc, je crois qu'il y a toute une prospective \u00e0 avoir o\u00f9 la contradiction qui existe entre le nombre de cabinets install\u00e9s en ville - si je peux utiliser l'expression comme cela - ou install\u00e9s en priv\u00e9 et la situation hospitali\u00e8re, doit trouver une harmonisation, difficile certes, mais une harmonisation sous une forme ou sous une autre. Cela demande une restructuration en profondeur qui ne sera r\u00e9solue ni par l'obligation de contracter, ni par le budget global.
\nMa question, c'est: je pense qu'il s'agit de d\u00e9velopper une politique \u00e0 cet \u00e9gard et je vous demande comment vous voulez emmancher cela.
\nJ'ai bien entendu, Madame la Conseill\u00e8re f\u00e9d\u00e9rale, que vous nous avez expliqu\u00e9 qu'en fait les r\u00e9glages diff\u00e9renci\u00e9s vont se faire au niveau cantonal. Mais je pense n\u00e9anmoins qu'il y a un ph\u00e9nom\u00e8ne qui est tout \u00e0 fait non diff\u00e9renci\u00e9, c'est le sentiment des m\u00e9decins-assistants. Je pense que le sentiment des m\u00e9decins assistants qui disent que cette mesure repr\u00e9sente \"un non-sens humain et \u00e9conomique\", eh bien ce sentiment-l\u00e0 a quand m\u00eame, d'apr\u00e8s moi, un effet sur la qualit\u00e9 des soins, effet que j'aimerais que vous \u00e9valuiez. C'est un sentiment manifest\u00e9 au niveau suisse comme au niveau genevois, et je cite ici une repr\u00e9sentante de l'Association des m\u00e9decins institutionnels du canton de Gen\u00e8ve. Voil\u00e0 ce qu'elle dit: \"Quotidiennement, nous sommes confront\u00e9s au mal vivre de nos patients. Les m\u00e9decins, par vocation, assistent leurs patients. Ils se font un point d'honneur d'\u00eatre \u00e0 la fois \u00e0 la pointe de la connaissance m\u00e9dicale et proche de leurs malades. Nous avions l'illusion que la soci\u00e9t\u00e9 nous reconnaissait cette fonction apaisante et nous n'avons pas anticip\u00e9 que nous allions nous-m\u00eames faire les frais d'une mesure rendant inconciliables notre mission g\u00e9n\u00e9reuse et humaniste avec notre combat pour la survie imm\u00e9diate.\" C'est une repr\u00e9sentante des m\u00e9decins-assistants qui dit cela. Que ces m\u00e9decins-assistants restent \u00e0 l'h\u00f4pital - ce qui d'ailleurs selon moi alt\u00e8re compl\u00e8tement l'effet d'\u00e9conomie suspect\u00e9e - et pensent ainsi, cela ne peut pas ne pas alt\u00e9rer la qualit\u00e9 des soins. J'aimerais vous entendre \u00e0 cet \u00e9gard.
\nJe r\u00e9ponds \u00e0 toutes ces questions \u00e0 la fois. Cela me permet d'abord de faire une petite introduction g\u00e9n\u00e9rale.
\nLes accords bilat\u00e9raux permettant aux fournisseurs de prestations en provenance de l'Union europ\u00e9enne, ainsi qu'\u00e0 ceux travaillant dans les h\u00f4pitaux, de s'installer en Suisse, le l\u00e9gislateur a adopt\u00e9, le 24 mars 2000, l'article 55a de la loi sur l'assurance-maladie afin de limiter l'admission des fournisseurs de prestations et de g\u00e9rer le nombre des fournisseurs de prestations en pr\u00e9vision de l'entr\u00e9e en vigueur des accords bilat\u00e9raux.
\nLe nouvel article 55a LAMal, mis en vigueur par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral le 1er janvier 2001, est concr\u00e9tis\u00e9 par un projet de disposition d'application, il s'agit de l'article 136a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal). Cette disposition est actuellement encore discut\u00e9e avec les partenaires, comme le pr\u00e9voit l'article 55a alin\u00e9a 2: \"Les cantons et les f\u00e9d\u00e9rations de fournisseurs de prestations et d'assureurs doivent \u00eatre consult\u00e9s au pr\u00e9alable.\" Ces organismes sont actuellement encore entendus par le d\u00e9partement sur le projet d'ordonnance avant la d\u00e9cision que devra prendre le Conseil f\u00e9d\u00e9ral.
\nLa mesure de l'article 55a LAMal est donc bien une mesure extraordinaire; cela ressort clairement de la syst\u00e9matique de la loi. Servant \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 une situation extraordinaire, c'est une mesure d'une dur\u00e9e limit\u00e9e \u00e0 trois ans, et les cantons en tant que responsables de la sant\u00e9 publique sont charg\u00e9s de l'appliquer, voire aussi de d\u00e9cider des exceptions qu'ils souhaitent voir \u00e9tablies sur leur territoire.
\nJe me tourne maintenant vers M. Scheurer pour r\u00e9pondre \u00e0 sa question sp\u00e9cifique.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral avait d\u00e9j\u00e0 indiqu\u00e9 au moment de l'acceptation de l'article 55a LAMal que cette mesure ne pouvait pas \u00eatre discriminatoire puisqu'elle peut s'appliquer \u00e0 tous les fournisseurs de prestations, quelle que soit leur nationalit\u00e9. Cela a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s clairement dit. La prise de position des cantons du 6 juin 2002 \u00e0 propos de la disposition d'application pr\u00e9vue ne modifie en rien cette constatation.
\nPar ailleurs, il n'est pas contestable que n'importe quel type de limitation du nombre des fournisseurs de prestations avantage ceux qui sont d\u00e9j\u00e0 admis \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie obligatoire, ceci \u00e9tant renforc\u00e9 par le fait que la disposition l\u00e9gale d\u00e9finit le crit\u00e8re \u00e0 appliquer. Il est en effet pr\u00e9cis\u00e9 \u00e0 l'article 55a alin\u00e9a 1er LAMal que l'admission peut d\u00e9pendre de la preuve d'un besoin. C'est donc en parfaite connaissance de cause et des cons\u00e9quences qu'elle pourrait avoir, en particulier pour les jeunes m\u00e9decins et autres fournisseurs de prestations, que le Parlement a d\u00e9cid\u00e9 d'introduire cette mesure limit\u00e9e dans le temps.
\nLes effets pervers \u00e9voqu\u00e9s sont inh\u00e9rents \u00e0 l'application d'une clause du besoin, quel que soit le domaine \u00e9conomique dans lequel elle est appliqu\u00e9e. Les assureurs devront certainement utiliser les instruments que la loi met \u00e0 disposition pour contr\u00f4ler le caract\u00e8re \u00e9conomique de l'activit\u00e9 des fournisseurs de prestations, quels qu'ils soient et quel que soit leur \u00e2ge.
\nMonsieur Ruey, l'affirmation que seul de jeunes m\u00e9decins s'installent en priv\u00e9 n'est pas compl\u00e8tement fond\u00e9e. De [PAGE 921] nombreuses demandes d'autorisation \u00e9manent de m\u00e9decins ayant une longue pratique hospitali\u00e8re. C'est certainement d\u00fb au fait que, compte tenu des conditions d'engagement et des exigences pos\u00e9es pour la formation postgradu\u00e9e en h\u00f4pital, la poursuite de l'activit\u00e9 dans l'institution apr\u00e8s la p\u00e9riode d'assistanat n'est pas tr\u00e8s attractive, exception faite de quelques postes de haut niveau. Le fait de garder ces m\u00e9decins en milieu hospitalier tend donc plut\u00f4t \u00e0 maintenir un niveau de qualit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 \u00e0 l'h\u00f4pital. Par ailleurs, la l\u00e9gislation sur l'assurance-maladie exige une formation continue des m\u00e9decins install\u00e9s en cabinet. De ce fait, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne craint pas une perte de qualit\u00e9 due au seul fait de limiter le nombre de nouveaux cabinets m\u00e9dicaux.
\nIl n'en reste pas moins que des solutions doivent \u00eatre trouv\u00e9es pour \u00e9quilibrer les diff\u00e9rentes formes d'exercice de la m\u00e9decine n\u00e9cessaires \u00e0 la population de notre pays. Cette derni\u00e8re pourra ainsi continuer \u00e0 b\u00e9n\u00e9ficier de soins de qualit\u00e9. Il faut saluer les efforts et les progr\u00e8s qui sont en cours pour promouvoir un statut correct de m\u00e9decin hospitalier, comme c'est le cas par exemple dans le canton de Lucerne.
\nA Mme Polla, je r\u00e9ponds que la r\u00e9glementation extraordinaire discut\u00e9e ne peut \u00eatre qu'une r\u00e9glementation-cadre, son application demandera des r\u00e9glages fins. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et le Parlement ont consciemment renonc\u00e9 \u00e0 proc\u00e9der \u00e0 ces r\u00e9glages, qui d\u00e9pendent largement des politiques cantonales de sant\u00e9 publique et qui appelleront certainement des mesures diff\u00e9renci\u00e9es selon l'\u00e9tat actuel de la structure de l'organisation des soins et des aides dispens\u00e9s. L'instrument mis \u00e0 la disposition des cantons - c'est de cela qu'il s'agit - s'applique dans le cadre g\u00e9n\u00e9ral de leurs t\u00e2ches d'organisation des diff\u00e9rents types de prise en charge en fonction des besoins de la population et des infrastructures. C'est dans le cadre de cette r\u00e9flexion que doivent \u00eatre envisag\u00e9es les structures institutionnelles publiques, les structures institutionnelles priv\u00e9es ou les instituts purement priv\u00e9s, qui peuvent offrir la meilleure r\u00e9ponse aux habitants du canton et de la r\u00e9gion.
\nA la question Beck 02.5119 - il est absent, mais je pense que d'autres veilleront \u00e0 lui rapporter cette r\u00e9ponse -, je r\u00e9ponds que ni l'article 55a LAMal, ni l'article 136a OAMal n'emp\u00eachent l'exercice d'une profession \u00e0 quiconque. Ils limitent uniquement, comme c'est le cas dans de tr\u00e8s nombreux pays, l'admission \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie sociale. Du point de vue juridique, la situation est claire: un droit constitutionnel, comme celui de la libert\u00e9 \u00e9conomique, peut \u00eatre limit\u00e9 par une disposition l\u00e9gale formelle. Dans le cas pr\u00e9sent, c'est l'article 55a de la LAMal qui remplit cette condition de base l\u00e9gale formelle. Le caract\u00e8re extraordinaire de cette disposition, sa limitation dans le temps, ainsi que l'int\u00e9r\u00eat public qu'elle poursuit rendent cette r\u00e9glementation \u00e0 nos yeux tout \u00e0 fait compatible avec l'ordre juridique et constitutionnel du pays.
\nM. Eggly a \u00e9galement pos\u00e9 une question. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral doit constater qu'il lui est difficile de r\u00e9pondre \u00e0 cette question. Les donn\u00e9es peuvent certainement \u00eatre justes en elles-m\u00eames, mais on peut tirer des arguments oppos\u00e9s suivant la p\u00e9riode qui est observ\u00e9e ou la r\u00e9f\u00e9rence utilis\u00e9e. Ainsi, on peut dire que depuis l'introduction de la LAMal jusqu'en 2000, la part des traitements ambulatoires a pass\u00e9 de 65,9 \u00e0 68,1 pour cent des co\u00fbts de l'assurance obligatoire, la part des frais d'administration a pass\u00e9 de 8,2 \u00e0 6,1 pour cent - une baisse importante - et celle due aux co\u00fbts des s\u00e9jours hospitaliers de 34 \u00e0 31,9 pour cent.
\nJ'en viens encore \u00e0 la question Guisan 02.5126. La r\u00e9ponse \u00e0 la question appellerait un long d\u00e9bat sur les diff\u00e9rentes possibilit\u00e9s de r\u00e9gulation de l'offre m\u00e9dicale. Il faudrait \u00e0 nouveau passer en revue les moyens d'intervention tels que l'introduction d'un numerus clausus pour les \u00e9tudiants en m\u00e9decine, celle d'un budget global pour l'ensemble de l'offre de soins en ambulatoire ou la lev\u00e9e de l'obligation de contracter. Ce d\u00e9bat a eu lieu et il se poursuit dans le cadre de la 2e - et non pas de la seconde - r\u00e9vision de la LAMal.
\nEn ce qui concerne l'application de l'article 55a LAMal, il s'agit d'une disposition de port\u00e9e beaucoup plus restreinte qu'une r\u00e9glementation de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale. L'article 136a OAMal qui concr\u00e9tise l'article 55a ne constitue pas un moyen de r\u00e9gulation \u00e0 long terme, mais un instrument de dur\u00e9e limit\u00e9e et exceptionnelle.
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