Eintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen [GZ]
\nL'entr\u00e9e en mati\u00e8re est d\u00e9cid\u00e9e sans opposition
\n[VS]
\n[VS]
\nBundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung (Ausnahmen von der Pflicht einer dreij\u00e4hrigen T\u00e4tigkeit)[GZ]
\nLoi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (Exceptions \u00e0 l'obligation d'avoir exerc\u00e9 pendant trois ans)[GZ]
\n[VS][GZ]
\nDetailberatung - Discussion par article [GZ]
\n[VS][GZ]
\nTitel und Ingress, Ziff. I Einleitung [GZ]
\nAntrag der Kommission [GZ]
\nZustimmung zum Beschluss des Nationalrates
\n[VS]
\nTitre et pr\u00e9ambule, ch. I introduction [GZ]
\nProposition de la commission [GZ]
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil national [GZ]
\n[VS][GZ]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 37 [GZ]
\nAntrag der Kommission [GZ]
\nAbs. 1bis, 2, 3 [GZ]
\nZustimmung zum Beschluss des Nationalrates
\n[VS]
\nAntrag Juillard [GZ]
\nAbs. 1bis [GZ]
\nDie Kantone k\u00f6nnen Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe a, die \u00fcber einen eidgen\u00f6ssischen Weiterbildungstitel oder einen als gleichwertig anerkannten ausl\u00e4ndischen Weiterbildungstitel (Art. 21 MedBG) verf\u00fcgen, von der Anforderung, w\u00e4hrend mindestens drei Jahren an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsst\u00e4tte gearbeitet zu haben, ausnehmen, wenn auf dem Kantonsgebiet in [PAGE 62] den jeweiligen Fachgebieten eine Unterversorgung besteht. (Auflistung streichen)
\n[VS]
\nArt. 37 [GZ]
\nProposition de la commission [GZ]
\nAl. 1bis, 2, 3 [GZ]
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil national
\n[VS]
\nProposition Juillard [GZ]
\nAl. 1bis [GZ]
\nLes cantons peuvent exempter les fournisseurs de prestations vis\u00e9s \u00e0 l'article 35 alin\u00e9a 2 lettre a, titulaires d'un titre postgrade f\u00e9d\u00e9ral ou d'un titre \u00e9tranger reconnu \u00e9quivalent (art. 21 LPM\u00e9d) de l'exigence d'avoir travaill\u00e9 pendant au moins trois ans dans un \u00e9tablissement suisse reconnu de formation postgrade si l'offre de soins est insuffisante sur leur territoire dans les domaines respectifs. (Biffer la liste)
\nPr\u00e4sidentin (H\u00e4berli-Koller Brigitte, Pr\u00e4sidentin): Herr Ettlin, Sie k\u00f6nnen gleich auch zum Antrag Juillard sprechen.
\nAbstimmung - Vote [GZ]
\n[NAM][GZ]
\nF\u00fcr den Antrag der Kommission ... 30 Stimmen[GZ]
\nF\u00fcr den Antrag Juillard ... 11 Stimmen[GZ]
\n(0 Enthaltungen)
\nGesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble [GZ]
\n[NAM][GZ]
\nF\u00fcr Annahme des Entwurfes ... 40 Stimmen [GZ]
\n(Einstimmigkeit) [GZ]
\n(1 Enthaltung)[GZ]
\n[VS][GZ]
\nPr\u00e4sidentin (H\u00e4berli-Koller Brigitte, Pr\u00e4sidentin): Das Gesch\u00e4ft geht an den Nationalrat zur Abstimmung \u00fcber die Dringlichkeitsklausel.
\nDie Pr\u00e4sidentin hat den langen Titel schon erw\u00e4hnt, deshalb wiederhole ich ihn nicht. Am 1. Januar 2022 ist die neue Fassung von Artikel 37 Absatz 1 KVG in Kraft getreten, mit dem die Zulassungsbedingungen f\u00fcr \u00c4rzte und \u00c4rztinnen, die \u00fcber die OKP abrechnen k\u00f6nnen, ge\u00e4ndert wurden. Seit diesem Zeitpunkt m\u00fcssen neu zugelassene \u00c4rzte und \u00c4rztinnen im beantragten Fachgebiet mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsst\u00e4tte gearbeitet haben. Mit dieser Fassung von Artikel 37 KVG wollte der Gesetzgeber - also wir - die Versorgungsqualit\u00e4t und die Patientensicherheit gew\u00e4hrleisten, indem zulasten der OKP t\u00e4tige \u00c4rzte und \u00c4rztinnen belegen m\u00fcssen, dass sie das Schweizer Gesundheitssystem kennen und die Sprache in ihrer T\u00e4tigkeitsregion beherrschen.
\nEs kamen dann relativ schnell R\u00fcckmeldungen aus den Kantonen. Sie sorgten sich, dass die aktuelle Formulierung dieses Artikels, den wir eben auf den 1. Januar 2022 eingef\u00fchrt hatten, zu einer unzureichenden medizinischen Versorgung im Bereich der ambulanten Grundversorgung f\u00fchren k\u00f6nnte, dies - es wurde erw\u00e4hnt - insbesondere in Randregionen.
\nAufgrund dieser R\u00fcckmeldungen hat die Schwesterkommission unserer SGK, die SGK-N, an der Sitzung vom 20. Mai 2022 - Sie m\u00fcssen sich vorstellen, am 1. Januar wurde die Regelung eingef\u00fchrt, am 20. Mai wurde dieser Beschluss gefasst - mit 24 zu 0 Stimmen bei 1 Enthaltung beschlossen, eine parlamentarische Initiative mit dem Titel \"Ausnahmen von der dreij\u00e4hrigen T\u00e4tigkeitspflicht gem\u00e4ss Artikel 37 Absatz 1 KVG bei nachgewiesener Unterversorgung\" auszuarbeiten.
\nEs wurde also relativ rasch gehandelt. Nicht infrage gestellt wurde ausdr\u00fccklich der Grundgedanke der k\u00fcrzlich in Kraft getretenen Bestimmung. Es geht nicht um eine Korrektur des Grundgedankens. Aber, so wurde es festgehalten, in den Kantonen muss es m\u00f6glich sein, im Fall eines Mangels an \u00c4rzten und \u00c4rztinnen der ambulanten Grundversorgung - erw\u00e4hnt wurden Hausarztmedizin, Kinder- und Jugendmedizin - bei der Neuzulassung solcher \u00c4rzte und \u00c4rztinnen von der Pflicht einer dreij\u00e4hrigen T\u00e4tigkeit an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsst\u00e4tte abzuweichen, also eine Ausnahme von dieser gesetzlichen Regelung zu machen.
\nAm 8. Juni 2022 stimmte Ihre Kommission der parlamentarischen Initiative mit 11 zu 2 Stimmen zu. Vom 26. August bis zum 7. Oktober 2022 wurde eine verk\u00fcrzte Vernehmlassung [PAGE 61] durchgef\u00fchrt. Grunds\u00e4tzlich begr\u00fcssen die Teilnehmer diese Ausnahmebestimmung. Vor allem die GDK hat sich ausdr\u00fccklich daf\u00fcr ausgesprochen. Die Hauptkritik gegen diese Ausnahmeregelung war, dass man die Leistungen aufgelistet hat, die ausgenommen werden k\u00f6nnen. Wir werden heute auch noch dar\u00fcber diskutieren. Die Bestimmung sieht einen Katalog von Leistungen vor, die ausgenommen werden k\u00f6nnen. Die GDK wollte die Bereiche Psychiatrie und Psychotherapie in die Liste aufnehmen. Die SGK-N nahm die Vernehmlassung zur Kenntnis und passte die Vorlage vor allem auch insofern an, als die Kantone die Ausnahmen im Einzelfall und in direkter Anwendung des Bundesgesetzes bewilligen k\u00f6nnen, also keine kantonale Gesetzgebung machen m\u00fcssen.
\nEs stellt sich die Frage, die sich immer stellt - mein Kollege links von mir stellt die Frage immer -: Ist es ein Bed\u00fcrfnis? Braucht es diese Bestimmung? Als Beispiel wird der Fall eines ausl\u00e4ndischen Arztes herangezogen, der seit zehn Jahren in einer Einrichtung der ambulanten Versorgung arbeitet, die nicht als Weiterbildungsst\u00e4tte anerkannt ist. Der fragliche Arzt verf\u00fcgt \u00fcber eine Zulassung als praktischer Arzt. Sein ausl\u00e4ndisches Diplom wurde von der Medizinalberufekommission anerkannt, und er m\u00f6chte sich nun im Kanton, in dem er t\u00e4tig ist, selbstst\u00e4ndig machen. Trotz der langj\u00e4hrigen Arbeitserfahrung in der Schweiz kann der betreffende Kanton ihn nicht als zulasten der OKP t\u00e4tigen Arzt zulassen, da ihm im beantragten Fachgebiet die dreij\u00e4hrige Erfahrung an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsst\u00e4tte fehlt.
\nDieses Beispiel wird auch im Zusammenhang mit dem Problem der Nachfolge der bei uns ambulant t\u00e4tigen \u00c4rztinnen und \u00c4rzte erw\u00e4hnt. Ein Drittel der \u00c4rztinnen und \u00c4rzte sind \u00fcber 60 Jahre alt, und knapp ein F\u00fcnftel der noch arbeitenden \u00c4rztinnen und \u00c4rzte sind bereits im Pensionsalter - 64 Jahre alt oder \u00e4lter, steht hier, also irgendwann dann nat\u00fcrlich \u00fcber 65.
\nDie SGK-N hat beschlossen, den Begriff der unzureichenden medizinischen Versorgung nicht explizit zu pr\u00e4zisieren und den Kantonen so einen gewissen Ermessensspielraum einzur\u00e4umen.
\nIn Ihrer Kommission wurde diese Vorlage am 14. Februar 2023 beraten. Eintreten war mit 8 zu 0 Stimmen bei 2 Enthaltungen relativ unbestritten. Drei wichtige Punkte haben wir festgehalten: Diese Ausnahme gilt nur bei nachgewiesener Unterversorgung, nur in gewissen, wenigen Grundversorgungsbereichen, und sie ist befristet.
\nGenerell kam die Diskussion auf, ob Artikel 37 in der in Kraft getretenen Fassung mit dem Freiz\u00fcgigkeitsabkommen grunds\u00e4tzlich kompatibel ist. Die Inkompatibilit\u00e4t, die der Gesetzgeber in Kauf genommen hat, wird mit der Ausnahme etwas gemindert. Das konnten wir immerhin feststellen.
\nDie Frage ist, ob es andere M\u00f6glichkeiten g\u00e4be, in l\u00e4ndlichen Gebieten die Gesundheitsversorgung \u00fcber Anreizsysteme oder Verpflichtungen von jungen \u00c4rzten und \u00c4rztinnen zu verbessern. Die betreffende Diskussion wurde breit gef\u00fchrt.
\nDie Frage war auch: Wie weisen die Kantone eine Unterversorgung nach? Die Verwaltung, das BAG, sagte, sie habe keine \u00dcbersicht, die Kantone k\u00f6nnten aber aufgrund der Versorgungsgrade eine Unterversorgung nachweisen. Insofern hat man diese Diskussion zur Kenntnis genommen.
\nIn der Gesamtabstimmung haben wir mit 10 zu 0 Stimmen einstimmig beschlossen, die Vorlage anzunehmen. Ich bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und Ihrer Kommission zu folgen.
\nWie gesagt, wir haben nicht genau diesen Einzelantrag besprochen. Aber die Diskussion, ob man \u00fcberhaupt eine Einschr\u00e4nkung machen soll oder ob man ganz offen sein und es den Kantonen \u00fcberlassen will, zu sagen, in welchen Bereichen eine Unterversorgung vorliegt, haben wir schon gef\u00fchrt, wenn auch etwas oberfl\u00e4chlicher, als wir sie jetzt f\u00fchren werden. Es war der ausdr\u00fcckliche Wille der Kommission, die die parlamentarische Initiative eingebracht hat, und auch der an unserer Diskussion Beteiligten, dass man die Ausnahmen einschr\u00e4nkt und nicht f\u00fcr alle Bereiche \u00f6ffnet. Insofern wage ich zu sagen, dass die Kommission die Ausnahmen hier eher auf die vier Bereiche einschr\u00e4nken wollte, auch wenn uns der Antrag so nat\u00fcrlich nicht vorlag.
\nZiff.[NB]II [GZ]
\nAntrag der Kommission [GZ]
\nZustimmung zum Beschluss des Nationalrates
\n[VS]
\nCh. II [GZ]
\nProposition de la commission [GZ]
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil national [GZ]
\n[VS][GZ]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nPr\u00e4sidentin (H\u00e4berli-Koller Brigitte, Pr\u00e4sidentin): Die Dringlichkeitsklausel wird von der Gesamtabstimmung ausgenommen. \u00dcber die Dringlichkeitsklausel wird erst nach erfolgter Differenzbereinigung abgestimmt.
\n[VS]
\nIn unserer Kommission war Artikel 37 Absatz 1bis ein Thema, weil eine Minderheit der Kommission des Nationalrates Buchstabe d, \"Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie\", streichen wollte. Der Entwurf der SGK-N sieht ja vier Bereiche vor, die von der dreij\u00e4hrigen T\u00e4tigkeitspflicht ausgenommen werden k\u00f6nnen. Diese Bereiche sind in Absatz 1bis Buchstaben a, b, c und d aufgef\u00fchrt. Umstritten war im Nationalrat Buchstabe d, \"Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie\". In der Kommission des Nationalrates gab es einen Minderheitsantrag, gem\u00e4ss dem man f\u00fcr diesen Bereich keine Ausnahme von der Regelung in Artikel 37 Absatz 1 vorsehen solle.
\nIn Ihrer Kommission wurde ein entsprechender Antrag mit 10 zu 0 Stimmen klar abgelehnt. Ihre Kommission ist der Meinung, es sei offensichtlich und bekannt, dass gerade in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eine Unterversorgung bestehe und dass es deshalb nicht klug w\u00e4re, auf die Ausnahmeregelung in Buchstabe d zu verzichten. Ihre Kommission m\u00f6chte eine Ausnahme in den vier Bereichen. Es gab keine grosse Diskussion bez\u00fcglich der Frage, ob man die Ausnahmen generell aufheben solle.
\nZum Einzelantrag sage ich dann noch etwas.
\nCe projet relatif \u00e0 l'admission de fournisseurs de prestations avait et a toujours comme objectif de renforcer la qualit\u00e9 et l'\u00e9conomicit\u00e9 des prestations \u00e0 charge de l'assurance obligatoire des soins. En fait, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de le faire en augmentant les exigences envers les fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire, et cela a \u00e9t\u00e9 fait \u00e0 la suite de quelques difficult\u00e9s qui se sont fait jour sur le plan cantonal: la difficult\u00e9 de bien piloter les choses et l'arriv\u00e9e, parfois, de sp\u00e9cialistes qui ont des connaissances insuffisantes de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.
\nCe n'est pas en vigueur depuis tr\u00e8s longtemps, soit depuis le 1er janvier 2022. Cela fait 14 mois maintenant. C'est quelque chose qui fonctionne avec ces nouvelles conditions d'admission.
\nTr\u00e8s rapidement, certains cantons se sont plaints du manque de flexibilit\u00e9 que cela pouvait donner dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, notamment en raison de l'obligation faite aux m\u00e9decins d'exercer au moins trois ans en Suisse dans une institution reconnue de formation postgrade avant de pouvoir pratiquer \u00e0 charge de l'assurance obligatoire des soins.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral avait \u00e9videmment soutenu, il y a 2 ou 3 ans, cette \u00e9volution, pour que ce projet puisse entrer en vigueur. Cela dit, on a d\u00fb reconna\u00eetre, dans le cadre de la mise en oeuvre de ces nouvelles conditions d'admission, que les cantons ont eu quelques difficult\u00e9s, en particulier des craintes pour ce qui concerne l'offre en soins portant sur la disponibilit\u00e9 de celle-ci pour certaines r\u00e9gions et pour certains domaines d'activit\u00e9.
\nDans ces conditions, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral s'est d\u00e9clar\u00e9 d'accord d'entrer en mati\u00e8re sur une certaine exception possible \u00e0 l'obligation des trois ans, de mani\u00e8re \u00e0 \u00e9viter qu'il y ait des lacunes de couverture.
\nMais c'est toujours un \u00e9quilibre \u00e0 trouver: on essaie d'un c\u00f4t\u00e9 d'\u00e9viter des probl\u00e8mes d'acc\u00e8s aux prestations et aux soins et, de l'autre, on essaie d'avoir, toujours et encore, l'\u00e9volution des co\u00fbts en vue.
\nIl se trouve que depuis maintenant 20 ans, quasiment depuis l'introduction de la LAMal, on sait tr\u00e8s bien que, dans le domaine ambulatoire, il y a une relation presque directe entre l'ouverture d'un nouveau cabinet, ou de nouvelles possibilit\u00e9s, et les co\u00fbts. C'est quasiment lin\u00e9aire, la traduction est presque directe. Il faut donc \u00eatre conscient que toute exception qu'on met en place aura des cons\u00e9quences sur les co\u00fbts, et donc sur les primes. Il faut quand m\u00eame \u00eatre vigilant, car on peut bien parler d'exception, au mois de f\u00e9vrier ou de mars, mais les primes arrivent au mois de septembre. Il faut \u00eatre conscient que les deux choses sont li\u00e9es.
\nCela dit, nous connaissons la situation et la position des cantons. Nous sommes d'accord d'entrer en mati\u00e8re. Je vous invite donc \u00e0 le faire, comme le propose votre commission.
\nIch empfehle Ihnen, diesen Einzelantrag abzulehnen, denn der Antrag Ihrer Kommission bewirkt genau das, was in der Argumentation vorgebracht wurde. Mit dieser Erg\u00e4nzung der Gesetzesbestimmung soll ja eben gerade im Falle einer nachgewiesenen Unterversorgung bei Haus\u00e4rztinnen und Haus\u00e4rzten, bei Kinder\u00e4rzten und Kinder\u00e4rztinnen oder auch bei Jugendpsychiaterinnen und -psychotherapeutinnen die M\u00f6glichkeit bestehen, entsprechende Ausnahmen zu beschliessen. Das ist ja der Antrag Ihrer Kommission.
\nDer Einzelantrag Juillard geht viel, viel weiter. Er \u00f6ffnet wieder den gesamten Bereich. In allen Fachgebieten sollen Ausnahmen gew\u00e4hrt werden. Das widerspricht vollst\u00e4ndig unseren erst k\u00fcrzlich beschlossenen Massnahmen, mit denen gewisse Eingrenzungen vorgenommen werden, um die Kostenentwicklung zu d\u00e4mpfen. Jetzt soll wieder das gesamte Feld ge\u00f6ffnet werden. Wir sprechen von einem Mangel. Das gilt aber nicht f\u00fcr die ganze Schweiz, sondern nur f\u00fcr bestimmte Regionen. Wir haben in St\u00e4dten und Ballungszentren zum Teil eine \u00dcberversorgung. Eine Unterversorgung haben wir eher in l\u00e4ndlichen Gebieten. Es ist, meine ich, die Aufgabe der Kantone, daf\u00fcr zu sorgen, dass es eine Verlagerung der Angebote von den Ballungszentren in die Regionen hinaus gibt. Es gibt erste Ideen, um das umzusetzen. Ich glaube, die Kantone arbeiten daran. Ich meine auch, dass sie in der Pflicht sind, das zu tun.
\nEs gibt noch einen weiteren undefinierten Punkt, schon in der Bestimmung Ihrer Kommission, aber noch mehr im Einzelantrag Juillard. Wie definieren Sie dann \"Unterversorgung\"? Es gibt keine verl\u00e4sslichen Kriterien, um das zu definieren. Auch darum ist es wichtig, die Ausnahmeregelung eng zu halten, anstatt sie auf das gesamte Fachgebiet anzuwenden.
\nIn diesem Sinne empfehle ich Ihnen, den Einzelantrag Juillard abzulehnen und der Kommission zu folgen.
\nIch bin kein Gesundheitspolitiker. Aber mit den Auswirkungen unserer Politik werden wir ja alle konfrontiert. Ich muss Ihnen sagen: Unterst\u00fctzen Sie diesen Einzelantrag Juillard. Wir haben Gebiete, insbesondere periphere Gebiete, Berggebiete, wo es uns fast unm\u00f6glich ist, die allgemeine Grundversorgung aufrechtzuerhalten, weil wir keine Mediziner finden, welche diese Arztpraxen weiterf\u00fchren. Ich kann Ihnen heute mittlere und grosse Tourismusstationen im Wallis aufz\u00e4hlen, die keine \u00c4rzte finden, um diese Praxen weiterzuf\u00fchren. Wir sind aber darauf angewiesen, dass in diesen Gebieten \u00c4rzte t\u00e4tig sind. Ich gehe davon aus, dass Sie in Ihrem Kanton auch Gebiete kennen, die die gleichen Probleme aufweisen.
\nIndem wir den Kantonen hier das Vertrauen schenken, diesen Mangel festzustellen und auch zu reagieren, machen wir eigentlich etwas Grundf\u00f6derales. Wir sorgen daf\u00fcr, dass kasuell pr\u00e4zise dort eingegriffen wird, wo eben eingegriffen werden muss.
\nIch bitte Sie dringend, den Antrag Juillard zu unterst\u00fctzen. Ansonsten werden wir dieses Problems nicht Herr, und die Kantone haben keine M\u00f6glichkeiten, individuell pr\u00e4zise zu reagieren und in einzelnen Gebieten eben solche \u00c4rzte zuzulassen. Ich gehe davon aus, dass der eine oder andere von Ihnen in diesen Berggebieten in diesem Winter Ski gefahren ist und nicht wusste, dass die Arztpraxen nur durch solche \u00c4rzte betrieben werden k\u00f6nnten, die wir aber eben in der Schweiz nicht haben. Daher bitte ich Sie, hier diese \u00d6ffnung wirklich zu gew\u00e4hrleisten, damit auch in den Berggebieten und den peripheren Gebieten die Grundversorgung - ich spreche von der Grundversorgung - gew\u00e4hrleistet werden kann.
\nJe vous prie de m'excuser pour ma proposition peut-\u00eatre un peu tardive, mais je ne suis pas membre de la commission, et c'est \u00e0 l'examen de ces documents que je me suis un peu document\u00e9. J'ai \u00e9t\u00e9 sensibilis\u00e9 \u00e0 cette question par des m\u00e9decins, autant des g\u00e9n\u00e9ralistes que des sp\u00e9cialistes, par les cantons, ainsi que par plusieurs articles de presse qui se faisaient l'\u00e9cho de difficult\u00e9s rencontr\u00e9es dans de nombreuses r\u00e9gions de notre pays pour satisfaire les besoins des patients - c'est ici la question - et pour assurer la qualit\u00e9 des soins.
\nJe comprends et je soutiens l'objectif de la loi, qui est de contenir l'augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9, en limitant de facto l'installation en Suisse de m\u00e9decins \u00e9trangers. Je ne remets pas fondamentalement en question cet objectif, que je partage pleinement.
\nL'initiative parlementaire que nous discutons aujourd'hui veut apporter une premi\u00e8re r\u00e9ponse \u00e0 une situation connue depuis plusieurs ann\u00e9es maintenant, qui est la p\u00e9nurie de m\u00e9decins, g\u00e9n\u00e9ralistes ou sp\u00e9cialistes. A noter, mais c'est une incartade, qu'il est \u00e9vident que, depuis plusieurs ann\u00e9es, nous ne formons pas assez de m\u00e9decins en Suisse. Il faut empoigner ce probl\u00e8me sans tarder, y compris en questionnant les exigences de formation, notamment pour les g\u00e9n\u00e9ralistes, mais ceci est un autre d\u00e9bat.
\nComme je le disais, je salue et je soutiens la volont\u00e9 d'ouverture propos\u00e9e aujourd'hui, mais il est \u00e9vident qu'elle ne va pas assez loin. C'est pour cette raison que je vous propose une nouvelle formulation de l'article 37 alin\u00e9a 1bis de la[NB]LAMal, en biffant tout simplement la liste des professions, ou plut\u00f4t des secteurs m\u00e9dicaux concern\u00e9s par l'exception \u00e0 la r\u00e8gle des trois ans.
\nJe souhaite que les cantons puissent d\u00e9roger \u00e0 cette r\u00e8gle en cas de p\u00e9nurie sur leur territoire, quelle que soit la sp\u00e9cialisation. Pourquoi? Tout simplement, la liste actuelle est trop \u00e9troite et elle ne tient pas assez compte des situations des cantons, notamment de ceux qui sont \u00e9loign\u00e9s des centres universitaires. Dans ces r\u00e9gions, les g\u00e9n\u00e9ralistes, quand ils existent encore, ont besoin de s'appuyer sur un r\u00e9seau de sp\u00e9cialistes pour assumer le meilleur diagnostic et, ainsi, la meilleure qualit\u00e9 des soins.
\nParlons de qualit\u00e9. On pourrait me dire que ces trois ans dans un h\u00f4pital peuvent permettre d'attester de la qualit\u00e9 de la formation. Or, si l'on admet des d\u00e9rogations possibles pour les g\u00e9n\u00e9ralistes, pourquoi ne pas les appliquer aux sp\u00e9cialistes qui, de toute fa\u00e7on, ont suivi une formation sup\u00e9rieure. Leurs dipl\u00f4mes sont contr\u00f4l\u00e9s pour l'obtention d'une \u00e9quivalence suisse.
\nPourquoi toutes les sp\u00e9cialisations? Les situations des cantons peuvent \u00eatre diff\u00e9rentes. Si je prends l'exemple de mon canton, nous sommes \u00e0 la recherche de sp\u00e9cialistes - de g\u00e9n\u00e9ralistes aussi -, en tous genres, que ce soient des rhumatologues, des pneumologues, des gastroent\u00e9rologues, des gyn\u00e9cologues, des sp\u00e9cialistes de la main, etc. Il ne s'agit pas de permettre d'ouvrir davantage des cabinets, mais de satisfaire un besoin de remplacement des personnes qui sont \u00e0 la retraite ou qui partiront bient\u00f4t \u00e0 la retraite. De ce c\u00f4t\u00e9, il faut tenir compte de l'\u00e9volution d\u00e9mographique, qui fait que nous avons davantage de monde \u00e0 soigner.
\nMesdames et Messieurs, qui mieux que les cantons pour d\u00e9finir ces besoins? Besoins qui peuvent \u00eatre diff\u00e9rents, comme je l'ai dit, d'un canton \u00e0 l'autre.
\nEn ce qui concerne la ma\u00eetrise des co\u00fbts, l'une des objections \u00e0 ma proposition consiste \u00e0 dire qu'il y a un risque de multiplication des d\u00e9rogations, qui pourrait ainsi conduire \u00e0 une augmentation des co\u00fbts.
\nJe peux tout \u00e0 fait entendre cette remarque, mais il faut faire confiance aux cantons, qui n'ont aucun int\u00e9r\u00eat financier dans cette affaire. Quel int\u00e9r\u00eat financier pourrait avoir un canton, puisqu'il doit de toute fa\u00e7on partager, vu qu'il est un partenaire dans le financement des soins? Donc, ce risque est \u00e0 mon avis extr\u00eamement limit\u00e9, puisque, je le r\u00e9p\u00e8te, c'est surtout pour permettre le remplacement de m\u00e9decins qui partent en retraite, ou qui d\u00e9m\u00e9nagent, ou qui font d\u00e9faut dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. Donc, je crois que ce risque est assez limit\u00e9.
\nComment d\u00e9finir la p\u00e9nurie? Ma proposition ne reprend rien d'autre que ce qui est d\u00e9j\u00e0 inscrit dans la loi. La p\u00e9nurie serait d\u00e9finie de la m\u00eame mani\u00e8re que dans la proposition de la commission. A nouveau, les cantons n'auraient aucun int\u00e9r\u00eat \u00e0 ouvrir trop largement les possibilit\u00e9s de s'\u00e9tablir. La plupart du temps, l'obligation de pratiquer pendant au moins trois ans dans un h\u00f4pital suisse s'accomplit dans un h\u00f4pital universitaire. Que se passe-t-il apr\u00e8s ces trois ans? Bien souvent, les m\u00e9decins restent \u00e0 proximit\u00e9 des h\u00f4pitaux universitaires. Cela veut dire que les cantons qui souffrent aujourd'hui de p\u00e9nurie dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s sont encore davantage touch\u00e9s du fait que les sp\u00e9cialistes ne vont pas s'\u00e9tablir dans les r\u00e9gions dites \u00e9loign\u00e9es, que certains disent p\u00e9riph\u00e9riques, bien que la p\u00e9nurie existe aussi au centre de la Suisse. Donc, nous avons vraiment un probl\u00e8me.
\nNous avons aujourd'hui l'occasion de r\u00e9pondre \u00e0 des attentes l\u00e9gitimes de la population, des autorit\u00e9s cantonales et des milieux de la sant\u00e9. Ma proposition se veut pragmatique et a pour objectif d'apporter une r\u00e9ponse concr\u00e8te et, surtout, [PAGE 63] rapide pour sortir d'une situation tr\u00e8s compliqu\u00e9e, qui pourrait rapidement remettre en cause la qualit\u00e9 des soins, plus particuli\u00e8rement dans certaines r\u00e9gions de notre pays. Je vous invite \u00e0 faire confiance aux cantons, partenaires essentiels du syst\u00e8me de sant\u00e9, qui sauront prendre les d\u00e9cisions n\u00e9cessaires pour le bien-\u00eatre de leur population.
\nJe vous invite donc \u00e0 soutenir ma proposition.
\nJ'ai de la compr\u00e9hension pour la question de savoir comment, sur le plan de la loi au niveau f\u00e9d\u00e9ral, formuler une exception qui permette de tenir compte de toutes les sp\u00e9cificit\u00e9s existantes dans les cantons et les r\u00e9gions. J'entends bien ce que propose M. Juillard.
\nCette r\u00e9glementation a \u00e9t\u00e9 souhait\u00e9e et soutenue par les cantons et le Parlement. Elle est en vigueur depuis quatorze mois; ce n'est pas tr\u00e8s long. Elle a \u00e9t\u00e9 appuy\u00e9e et d\u00e9velopp\u00e9e pour soutenir la qualit\u00e9 des soins, pour \u00e9viter des probl\u00e8mes qui sont r\u00e9els: le manque de comp\u00e9tences, le manque de connaissances du syst\u00e8me suisse qui peut naturellement poser des probl\u00e8mes - connaissances linguistiques, connaissances du syst\u00e8me de sant\u00e9, les r\u00e9seaux. Cela a pos\u00e9 des probl\u00e8mes de qualit\u00e9 et cela a abouti \u00e0 cette r\u00e9glementation.
\nAujourd'hui, nous le voyons bien, il y a en particulier des difficult\u00e9s dans les domaines de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, de la p\u00e9diatrie et de la psychiatrie; c'est reconnu. C'est beaucoup moins le cas pour les sp\u00e9cialit\u00e9s.
\nCe n'est donc pas un hasard que, si des gens formulent une exception, on essaie de la limiter, sinon on pourrait aussi bien lever cet article. Cette exception est limit\u00e9e de deux mani\u00e8res.
\nD'abord, d'une mani\u00e8re temporelle: c'est une limite fix\u00e9e \u00e0 fin 2027 - ensuite on verra, mais cela devient compliqu\u00e9 parce qu'on a beaucoup de choses limit\u00e9es \u00e0 trois ou quatre ans sur lesquelles on discute \u00e0 nouveau. Ensuite, c'est une limite \u00e0 quatre domaines sp\u00e9cifiques.
\nComme le rappelait le rapporteur de la commission, en fait, au Conseil national, la discussion \u00e9tait inverse: on voulait \u00eatre encore plus restrictif en enlevant la psychiatrie et la psychoth\u00e9rapie pour les enfants et les adolescents, alors qu'on sait qu'il y a des difficult\u00e9s dans ces domaines aujourd'hui. La proposition de M. Juillard va dans l'autre sens. Je pense qu'il faut que ce d\u00e9bat ait lieu; il a commenc\u00e9 au Conseil national, il se poursuit dans votre conseil.
\nSi l'on devait enlever ces lettres, ce qui est possible, cela reviendrait de facto \u00e0 lever cette exception de trois ans jusqu'\u00e0 fin 2027. On peut en discuter. Les cantons garderaient la possibilit\u00e9, heureusement d'ailleurs, de bien piloter les choses. La d\u00e9cision vous appartient.
\nJe balance un peu entre, d'un c\u00f4t\u00e9, le besoin d'avoir des r\u00e8gles claires, ce que vous aviez souhait\u00e9 d'ailleurs \u00e9galement, et, de l'autre c\u00f4t\u00e9, le besoin d'avoir la flexibilit\u00e9 n\u00e9cessaire dans les r\u00e9gions et les cantons en laissant cette responsabilit\u00e9 aux cantons. Mais alors, rendez-vous chaque ann\u00e9e en septembre - apr\u00e8s cette ann\u00e9e parce que cela n'aura pas de cons\u00e9quences tout de suite -, et regardons l'\u00e9volution des co\u00fbts ambulatoires dans les cantons, l'\u00e9volution des co\u00fbts et l'\u00e9volution des primes. Parce que tous les mois de septembre, depuis quelque temps maintenant, je suis confront\u00e9 \u00e0 des cantons qui se plaignent des primes. Et ces primes ne font, \u00e0 la fin, que refl\u00e9ter les co\u00fbts. Notre syst\u00e8me doit naturellement, des fois, \u00eatre compens\u00e9 sur quelques ann\u00e9es, mais cela ne fait que refl\u00e9ter les co\u00fbts. Il faut en \u00eatre conscient.
\nPlus l'exception est \u00e9largie, plus cela aura des cons\u00e9quences non seulement sur les co\u00fbts, mais aussi possiblement sur la qualit\u00e9. Parce que, quand m\u00eame, exiger de m\u00e9decins qui viennent de syst\u00e8mes de formation qui peuvent \u00eatre tr\u00e8s diff\u00e9rents des n\u00f4tres qu'ils connaissent notre syst\u00e8me de sant\u00e9 avant de pouvoir facturer \u00e0 l'assurance obligatoire des soins, ce n'est pas non plus une exigence compl\u00e8tement d\u00e9plac\u00e9e. Elle nous pose des probl\u00e8mes de compatibilit\u00e9 avec l'Union europ\u00e9enne, on m'a demand\u00e9 de vous le mentionner encore, donc je le mentionne. Mais de toute fa\u00e7on vous le saviez au moment de prendre cette d\u00e9cision, ce n'est pas quelque chose de nouveau. Donc, ce n'est pas quelque chose d'insens\u00e9.
\nElargir l'exception aura possiblement des cons\u00e9quences: cela donnera de la flexibilit\u00e9 aux cantons, je peux comprendre cela, mais cela a des cons\u00e9quences aussi ailleurs. Cela peut donner lieu \u00e0 une divergence avec le Conseil national. Cela peut permettre, peut-\u00eatre, de mener cette discussion plus avant, mais je n'ai pas l'impression que, dans le fond, cela change grand-chose. [PAGE 64]
\nParce qu'aujourd'hui, en particulier pour des sp\u00e9cialistes qui ne sont justement pas soumis \u00e0 cette exception, cela pourrait \u00eatre int\u00e9ressant quand m\u00eame que soit appliqu\u00e9 ce que vous avez d\u00e9cid\u00e9 il n'y a pas si longtemps et qui n'est en fonction que depuis quatorze mois.
\nNous sommes r\u00e9serv\u00e9s sur cette proposition individuelle, mais ce n'est pas une catastrophe si elle est adopt\u00e9e.
\n