Abs. 1 - Al. 1
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag Sommaruga .... 163 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit .... 3 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 1ter - Al. 1ter
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit .... 87 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit .... 82 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 1quater - Al. 1quater
\n[VS]
\nErste Abstimmung - Premier vote
\nF\u00fcr den Antrag Sommaruga .... 79 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit .... 57 Stimmen
\n[VS]
\nZweite Abstimmung - Deuxi\u00e8me vote
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit .... 110 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Sommaruga .... 59 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 1quinquies - Al. 1quinquies
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit .... 109 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Sommaruga .... 61 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 1sexies - Al. 1sexies
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit .... 118 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit .... 50 Stimmen
\n[VS] [PAGE 1090]
\nLe pr\u00e9sident (Christen Yves, pr\u00e9sident): La proposition Leuthard concernant l'alin\u00e9a 1bis lettre c sera trait\u00e9e dans le cadre de l'article 35a. Nous votons maintenant sur l'ensemble de l'article 35.
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag Polla .... 18 Stimmen
\nDagegen .... 153 Stimmen
\n[VS]
\n\u00dcbrige Bestimmungen angenommen
\nLes autres dispositions sont adopt\u00e9es
\n[VS]
\n[VS]
\nDie Beratung dieses Gesch\u00e4ftes wird unterbrochen
\nLe d\u00e9bat sur cet objet est interrompu
\nTout d'abord, il faut rappeler que la suppression de l'obligation de contracter introduit aussi une certaine libert\u00e9. Elle introduit la libert\u00e9 de contracter ou de ne pas contracter, vous l'oubliez quand vous parlez de la libert\u00e9 de choix du patient. On ne peut \u00eatre lib\u00e9ral que jusqu'\u00e0 midi, et de midi jusqu'\u00e0 la tomb\u00e9e de la nuit, oublier les principes du matin. J'ajoute que la libert\u00e9 de choix du patient est - en tout cas th\u00e9oriquement - maintenue. Si un jour un fournisseur de prestations ne b\u00e9n\u00e9ficie pas du remboursement de ses prestations par l'assurance-maladie, c'est vrai qu'il aura plus de difficult\u00e9s \u00e0 maintenir une client\u00e8le. Mais il restera quand m\u00eame au client qui voudrait \u00e0 tout prix aller chez ce fournisseur de prestations la libert\u00e9 de le faire moyennant, il est vrai, certaines cons\u00e9quences financi\u00e8res. Par contre, avec votre point de vue et votre philosophie, la libert\u00e9 de contracter n'existe pas, c'est une libert\u00e9 qui est abandonn\u00e9e au profit d'une semi-libert\u00e9 qui est acquise. Cela, c'est le premier point.
\nCe n'est pas le point essentiel, puisque c'est le probl\u00e8me des co\u00fbts. C'est une question non pas de foi, mais d'appr\u00e9ciation th\u00e9orique. Pourquoi est-ce que les co\u00fbts de la sant\u00e9 augmentent? J'ai la conviction qu'il n'y a pas de r\u00e9ponse dogmatique, mais qu'une partie de la r\u00e9ponse, c'est l'offre. Il suffit de voir les courbes d'augmentation des d\u00e9penses de la sant\u00e9: elles sont quasi parall\u00e8les \u00e0 celle de l'augmentation du nombre de fournisseurs de prestations. On ne peut pas fixer m\u00e9caniquement une relation entre l'\u00e9volution des deux courbes, mais probablement qu'il y a quand m\u00eame une certaine relation. Vous allez me dire: \"C'est na\u00eff: s'il n'y avait pas de m\u00e9decin, il n'y aurait pas de d\u00e9penses de sant\u00e9!\" C'est certainement vrai: s'il y a beaucoup de m\u00e9decins, il y a probablement beaucoup plus de d\u00e9penses de sant\u00e9.
\nAlors, exiger que l'on chiffre aujourd'hui les \u00e9conomies possibles, alors qu'on ne sait pas comment les cantons vont d\u00e9cider du niveau de l'offre, c'est impossible. Chaque canton d\u00e9cidera en fonction d'un d\u00e9bat politique, en fonction de sa conception, du niveau de l'offre et de l'\u00e9tendue de l'offre qu'il int\u00e9grera dans sa planification du domaine ambulatoire. Et il est possible que certains cantons visent simplement au statu quo, auquel cas les co\u00fbts ne diminueront probablement pas. D'autres cantons, \u00e0 mon avis ceux qui seront les plus habiles, fixeront le niveau de l'offre \u00e0 90 ou 95 pour cent de l'\u00e9tat actuel, non pas pour exclure des m\u00e9decins du syst\u00e8me, mais pour exercer une certaine pression sur le syst\u00e8me, et cela me para\u00eetrait la solution la plus rationnelle.
\nEt en plus, la planification portera sur certaines sp\u00e9cialit\u00e9s. On sait que dans certaines villes, le nombre des psychiatres a augment\u00e9 de mani\u00e8re importante. Dans le domaine de la psychiatrie par exemple, le mal-\u00eatre que nous avons depuis notre naissance jusqu'\u00e0 notre mort et avec lequel on vit normalement assez bien, peut \u00eatre transform\u00e9 assez rapidement en un mal-\u00eatre pouvant justifier un recours permanent aux psychiatres. Dans ce cas-l\u00e0, les d\u00e9penses exploseront et peut-\u00eatre que les cantons, finalement, se demanderont si on ne doit pas admettre que, de la naissance \u00e0 la mort, on est toujours confront\u00e9 \u00e0 un certain nombre de difficult\u00e9s d'existence qui obligent \u00e0 souffrir en certaines circonstances, \u00e0 avoir beaucoup de bonheur en d'autres, mais qui ne justifient pas le recours permanent \u00e0 des psychiatres. Il faut seulement recourir \u00e0 ces sp\u00e9cialistes en cas de crises ou de difficult\u00e9s qui sont difficilement surmontables.
\nBref, Madame Polla, je ne peux pas vous promettre des r\u00e9ductions de d\u00e9penses; en tous les cas, je me refuse \u00e0 les chiffrer parce que, pr\u00e9cis\u00e9ment, cela d\u00e9pendra beaucoup des cantons.
\nEst-ce que les r\u00e9seaux de soins coordonn\u00e9s conduisent \u00e0 des r\u00e9ductions de d\u00e9penses? Hier, M. Gutzwiller a r\u00e9pondu en partie \u00e0 cette question. C'est vrai qu'avec les formes particuli\u00e8res d'assurance actuelles, les r\u00e9ductions de d\u00e9penses ne sont pas massives. Tout \u00e0 l'heure, nous aurons une discussion au sujet des participations aux co\u00fbts moins \u00e9lev\u00e9es pour les patients qui fr\u00e9quenteront les r\u00e9seaux de soins. M. Raggenbass en a parl\u00e9 il y a un instant; M. Antille a d\u00e9pos\u00e9 des propositions qui vont dans le sens de biffer les propositions de participations aux co\u00fbts diff\u00e9renci\u00e9es. Il ne faut pas croire qu'il y aura des miracles.
\nLa conclusion, Madame Polla - je ne veux pas prendre toute la matin\u00e9e pour vous r\u00e9pondre -, c'est que si on ne change rien au syst\u00e8me, le syst\u00e8me court \u00e0 sa perte. On fait un petit pas - ce n'est pas un pas aventureux, ce n'est pas un pas qui nous apporte des solutions miraculeuses -, mais si on ne le fait pas, on n'avancera pas et, dans quatre ou cinq ans, une catastrophe se produira, c'est-\u00e0-dire qu'une initiative populaire excessive tentera de r\u00e9soudre \u00e0 coups de hache ce que nous sommes en train de r\u00e9soudre par petits coups de pinceaux successifs.
\nEn fait, si je n'ai pas parl\u00e9 des co\u00fbts par rapport \u00e0 l'article 35, c'est que d'apr\u00e8s mes informations, la suppression de l'obligation de contracter, telle qu'elle est con\u00e7ue dans l'article 35, permettra des \u00e9conomies tellement minimes qu'elles n'en valent pas vraiment la peine. Mais j'imagine que pour soutenir la suppression d'une libert\u00e9 aussi importante que la libert\u00e9 pour les patients de choisir leur th\u00e9rapeute, vous avez d'autres informations. J'aimerais donc que nous parlions co\u00fbts. Quelles r\u00e9elles \u00e9conomies exactes, pr\u00e9cises, chiffr\u00e9es, vont permettre, d'une part, la suppression de l'obligation de contracter, telle que con\u00e7ue \u00e0 l'article 35, que vous nous recommandez de soutenir, et, d'autre part, la mise en place des r\u00e9seaux tels que vous les soutenez \u00e9galement sur la base de l'exp\u00e9rience d'autres pays?
\nLa politique de l'assurance-maladie r\u00e9pond \u00e0 des pr\u00e9occupations saisonni\u00e8res. Lorsque vient le mois de septembre ou celui d'octobre, c'est-\u00e0-dire l'annonce des hausses de primes pour l'ann\u00e9e suivante, la pr\u00e9occupation unanime est celle de l'accroissement des co\u00fbts de l'assurance-maladie, et la protestation unanime est que cela devient insupportable; il faut absolument avoir le courage d'aborder de front ce probl\u00e8me et de prendre des mesures impopulaires.
\nLe reste des saisons de l'ann\u00e9e, ce sont d'autres pr\u00e9occupations qui sont pr\u00e9dominantes. Ainsi, on r\u00e9clame des augmentations de prestations parce qu'elles paraissent justifi\u00e9es; on proteste lorsque le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, comme il vient de le faire, prend des mesures qui tendent \u00e0 responsabiliser davantage les patients en augmentant la franchise ou la participation aux co\u00fbts; on proteste aussi lorsque l'on envisage de prendre des mesures qui pourraient restreindre un tout petit peu la libert\u00e9 de choix, qui est totale, du patient. Aujourd'hui, nous sommes en train de concilier ces exigences contradictoires qui se font jour en fonction des saisons et, naturellement, personne ne peut \u00eatre enti\u00e8rement satisfait.
\nMme Polla, pour sa part, veut absolument \u00e9viter toute atteinte \u00e0 l'obligation de contracter. C'est dire qu'elle r\u00e9pond aux pr\u00e9occupations de toutes les saisons, mais qu'elle ne r\u00e9sout pas le probl\u00e8me de l'annonce des augmentations des primes d'assurance-maladie, comme si cette saison n'existait pas. D'ailleurs, il est significatif de constater que lorsqu'elle \u00e9voque les diff\u00e9rentes variables dans ce domaine, elle parle d'un triangle et pas d'un carr\u00e9: elle a oubli\u00e9 de parler du probl\u00e8me des co\u00fbts \u00e0 la charge de l'assurance-maladie, comme s'il n'existait pas. Or, il existe.
\nLa commission essaie de trouver un compromis, et ce compromis est concr\u00e9tis\u00e9 dans cet article 35. Un compromis, par d\u00e9finition, n'est pas extr\u00eamement satisfaisant et, pas plus que vous, je ne suis tr\u00e8s satisfait de ce compromis. Je le trouve compliqu\u00e9 et je souhaiterais que, durant l'\u00e9t\u00e9, on s'efforce, dans la mesure o\u00f9 il y aurait encore une divergence, de trouver une formulation plus simple. Peut-\u00eatre qu'on n'y parviendra pas; peut-\u00eatre qu'on ne parviendra pas \u00e0 vous convaincre qu'une formulation plus simple est meilleure. Je pr\u00e9f\u00e8re cet article 35 compliqu\u00e9 \u00e0 rien du tout; je pr\u00e9f\u00e9rerais un article 35 simplifi\u00e9 \u00e0 l'article 35 actuel.
\nIl est vrai aussi que cet article 35 favorise les m\u00e9decins qui sont affili\u00e9s \u00e0 un r\u00e9seau de soins coordonn\u00e9s, conform\u00e9ment \u00e0 l'article 35a, sur le plan de leur admission. C'est une tendance vers laquelle nous allons, et c'est avec l'espoir que ces r\u00e9seaux de soins coordonn\u00e9s permettront de ma\u00eetriser la hausse des co\u00fbts de la sant\u00e9. Est-ce que cet espoir sera combl\u00e9? On peut l\u00e9gitimement se poser des questions, puisque le syst\u00e8me n'est pas encore en place. Ce qui est certain, c'est que si l'on ne fait pas un certain nombre d'exp\u00e9riences, on en restera \u00e0 la situation actuelle et on ira assez rapidement vers une situation catastrophique, les assur\u00e9s eux-m\u00eames n'acceptant plus une augmentation permanente, r\u00e9guli\u00e8re de 10 pour cent par an des co\u00fbts \u00e0 charge de l'assurance-maladie.
\nEn ce qui concerne les propositions de minorit\u00e9, la proposition de minorit\u00e9 Robbiani est, comme l'ont dit Mme Heberlein et M. Fattebert, une proposition qui part d'un bon sentiment et qui vise \u00e0 r\u00e9gler un cas particulier qui m\u00e9rite qu'on le prenne en consid\u00e9ration. Mais quand on lit le texte, on voit bien qu'elle est pratiquement inapplicable sur le plan juridique. Un cas particulier est constitu\u00e9 par la relation entre un fournisseur de prestations et un assur\u00e9 qui, en raison de sa dur\u00e9e ainsi que de l'\u00e2ge et de l'affection dont souffre ce dernier, doit \u00eatre poursuivie par n\u00e9cessit\u00e9 th\u00e9rapeutique. Le jour o\u00f9 des autorit\u00e9s judiciaires devront appliquer cet alin\u00e9a 1ter, probablement que le patient, m\u00eame atteint d'une maladie chronique, aura rendu son \u00e2me \u00e0 Dieu avant que le jugement d\u00e9finitif, lui, ait \u00e9t\u00e9 prononc\u00e9.
\nIl y a tellement d'\u00e9l\u00e9ments qui sont susceptibles d'appr\u00e9ciations diverses que le recours est toujours possible. Je me souviens d'un greffier de tribunal qui avait \u00e9t\u00e9 rappel\u00e9 \u00e0 l'ordre par le juge, qui lui demandait de toujours introduire dans son jugement quelques phrases obscures pour pr\u00e9server la dignit\u00e9 et la majest\u00e9 du tribunal car, lorsque c'est obscur, on se demande toujours ce que voulait dire le juge, et on se dit toujours qu'il a pens\u00e9 \u00e0 quelque chose d'absolument extraordinaire qu'on ne comprend pas soi-m\u00eame. Le juge ajoutait qu'il fallait aussi faut une phrase obscure pour pr\u00e9server la possibilit\u00e9 de recours.
\nAlors si on veut, \u00e0 l'article 35, pr\u00e9server la possibilit\u00e9 de recours, je crois que l'alin\u00e9a 1ter, malgr\u00e9 ses bonnes intentions de son auteur, peut tout \u00e0 fait remplir cette fonction. Nous sommes partis pour des proc\u00e9dures infinies, c'est la raison pour laquelle je crois que, dans la pratique, on peut r\u00e9soudre ces probl\u00e8mes par le bon sens sans qu'on soit fond\u00e9 \u00e0 \u00e9tablir une r\u00e8gle de droit pratiquement inapplicable.
\nLa minorit\u00e9 Gross Jost, \u00e0 l'article 35 alin\u00e9a 1quater, viole la constitution tout simplement! Celle-ci pr\u00e9voit en effet que ce sont les cantons qui sont responsables d'assurer la couverture en soins de leur population. On pourra imaginer une autre solution dans une p\u00e9riode ult\u00e9rieure. Je ne suis pas s\u00fbr que \u00e7a ne viendra pas. J'ai m\u00eame l'impression que \u00e7a risque de venir, mais pour l'instant la constitution est telle qu'il faut laisser aux cantons le soin de fixer ces r\u00e8gles, c'est \u00e0 eux qu'incombe l'obligation de garantir la couverture en soins.
\nLa proposition de minorit\u00e9 Meyer Th\u00e9r\u00e8se, \u00e0 l'article 35 alin\u00e9a 1sexies, fixe des limitations \u00e0 la libert\u00e9 contractuelle. Pourquoi cela? Pourquoi obliger les partenaires contractuels, comme dans les contrats de bail \u00e0 ferme agricole, \u00e0 conclure des contrats de quatre ans plut\u00f4t que de huit ans ou d'un an? Je sais bien que le probl\u00e8me, c'est en partie l'investissement que doit faire le m\u00e9decin qui, comme le paysan, invoque la dur\u00e9e des plantations pour exiger un contrat de huit ans. L\u00e0 aussi, dans la pratique, j'ai l'impression que les choses se passeront de mani\u00e8re beaucoup plus proche de la r\u00e9alit\u00e9 qu'on ne le pense, et je ne crois pas que ce soit justifi\u00e9 d'introduire cette limitation \u00e0 la libert\u00e9 de contracter et de fixer \u00e0 quatre ans la dur\u00e9e minimum; pourquoi quatre ans, et pas trois ou huit ans? Je crois que ce n'est pas n\u00e9cessaire: les gens qui signeront ces contrats tiendront certainement compte de la r\u00e9alit\u00e9.
\nLa proposition Sommaruga voudrait en particulier int\u00e9grer les organisations d'assur\u00e9s dans la commission arbitrale charg\u00e9e de trancher les diff\u00e9rends r\u00e9sultant du refus d'un assureur de conclure un contrat de collaboration avec un ou plusieurs fournisseurs de prestations. Il s'agit d'un litige de nature purement contractuelle, entre deux partenaires, qui doit \u00eatre r\u00e9solu par une autorit\u00e9 compos\u00e9e d'une repr\u00e9sentation paritaire des partenaires concern\u00e9s - assureurs et fournisseurs de prestations - et plac\u00e9e sous la pr\u00e9sidence d'une personne neutre. Nous ne voyons pas la justification de l'int\u00e9gration de repr\u00e9sentants des organisations d'assur\u00e9s dans l'autorit\u00e9 charg\u00e9e de trancher les conflits de ce genre. [PAGE 1089]
\nEn r\u00e9sum\u00e9, nous vous recommandons d'adopter les propositions de la majorit\u00e9 et de repousser les propositions de minorit\u00e9. Nous nous r\u00e9servons la possibilit\u00e9 de proposer ult\u00e9rieurement un article simplifi\u00e9, avec l'espoir que cette r\u00e9glementation deviendra plus facilement applicable avec un article 35 plus condens\u00e9.
\nM. Borer a pos\u00e9 une question. La question revient \u00e0 demander si cet article 35 permet de tourner la planification hospitali\u00e8re. La r\u00e9ponse est non: nous ne voulons pas que l'article 35 permette de tourner la planification hospitali\u00e8re, et un h\u00f4pital qui ne ferait pas partie de la planification hospitali\u00e8re ne pourrait pas \u00eatre int\u00e9gr\u00e9 dans le cadre d'un r\u00e9seau de soins coordonn\u00e9s.
\nAn der Anzahl der Interventionen und am Engagement, mit dem sie vertreten wurden, k\u00f6nnen Sie ersehen, dass es sich hier um einen Kernartikel dieser Gesetzesrevision handelt. Wir wollen hier die Zulassung von Leistungserbringern neu regeln und damit im Kernst\u00fcck die Vertragsfreiheit einf\u00fchren.
\nIm Wesentlichen folgt die nationalr\u00e4tliche SGK hier den st\u00e4nder\u00e4tlichen Vorgaben. In Absatz 1 Buchstabe b haben wir nur eine \"psychologische\" sprachliche \u00c4nderung vorgenommen, indem wir statt von Vertr\u00e4gen von \"Zusammenarbeitsvertr\u00e4gen\" reden. Dies genau, um zum Ausdruck zu bringen, Frau Polla, dass es f\u00fcr Vertr\u00e4ge zwei Parteien braucht und nicht nur eine. Die Angst vor den Kassen ist in diesem Sinne v\u00f6llig unberechtigt. Wir haben Zusammenarbeitsvertr\u00e4ge, und in Absatz 1 Buchstabe c schaffen wir dann die Grundlage zur Einf\u00fchrung von integrierten Versorgungsnetzen gem\u00e4ss Artikel 35a; auf diesen Artikel werden wir noch zur\u00fcckkommen.
\nWenn Frau Sommaruga mit der Pr\u00e4zisierung in Absatz 1 Buchstabe c den Antrag der Kommission erg\u00e4nzt, k\u00f6nnen wir meines Erachtens dieser Pr\u00e4zisierung zustimmen, denn es war die Meinung der Kommission, dass wir den integrierten Versorgungsnetzen die Priorit\u00e4t geben und nicht \u00fcber die Hintert\u00fcre erm\u00f6glichen, dass \u00c4rzte bei den vertraglichen Rahmenbedingungen auch priorit\u00e4r behandelt werden, wenn sie teils \u00c4rztenetzen angeh\u00f6ren, teils aber selbstst\u00e4ndig beruflich t\u00e4tig sind. Dort haben sie die gleichen Bedingungen, auch wenn sie zus\u00e4tzlich innerhalb eines Vertragsnetzes arbeiten. Dort, wo sie selbstst\u00e4ndig t\u00e4tig sind, m\u00fcssen sie die gleichen Bedingungen haben wie die anderen freien Leistungserbringer. Das scheint mir selbstverst\u00e4ndlich zu sein.
\nAbsatz 1bis entspricht im Wesentlichen der Fassung des St\u00e4nderates. Der Entscheid \u00fcber die Aufnahme von Sonderf\u00e4llen f\u00e4llt gem\u00e4ss Absatz 1ter. Bei Absatz 1ter haben wir in der Kommission den Antrag der Minderheit Robbiani mit 11 zu 6 Stimmen abgelehnt. Die Mehrheit will die vom St\u00e4nderat eingef\u00fchrte Sonderfallklausel streichen, die bei einer \u00dcberregulierung dazu f\u00fchren wird, dass die Vertragsfreiheit kaum je angewendet werden kann. Denn seien wir doch ehrlich: Wir alle sind ja irgendwann und irgendwo einmal Sonderf\u00e4lle, wollen als solche behandelt werden und bestehen dann darauf, dass wir bei jenem Arzt weiterbehandelt werden k\u00f6nnen, bei dem wir schon in Behandlung sind, und wollen trotzdem den Vorteil erreichen, dass wir verg\u00fcnstigte Pr\u00e4mien haben werden.
\nIn Absatz 1quater haben wir den \"Planungsartikel\", wie wir ihn benannt haben. Die Fragen lauten: Wer ist zust\u00e4ndig, die Anzahl der Leistungserbringer zu bestimmen? Wer ist f\u00fcr die Kriterien der Versorgungssicherheit zust\u00e4ndig? Nach wie vor sind es die Kantone, die die Hoheit im Gesundheitswesen haben, ob uns das passt oder nicht und auch wenn wir uns dessen bewusst sind, dass die Kantone seit dem Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes bis heute nicht gerade eine Vorbildfunktion bez\u00fcglich gemeinsamer Planung erf\u00fcllt haben. Sie sind aber zust\u00e4ndig, und daher lehnten wir den Minderheitsantrag Gross Jost mit 13 zu 7 Stimmen ab.
\nIn Absatz 1quinquies hat die Kommission mit 9 zu 2 Stimmen bei 6 Enthaltungen eingef\u00fchrt, dass neben der Schiedskommission eine weitere Instanz f\u00fcr die Beschwerdem\u00f6glichkeit zust\u00e4ndig ist: Sie hat sich f\u00fcr die Zust\u00e4ndigkeit eines zuk\u00fcnftigen Bundesverwaltungsgerichtes entschieden. Vorl\u00e4ufig m\u00fcsste wohl das Eidgen\u00f6ssische Versicherungsgericht f\u00fcr diese Beschwerden zust\u00e4ndig sein, bis die Vorlage \u00fcber die Bundesrechtspflege dahin gehend ge\u00e4ndert wird. Hier m\u00fcsste der St\u00e4nderat dann bei der Differenzbereinigung noch die Pr\u00e4zisierung vornehmen. [PAGE 1088]
\nAbsatz 1sexies steht auch im Zusammenhang mit der Vertragsfreiheit. St\u00e4nderat und Kommissionsmehrheit sehen eine Vertragsdauer von vier Jahren vor, dies umso mehr, als eine K\u00fcndigungsfrist von 18 Monaten verlangt wird. Die Minderheit Meyer Th\u00e9r\u00e8se, die eine Mindestdauer von vier Jahren will und nachher noch eine Begr\u00fcndung der K\u00fcndigung oder gar eine Ausschlussm\u00f6glichkeit der K\u00fcndigung vorsieht, macht unserer Meinung nach die Vertragsfreiheit weitgehend illusorisch.
\nZum Antrag Polla haben Sie bereits geh\u00f6rt: Die Kommission hat ganz klar und ohne Gegenstimme einen Systemwechsel beschlossen. Sie will nicht am Vertragszwang festhalten, wie dies Frau Polla will. Vertr\u00e4ge haben zwei Partner - ich habe dies erw\u00e4hnt -, und zwischen zwei Partnern m\u00fcssen Vereinbarungen gefunden werden. Wir haben da nicht so viel Angst: S\u00e4mtliche anderen Anbieter stehen in Konkurrenz, auch die Kassen; im Moment bef\u00fcrchten nur die \u00c4rzte eine Einschr\u00e4nkung ihrer T\u00e4tigkeit.
\nIch bitte Sie, bei s\u00e4mtlichen Bestimmungen der Kommissionsmehrheit zuzustimmen und allenfalls den Einzelantrag Sommaruga bez\u00fcglich Absatz 1 Buchstabe c zu unterst\u00fctzen.
\n1. Bundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung
\n1. Loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie
\n[VS]
\nArt. 35
\nAntrag der Mehrheit
\nAbs. 1
\nZur T\u00e4tigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind diejenigen Leistungserbringer zugelassen, welche:
\na. die Voraussetzungen nach den Artikeln 36 bis 40 erf\u00fcllen; und [PAGE 1081]
\nb. wenn sie im ambulanten Bereich t\u00e4tig sind, einen Zusammenarbeitsvertrag mit einem oder mehreren Versicherern abgeschlossen haben; oder
\nc. einem integrierten Versorgungsnetz gem\u00e4ss Artikel 35a angeschlossen sind.
\nAbs. 1bis
\nIm \u00dcbrigen sind die Leistungserbringer und die Versicherer in der Wahl der Vertragsparteien frei, soweit:
\na. die medizinische Versorgung nach Absatz 1quater gewahrt ist. Jeder Versicherer muss in jedem Kanton, in dem er t\u00e4tig ist, Zusammenarbeitsvertr\u00e4ge mit mindestens der vom Kanton festgelegten Anzahl Leistungserbringer nach Absatz 1quater abschliessen;
\nb. die Wirtschaftlichkeit und die Qualit\u00e4tssicherung gew\u00e4hrleistet sind (Art. 56 und 58);
\nc. beim Abschluss des Vertrages die Regeln des Kartellgesetzes vom 6. Oktober 1995 nicht verletzt werden. Beim Abschluss sind jene Leistungserbringer zu bevorzugen, die in Netzwerken aktiv sind, sofern das Netzwerk mit dem Versicherer vertraglich eine Budgetverantwortung vereinbart hat.
\nAbs. 1ter
\nStreichen
\nAbs. 1quater
\nDie Kantone bestimmen f\u00fcr den ambulanten Bereich die notwendige Anzahl der Leistungserbringer zur Sicherstellung der Versorgung und der Wahlfreiheit der Versicherten. Die Versorgungssicherheit beurteilen sie nach den demographischen Verh\u00e4ltnissen und der Erreichbarkeit der Leistungserbringer. Das Angebot in den angrenzenden Kantonen ist zu ber\u00fccksichtigen. Die Kantone legen nach Anh\u00f6rung der Leistungserbringer und Versicherer die Anforderungen fest.
\nAbs. 1quinquies
\nWird einem Versicherer oder einem Leistungserbringer der Abschluss eines Vertrages verweigert, kann dies einer kantonalen Schiedskommission, zusammengesetzt aus einer Vertretung von je zwei Personen der Verb\u00e4nde, der Versicherer und der Leistungserbringer sowie einer Vertretung des Kantons, zum Entscheid unterbreitet werden. Der Vertreter oder die Vertreterin des Kantons f\u00fchrt den Vorsitz. Gegen diese Entscheide kann Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden, das letztinstanzlich entscheidet.
\nAbs. 1sexies, 1septies
\nStreichen
\nAbs. 2
\n....
\ni. Geburtsh\u00e4user;
\n....
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Robbiani, Fasel, Hubmann, Maury Pasquier, Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Rechsteiner-Basel)
\nAbs. 1ter
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Hubmann, Maury Pasquier)
\nAbs. 1quater
\nDer Bundesrat legt die Kriterien der Versorgungssicherheit fest. Die Kantone, Versicherer und die Leistungserbringer sind anzuh\u00f6ren. Werden diese Kriterien nicht erf\u00fcllt, k\u00f6nnen die Kantone zus\u00e4tzliche Leistungserbringer zur Grundversicherung zulassen.
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Borer, Fattebert, Robbiani)
\nAbs. 1sexies
\nDie Vertr\u00e4ge \u00fcber die Zulassung sind f\u00fcr eine Dauer von mindestens vier Jahren abzuschliessen. Versicherer und Leistungserbringer k\u00f6nnen den Vertrag mit einer K\u00fcndigungsfrist von 18 Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres k\u00fcndigen, aber nicht vor Ablauf von vier Jahren nach dem Vertragsabschluss. Eine K\u00fcndigung muss nach den Kriterien dieses Gesetzes begr\u00fcndet werden und ist ausgeschlossen, wenn gest\u00fctzt auf die Abs\u00e4tze 1bis, 1ter oder 1quater eine Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrages besteht.
\n[VS]
\nAntrag Polla
\nUnver\u00e4ndert
\n[VS]
\nAntrag Sommaruga
\nAbs. 1
\n....
\nc. ihre gesamten Leistungen im Rahmen eines integrierten Versorgungsnetzes gem\u00e4ss Artikel 35a erbringen.
\nAbs. 1quater
\n(Erg\u00e4nzung zum Antrag der Minderheit Gross Jost)
\n.... Kantone, Versicherer, Versicherten und die Leistungserbringer ....
\nAbs. 1quinquies
\n.... der Versicherer, der Versicherten und der Leistungserbringer ....
\n[VS]
\nAntrag Leuthard
\nAbs. 1bis
\n....
\nc. .... Budgetverantwortung im Sinne von Artikel 35a Absatz 2 vereinbart hat.
\n[VS]
\nArt. 35
\nProposition de la majorit\u00e9
\nAl. 1
\nSont admis \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui:
\na. remplissent les conditions des articles 36 \u00e0 40; et
\nb. s'ils sont actifs dans le secteur ambulatoire, ont conclu un contrat de collaboration avec un ou plusieurs assureurs; ou
\nc. sont affili\u00e9s \u00e0 un r\u00e9seau de soins coordonn\u00e9 conform\u00e9ment \u00e0 l'article 35a.
\nAl. 1bis
\nDu reste, les fournisseurs de prestations et les assureurs sont libres de choisir leurs partenaires contractuels \u00e0 condition que:
\na. la couverture en soins au sens de l'alin\u00e9a 1quater soit garantie; ils doivent, dans chaque canton, conclure des contrats de collaboration \u00e0 concurrence au moins du nombre fix\u00e9 par le canton en vertu de l'alin\u00e9a 1quater;
\nb. le caract\u00e8re \u00e9conomique et la garantie de la qualit\u00e9 des prestations soient assur\u00e9s (art. 56 et 58);
\nc. lors de la conclusion du contrat, les dispositions de la loi f\u00e9d\u00e9rale du 6 octobre 1995 sur les cartels ne soient pas viol\u00e9es. Les fournisseurs qui sont actifs dans des r\u00e9seaux, dans la mesure o\u00f9 ces derniers ont convenu contractuellement avec l'assureur d'une responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire.
\nAl. 1ter
\nBiffer
\nAl. 1quater
\nLes cantons d\u00e9terminent le nombre de fournisseurs de prestations n\u00e9cessaire pour garantir la couverture en soins et la libert\u00e9 de choix dans le rapport d'assurance. Ils jugent de la garantie de la couverture en soins en fonction des conditions d\u00e9mographiques et de l'accessibilit\u00e9 aux fournisseurs de prestations. L'offre dans les cantons limitrophes doit \u00eatre prise en consid\u00e9ration. Les cantons fixent les exigences apr\u00e8s consultation des fournisseurs de prestations et assureurs.
\nAl. 1quinquies
\nSi un assureur ou un fournisseur de prestations se voit refuser la conclusion d'un contrat, il peut soumettre ce refus \u00e0 une commission arbitrale cantonale, compos\u00e9e de deux repr\u00e9sentants de la f\u00e9d\u00e9ration des assureurs, de deux repr\u00e9sentants de la f\u00e9d\u00e9ration des fournisseurs de prestations et d'un repr\u00e9sentant du canton. Cette commission est pr\u00e9sid\u00e9e par le repr\u00e9sentant du canton. Il est possible de s'opposer \u00e0 ces d\u00e9cisions en d\u00e9posant un recours aupr\u00e8s du Tribunal administratif f\u00e9d\u00e9ral, qui d\u00e9cide en derni\u00e8re instance.
\nAl. 1sexies, 1septies
\nBiffer [PAGE 1082]
\nAl. 2
\n....
\ni. les maisons de naissance;
\n....
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Robbiani, Fasel, Hubmann, Maury Pasquier, Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Rechsteiner-Basel)
\nAl. 1ter
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Hubmann, Maury Pasquier)
\nAl. 1quater
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral fixe les crit\u00e8res permettant de garantir la couverture en soins. Les cantons, les assureurs et les fournisseurs de prestations doivent \u00eatre auditionn\u00e9s. Si ces crit\u00e8res ne sont pas respect\u00e9s, les cantons peuvent admettre de nouveaux fournisseurs de prestations dans le cadre de l'assurance de base.
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Meyer Th\u00e9r\u00e8se, Borer, Fattebert, Robbiani)
\nAl. 1sexies
\nLes contrats de collaboration doivent \u00eatre conclus pour une dur\u00e9e minimum de quatre ans. Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent r\u00e9silier le contrat d'admission moyennant le respect d'un d\u00e9lai de 18 mois pour la fin d'une ann\u00e9e civile, mais au plus t\u00f4t pour la fin de la quatri\u00e8me ann\u00e9e apr\u00e8s sa conclusion. La r\u00e9siliation doit \u00eatre d\u00fbment motiv\u00e9e sur la base de crit\u00e8res issus de la pr\u00e9sente loi et est exclue s'il y a obligation de contracter conform\u00e9ment aux alin\u00e9as 1bis, 1ter ou 1quater.
\n[VS]
\nProposition Polla
\nInchang\u00e9
\n[VS]
\nProposition Sommaruga
\nAl. 1
\n....
\nc. fournissent toutes leurs prestations dans le cadre d'un r\u00e9seau de soins coordonn\u00e9 selon l'article 35a.
\nAl. 1quater
\n(compl\u00e8te la proposition de la minorit\u00e9 Gross Jost)
\n.... cantons, les assureurs, les assur\u00e9s et les fournisseurs de prestations ....
\nAl. 1quinquies
\n.... de deux repr\u00e9sentants de la f\u00e9d\u00e9ration des assureurs, de deux repr\u00e9sentants de la f\u00e9d\u00e9ration des assur\u00e9s, de deux repr\u00e9sentants de la f\u00e9d\u00e9ration des fournisseurs de prestations ....
\n[VS]
\nProposition Leuthard
\nAl. 1bis
\n....
\nc. .... responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire au sens de l'article 35a alin\u00e9a 2.
\nIch darf hier vielleicht zu den Managed-Care-Modellen, den integrierten Versorgungsmodellen mit Budgetverantwortung, nach dem Studium der Zeitungen heute Morgen eine Vorbemerkung machen. Man hat ja gesagt, die Sozialdemokratie habe gestern auf der ganzen Linie verloren. Ich m\u00f6chte einfach auch die Medien daran erinnern, dass dieses Modell, das das zentrale Modell der Mengen- und der Kostenlenkung sein soll, in der letzten Debatte von uns eingebracht worden ist, in der Kommission eine Mehrheit gefunden hat und jetzt, denke ich, auch breit getragen wird. Das sollte man vielleicht beim kurzen Ged\u00e4chtnis, das auch Medienschaffende manchmal haben, hier doch erw\u00e4hnen.
\nMeine Minderheit m\u00f6chte, dass nicht die Kantone die Kriterien der Versorgungssicherheit festlegen, sondern dass der Bund daf\u00fcr verantwortlich sein soll. Es geht hier um die Zahl der \u00c4rzte, also die so genannte \u00c4rztedichte, die Spitalbettendichte. Hier ist die Frage: Wer bestimmt diese Kriterien? Ist es der Bund, oder sind es die Kantone? Die Realit\u00e4t ist - das ist eigentlich auch der Ursprung unserer \u00dcberlegungen, die dann zu diesen Hausarztmodellen mit Budgetverantwortung gef\u00fchrt haben -, dass wir uns in einem Anbietermarkt befinden, in dem die Leistungserbringer weitgehend auch die Nachfrage nach medizinischen Leistungen bestimmen. Deshalb ist in den so genannten Hochkostenkantonen leicht auszumachen, dass sich vor allem die hohe Zahl der \u00c4rztinnen und \u00c4rzte, vor allem der Spezial\u00e4rztinnen und -\u00e4rzte, wesentlich in der Kostenh\u00f6he und in der Nachfrage nach medizinischen Leistungen niederschl\u00e4gt, weil dies eben doch ein St\u00fcck weit von den Leistungserbringern her gesteuert werden kann.
\nNun muss man sich vorstellen, was der St\u00e4nderat hier beschlossen hat: Der St\u00e4nderat hat beschlossen, dass die Kantone daf\u00fcr verantwortlich sein sollen, die Kriterien - wie viele \u00c4rzte wir in diesem Land brauchen - zu bestimmen. Das ist nichts anderes als ein Selbstbedienungsladen der Kantone. Niemand glaubt, dass die so genannten Hochkostenkantone irgendeine Veranlassung haben, an einer hohen Zahl von \u00c4rzten, an einer hohen Zahl von Spitalbetten etwas zu \u00e4ndern, wenn sie die Kompetenz haben, diese Kriterien zu bestimmen. Das ist ein reines Placebo, und deshalb sollten Sie diese Kompetenz dem Bund geben.
\nEs war k\u00fcrzlich an einer Tagung der Schweizerischen Gesellschaft f\u00fcr Gesundheitspolitik offensichtlich - wenn man die Kantonsvertreter fragte, woher sie denn die Vorgaben haben, beispielsweise in einem bestimmten Indikationenbereich die Zahl der Spezialistinnen und Spezialisten zu bestimmen -, dass auch von den Kantonen erwartet wird, dass entsprechende Vorgaben vom Bund erfolgen. Wenn das so ist, dann k\u00f6nnen Sie diese Kompetenz wirklich gleich dem Bund geben. Dann haben Sie die M\u00f6glichkeit, dass Sie eben die Hochkostenkantone auf einen mittleren Level herunterholen k\u00f6nnen. Sonst haben Sie diese Einflussnahmem\u00f6glichkeit eben nicht.
\nWarum hier die Kantone f\u00fcr diese Kriterien zust\u00e4ndig sein sollen, ist \u00fcberhaupt nicht einzusehen. Man sagt nat\u00fcrlich, aus f\u00f6deralistischen Gr\u00fcnden, die Versorgungskompetenz liege eben bei den Kantonen. Das ist an sich richtig, aber das ist eine Tabuisierung der bestehenden f\u00f6deralistischen Ordnung. Wenn wir die Mengen und die Kosten im Gesundheitswesen lenken wollen, dann m\u00fcssen diese Vorgaben in Bezug auf die \u00c4rztedichte und auf die Spitalbettendichte eben vom Bund kommen.
\nIch gestatte mir an dieser Stelle, obwohl Frau Polla ihren Antrag noch nicht begr\u00fcndet hat, eine Bemerkung zu ihrem Antrag. Sie m\u00f6chte ja beim geltenden Recht bleiben, sie m\u00f6chte keinerlei Lockerung des Vertragszwanges, und sie m\u00f6chte damit - das muss man hier sagen - letztlich auch im Bereich der Mengenlenkung, der Kosteneind\u00e4mmung auf jegliches Instrumentarium der Beeinflussung dieser \u00fcberbordenden Mengen- und Kostenentwicklung verzichten. Wir brauchen aber parit\u00e4tische Modelle der gemeinsamen Mengen- und Kostenverantwortung; die integrierten Versorgungsnetze mit Budgetverantwortung sind das richtige Mittel.
\nIch m\u00f6chte hier auf drei zentrale Einw\u00e4nde noch eingehen: Es wird gesagt, dass hier Kleinstnetze entstehen k\u00f6nnten, die eine reine Alibifunktion erf\u00fcllen. Das ist nicht richtig. Nach Artikel 35a KVG m\u00fcssen solche Versorgungsnetze alle grundversicherten Leistungen anbieten. Sie werden damit auch \u00fcber die kantonale Grenze hinaus wirken und werden damit den Patientinnen und Patienten auch eine Wahlfreiheit bez\u00fcglich ausserkantonaler Leistungserbringer einr\u00e4umen.
\nDiese bef\u00fcrchteten Kleinstnetze sind aufgrund dieser Anforderung von Artikel 35a also gar nicht m\u00f6glich. Ebenso wird gesagt, eine der Gefahren sei, dass hier Monopole entstehen, dass nur ein einziges Netz in einer Region entstehe, und es wird da auch immer wieder auf das Beispiel Thurgau hingewiesen. Wir wollen durch diesen Artikel 35a Konkurrenz zwischen den verschiedenen Versorgungsnetzen schaffen. Wir finden diese Konkurrenz, diesen Wettbewerb [PAGE 1083] zwischen den Versorgungsnetzen gut und sind auch klar der Auffassung, dass sich diese Konkurrenz durchsetzen wird.
\nFrau Polla, Sie haben, so, wie die Stimmungslage in diesem Parlament jetzt ist, nur die Alternative, entweder dem St\u00e4nderat zu folgen - dessen L\u00f6sung letztlich auf ein Modell hinausl\u00e4uft, das alle Macht den Versicherern und den Kantonen \u00fcbertr\u00e4gt - oder dem in der Kommission beispiel- und vorbildhaft entwickelten Versorgungsnetz mit Budgetverantwortung zuzustimmen. Sie werden klar in der Minderheit bleiben, wenn Sie einfach beim Status quo bleiben und an der bestehenden Mengen- und Kostenentwicklung nichts \u00e4ndern wollen.
\nIn diesem Sinne bitte ich Sie, den Einzelantrag Polla abzulehnen, meinem Minderheitsantrag zur Kompetenzfrage \"Bund oder Kanton?\" zuzustimmen und damit die Kompetenz im Bereich der \u00c4rztedichte, der Spitalbettendichte dem Bund zuzuweisen und ein wirksames Signal zur Mengen- und Kostenlenkung zu setzen.
\nJ'aimerais tout d'abord d\u00e9clarer mes liens d'int\u00e9r\u00eats ou plut\u00f4t leur absence. Je suis m\u00e9decin, certes, mais je n'ai jamais exerc\u00e9 dans le priv\u00e9. Je dirige une entreprise au sein de laquelle collaborent des m\u00e9decins, certes, mais nous appliquons depuis toujours, strictement et sur une base volontaire, la suppression de l'obligation de contracter.
\nJ'aimerais ensuite revenir presque quatre ans en arri\u00e8re: la rapporteuse, Mme Heberlein, s'en souvient certainement, c'\u00e9tait ma toute premi\u00e8re intervention au Conseil national, j'avais oubli\u00e9 de m'inscrire .... Il s'agissait de la motion CSSS-CN 00.3003 qui demandait l'\u00e9valuation des cons\u00e9quences de la suppression de l'obligation de contracter. Le pr\u00e9sident Seiler Hanspeter m'avait quand m\u00eame laiss\u00e9e, \u00e0 l'\u00e9poque, d\u00e9velopper mes arguments contre la transmission de cette motion; ces arguments \u00e9taient: premi\u00e8rement, qu'une telle suppression repr\u00e9senterait une grave limitation de la libert\u00e9 de choix des patients; deuxi\u00e8mement, qu'une telle suppression \u00e9quivaudrait pour les m\u00e9decins concern\u00e9s \u00e0 une interdiction de fait d'exercer la profession; troisi\u00e8mement, qu'une telle suppression repr\u00e9senterait un risque r\u00e9el de dumping dans la qualit\u00e9 des soins.
\nAujourd'hui, il existe beaucoup d'arguments suppl\u00e9mentaires pour soutenir la m\u00eame proposition de rejet de la suppression de l'obligation de contracter. J'en d\u00e9velopperai quatre:
\n1. De l'aveu de tous, l'efficacit\u00e9 sur le plan des \u00e9conomies de l'article 35, tel que con\u00e7u actuellement, serait tellement mod\u00e9r\u00e9e qu'elle ne vaut certes pas une r\u00e9volution.
\n2. Le nouvel article 35 remettrait en fait fondamentalement en question cause la LAMal. En effet, toute la LAMal repose sur un triangle contractuel entre le patient, le m\u00e9decin et l'assureur-maladie. Dans la mesure o\u00f9 on d\u00e9cide de \"casser\" ce triangle en supprimant l'obligation de contracter, on ouvre la porte \u00e0 la suppression de l'obligation de s'assurer.
\n3. Dans sa formulation actuelle, l'article 35 est tellement alambiqu\u00e9 - voyez aussi le nombre d'amendements propos\u00e9s - que cela promet des co\u00fbts administratifs de toute mani\u00e8re sup\u00e9rieurs aux \u00e9ventuels b\u00e9n\u00e9fices.
\n4. N'oublions pas que la LAMal est faite pour les citoyens, genre Fattebert, assur\u00e9s de base. Eh bien, les assur\u00e9s nous \u00e9crivent par milliers, Monsieur le Conseiller f\u00e9d\u00e9ral. Ecoutez-les aussi. Ils disent: \"Comme assur\u00e9, je refuse que le l\u00e9gislateur accorde davantage de pouvoir aux caisses-maladie concernant le choix des m\u00e9decins.\" Ecoutez les citoyens, ils sont concern\u00e9s au premier chef. Ils veulent une m\u00e9decine de qualit\u00e9, des soignants disponibles et le libre choix de leurs th\u00e9rapeutes.
\nLe nouvel article 35 est ing\u00e9rable, alors qu'en toute bonne logique, l'article 35 actuel dit que l'on est m\u00e9decin, ou sage-femme, ou chiropraticien et reconnu comme tel parce qu'on a obtenu un dipl\u00f4me et qu'on est qualifi\u00e9 pour exercer sa profession, et non pas parce que l'on pla\u00eet aux caisses.
\nQuant \u00e0 la concurrence que M. Gross Jost a \u00e9voqu\u00e9e de mani\u00e8re anticip\u00e9e en relation avec ma proposition, elle se doit d'\u00eatre ailleurs que l\u00e0 o\u00f9 il la sugg\u00e8re.
\nPour la simplicit\u00e9 de ma proposition, pour son ad\u00e9quation avec la LAMal, pour son respect m\u00eame des fondements de la LAMal, et surtout pour le libre choix des patients, je vous remercie de l'adopter.
\nLa lev\u00e9e de l'obligation de contracter a induit, d\u00e8s le d\u00e9but, une s\u00e9rie de dispositions visant \u00e0 amortir le passage au nouveau syst\u00e8me. On a entre autres pr\u00eat\u00e9 attention \u00e0 la position des personnes qui sont li\u00e9es de mani\u00e8re continue et forte \u00e0 un fournisseur particulier de prestations, c'est-\u00e0-dire, d'un c\u00f4t\u00e9, les personnes qui depuis longtemps sont patientes chez un fournisseur de prestations, donc ayant un rapport de confiance construit dans le temps - on pense surtout aux personnes \u00e2g\u00e9es - et, de l'autre, les personnes dont l'affection appelle, pour des raisons de nature th\u00e9rapeutique, la poursuite d'un lien d\u00e9j\u00e0 bien \u00e9tabli avec un fournisseur particulier. La disposition qui pr\u00e9voyait la prise en consid\u00e9ration de ces deux cas a \u00e9t\u00e9 biff\u00e9e par la commission.
\nA ce sujet, il faut admettre que la lev\u00e9e de l'obligation de contracter a \u00e9t\u00e9 att\u00e9nu\u00e9e par rapport \u00e0 la version initiale. Donc, on pourrait \u00eatre conduit \u00e0 dire qu'il n'est peut-\u00eatre plus n\u00e9cessaire de porter une attention particuli\u00e8re aux personnes qui ont un lien particulier avec un fournisseur de prestations. Il n'en reste pas moins que la position des assur\u00e9s les plus faibles m\u00e9rite d'\u00eatre toujours prise en consid\u00e9ration. D'abord, parce qu'il s'agit surtout de personnes \u00e2g\u00e9es, souvent tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es - et la situation d\u00e9mographique nous montre que cette couche de patients est de plus en plus large -, mais aussi parce que le passage \u00e0 un syst\u00e8me plus libre du point de vue contractuel pourrait favoriser de nouvelles tentatives de la part des assureurs-maladie pour se d\u00e9barrasser des mauvais risques. Hier, un de nos coll\u00e8gues a rappel\u00e9 que les caisses-maladie n'ont pas un but lucratif: c'est vrai, mais faudrait-il tout de m\u00eame en arriver \u00e0 la conclusion qu'il s'agit d'organisations \"ang\u00e9liques\"? Elles restent soumises \u00e0 des tentations tout \u00e0 fait terrestres, dont la plus fr\u00e9quente est justement de se d\u00e9barrasser des mauvais risques. L'exp\u00e9rience des derni\u00e8res ann\u00e9es nous en donne de nombreux t\u00e9moignages.
\nIl me para\u00eet donc utile, du moins par prudence et \u00e0 titre pr\u00e9ventif, de garder ce type de protection que le Conseil des Etats a d'ailleurs maintenu dans cet article. Apr\u00e8s la p\u00e9riode de transition au nouveau syst\u00e8me et apr\u00e8s sa consolidation, on aura toujours la possibilit\u00e9 d'y renoncer.
\nJe vous invite donc, \u00e0 l'article 35 alin\u00e9a 1ter, \u00e0 maintenier cette mesure de protection et de pr\u00e9caution.
\nL'article 35 comporte la disposition qui vise \u00e0 introduire la fameuse suppression de l'obligation de contracter, qui est un changement fondamental de pratique pas si facile \u00e0 n\u00e9gocier.
\nComme premier Conseil, le Conseil des Etats avait propos\u00e9 une version dure; lors du premier d\u00e9bat, le Conseil national avait adopt\u00e9 un autre syst\u00e8me, exigeant aussi, pour exclure les fournisseurs de soins qui ne correspondaient aux crit\u00e8res de qualit\u00e9 et qui ne garantissaient pas le caract\u00e8re \u00e9conomique et ad\u00e9quat des prestations. Cette solution pouvait aussi se d\u00e9fendre pour atteindre le but \"qualit\u00e9 au meilleur prix\".
\nL'\u00e9chec du projet dans son ensemble au Conseil national a confort\u00e9 le Conseil des Etats dans son id\u00e9e de supprimer l'obligation de contracter, mais il a amend\u00e9 son projet, vu les d\u00e9bats qu'il y avait eu dans notre Chambre, pour augmenter la s\u00e9curit\u00e9 de la prise en charge des patients dans le temps et des patients \u00e2g\u00e9s, et aussi pour donner un minimum de s\u00fbret\u00e9 aux investissements auxquels doivent se plier les fournisseurs de soins qui s'installent. Il avait donc propos\u00e9 (art. 35 al. 1sexies) de conclure des contrats de quatre ans avec un d\u00e9lai de r\u00e9siliation de 18 mois.
\nCurieusement, la majorit\u00e9 de la commission de notre Conseil propose de biffer cette disposition, car elle la trouve trop rigide et parce que la dur\u00e9e des contrats est de quatre ans. L'argument est qu'il faut laisser la possibilit\u00e9 de conclure des [PAGE 1084] contrats de plus longue dur\u00e9e si d\u00e9sir\u00e9. Mais la disparition compl\u00e8te de cette disposition, \u00e0 notre avis, enl\u00e8ve le minimum de s\u00e9curit\u00e9 souhait\u00e9 par le Conseil des Etats pour permettre l'installation d'un nouveau cabinet.
\nLa minorit\u00e9 que j'emm\u00e8ne propose donc de reprendre l'id\u00e9e du Conseil des Etats en pr\u00e9voyant \"quatre ans\" et en ajoutant \"dur\u00e9e minimum\" pour donner la souplesse n\u00e9cessaire et introduire ainsi la possibilit\u00e9 de faire des contrats de plus longue dur\u00e9e si d\u00e9sir\u00e9. La r\u00e9siliation devra \u00eatre motiv\u00e9e, soit du c\u00f4t\u00e9 des assureurs, soit du c\u00f4t\u00e9 des fournisseurs de soins, en cas de rupture de contrat. Cet \u00e9l\u00e9ment enl\u00e8ve l'arbitraire d'une r\u00e9siliation sans raison qui pourrait \u00eatre injuste.
\nDans certains secteurs de la m\u00e9decine, la p\u00e9nurie pointe d\u00e9j\u00e0 son nez. Pour offrir des soins de qualit\u00e9, il faut offrir un cadre de travail normal aux praticiens en \u00e9tant rigoureux sur la qualit\u00e9 et le caract\u00e8re \u00e9conomique. Il faut aussi offrir une certaine s\u00e9curit\u00e9 aux patients.
\nLa proposition de la commission encourage la formation de r\u00e9seaux. Pour sortir de la spirale d'augmentation des co\u00fbts, pourquoi ne pas donner sa chance \u00e0 une nouvelle forme de collaboration, qui am\u00e8nerait qualit\u00e9 et \u00e9conomies? Mais les r\u00e9seaux tels que pr\u00e9conis\u00e9s dans le projet de la commission ne sont pas encore en place et n'existent pratiquement pas dans notre pays. Donc, il faut aussi assurer la s\u00e9curit\u00e9 des fournisseurs de soins avant que ces r\u00e9seaux ne soient construits. A mon avis, il faut absolument fixer un d\u00e9lai d'au moins quatre ans pour que cet article soit acceptable et pour att\u00e9nuer le d\u00e9s\u00e9quilibre des pouvoirs qui favorise l'un des partenaires contractuels, c'est-\u00e0-dire dans ce cas-l\u00e0 l'assureur-maladie.
\nJe vous demande instamment de voter cette proposition de minorit\u00e9 qui am\u00e9liore le mod\u00e8le et le rend plus acceptable. En cas de probl\u00e8mes, je crois que cela nous permettra de d\u00e9fendre plus efficacement le projet dans son ensemble.
\nIn meinem Einzelantrag geht es um zwei verschiedene Dinge. Ich spreche zuerst zu Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe c: In Artikel 35 werden die Bedingungen festgehalten, unter welchen eine Lockerung des Vertragszwangs vorgesehen werden kann. Ich m\u00f6chte vorausschicken, dass ich eine Lockerung des Vertragszwangs begr\u00fcsse. Es ist doch ziemlich einzigartig, dass eine ganze Berufsgruppe ohne Einschr\u00e4nkung zulasten der Sozialversicherungen abrechnen kann. Eine Lockerung des Vertragszwangs darf aber nicht einfach unter dem Vorzeichen der Einsparungen geschehen. Eine Lockerung ist nur dann akzeptabel - und das ist auch wichtig -, wenn die Qualit\u00e4t verbessert werden kann, und zwar die Qualit\u00e4t der Behandlung. Eine ganz wichtige Voraussetzung, um eine solche Qualit\u00e4tsverbesserung zu erreichen, besteht darin, dass \u00c4rzte, \u00c4rztinnen und Leistungserbringende mehr zusammenarbeiten. So l\u00e4sst sich auch die Qualit\u00e4t einer Behandlung besser kontrollieren und bemessen. Ich begr\u00fcsse es deshalb sehr, dass \u00c4rzte, \u00c4rztinnen und Leistungserbringende in Netzwerken arbeiten. Ich begr\u00fcsse es auch, wie das hier in Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe c formuliert ist, dass diese Leistungserbringenden priorit\u00e4ren Zugang zur sozialen Grundversicherung haben.
\nDer Grund, weshalb ich Ihnen eine andere Formulierung f\u00fcr Buchstabe c beantrage, ist folgender: So wie hier Buchstabe c von der Kommission des Nationalrates formuliert worden ist, ist es m\u00f6glich, dass Leistungserbringende sich zwar in einem Netzwerk einschreiben, aber gleichzeitig auch Patientinnen und Patienten ausserhalb dieses Netzwerks betreuen. Sie k\u00f6nnten sich also sozusagen einen Vertrag erschleichen oder die Lockerung des Vertragszwangs umgehen, indem sie eben - sozusagen allenfalls sogar nur alibim\u00e4ssig - in ein Netzwerk gehen. Das ist nicht die Idee. Deshalb m\u00f6chte ich Ihnen vorschlagen, dass wir eine Formulierung w\u00e4hlen, die ein solches Vorgehen ausschliesst; die Leistungserbringenden, die diesen priorit\u00e4ren Zugang zur Grundversicherung wollen, m\u00fcssen dann eben ihre gesamten Leistungen im Rahmen eines integrierten Versorgungsnetzes erbringen.
\nNun noch etwas zu den Abs\u00e4tzen 1quater und 1quinquies. Es geht in Absatz 1quater darum, unter welchen Bedingungen der Bundesrat die Kriterien festlegt. Es geht darum, dass er dann eben die Kantone, die \u00c4rzte und die Versicherer anh\u00f6rt. Ich gehe davon aus, dass das die Kommission nicht absichtlich gemacht hat, aber die Versicherten sind in diesem Absatz vergessen gegangen. Ich bitte Sie, hier daf\u00fcr zu sorgen, dass auch die Versicherten angeh\u00f6rt werden. Dasselbe gilt f\u00fcr Absatz 1quinquies: Hier geht es um die kantonalen Schiedskommissionen. Diese sollen wiederum aus Vertretern der Versicherer und der Leistungserbringenden zusammengesetzt werden. Damit auch hier die Versicherten nicht untergehen, m\u00f6chte ich Ihnen beantragen - das ist zentral und wichtig! -, dass in diesen beiden Gremien auch die Versicherten angeh\u00f6rt werden oder eben mit dabei sind.
\nIch bitte Sie deshalb, den Einzelantrag anzunehmen.
\nL'article 35 occupe une position centrale dans cette deuxi\u00e8me r\u00e9vision de la LAMal. Le libell\u00e9 propos\u00e9 est un compromis, et il ne peut donc pas par d\u00e9finition satisfaire toutes les attentes. En liant la suppression de l'obligation de contracter \u00e0 la clause du besoin et \u00e0 un contrat de collaboration, le potentiel explosif qui se dissimule sous cette d\u00e9nomination barbare a \u00e9t\u00e9 quelque peu d\u00e9mystifi\u00e9. Il n'offre en effet plus aux assureurs la possibilit\u00e9 de choisir seuls en fonction de crit\u00e8res sans doute parsem\u00e9s d'arbitraire. Nous n'avons donc plus affaire \u00e0 un transfert de pouvoirs en soi inacceptable, mais la perspective d'une clause du besoin ne d\u00e9clenche pas pour autant l'enthousiasme. Ses promoteurs doivent se rendre compte que son potentiel d'\u00e9conomies est beaucoup plus limit\u00e9 qu'ils ne l'imaginent. Ce qui co\u00fbte, ce sont essentiellement les prestations fournies. Leur nombre ne baissera pas avec la limitation du nombre de fournisseurs de prestations, mais la cr\u00e9ation de files d'attente avec la porte ouverte \u00e0 une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses n'est pas exclue.
\nAvec la mise en place du TarMed et d'un contrat de collaboration qui devra en concr\u00e9tiser les exigences de qualit\u00e9, ainsi que celles de l'article 34 portant sur l'\u00e9conomicit\u00e9 et l'ad\u00e9quation du traitement, la multiplication des actes m\u00e9dicaux \u00e0 des fins lucratives sera rigoureusement sous contr\u00f4le. Les assureurs-maladie, et tous ceux qui se livrent \u00e0 des g\u00e9n\u00e9ralisations abusives \u00e0 ce sujet, auront sans doute la surprise de d\u00e9couvrir que les moutons noirs, d\u00e9sormais enfin et \u00e0 juste titre brid\u00e9s par ce projet de r\u00e9vision, ont un impact marginal sur les co\u00fbts de la sant\u00e9.
\nMais le nouveau dispositif aura le m\u00e9rite de la transparence, pour autant que l'on s'en tienne \u00e0 des r\u00e8gles admises par tous et que l'on n'introduise pas de distorsions dans la m\u00e9thodologie tarifaire sous pr\u00e9texte de concurrence. Il faut aussi se rendre compte que la clause du besoin, associ\u00e9e \u00e0 des cons\u00e9quences importantes en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de comp\u00e9tences, comporte un potentiel absolument consid\u00e9rable de p\u00e9nurie, p\u00e9nurie d\u00e9j\u00e0 en voie de se constituer dans certains secteurs de la m\u00e9decine parce que la g\u00e9n\u00e9ration montante n'est tout simplement plus dispos\u00e9e \u00e0 sacrifier l'entier de son temps, sa famille et ses loisirs \u00e0 sa profession.
\nAvec la multiplication des exigences professionnelles - \u00e9tudes longues associ\u00e9es \u00e0 une formation postgradu\u00e9e qui permet difficilement la poursuite d'une activit\u00e9 \u00e0 titre autonome ou \u00e0 responsabilit\u00e9s avant l'\u00e2ge de 35 ans, multiplication des examens finaux, sp\u00e9cialistes, formation approfondie - avec, au bout du compte, une pression financi\u00e8re incessante et des contr\u00f4les qui prennent la tournure de \"suspicionite\", l'enthousiasme le plus d\u00e9brid\u00e9 a manifestement ses limites. La rigueur est certes n\u00e9cessaire face aux d\u00e9rapages observ\u00e9s, mais dans un esprit de compr\u00e9hension r\u00e9ciproque et de collaboration. C'est \u00e0 ces conditions et \u00e0 son corps d\u00e9fendant que le corps m\u00e9dical se ralliera peut-\u00eatre \u00e0 ce compromis difficilement \u00e9labor\u00e9, \u00e0 d\u00e9faut de quoi, r\u00e9f\u00e9rendum ou pas, le l\u00e9gislateur se verra puni lui-m\u00eame de ses propres exc\u00e8s. [PAGE 1085]
\nA cet \u00e9gard, la proposition de minorit\u00e9 Meyer Th\u00e9r\u00e8se (al. 1sexies) aggrave probablement encore davantage le risque de p\u00e9nurie qu'elle ne rassure, ce qui probablement \u00e9tait son objectif. En effet, quel jeune m\u00e9decin et quel banquier pourraient \u00eatre dispos\u00e9s \u00e0 prendre le risque financier d'une installation menac\u00e9e d\u00e9j\u00e0 au d\u00e9part par l'\u00e9ventualit\u00e9 d'une d\u00e9nonciation de contrat quatre ans plus tard? Ce futur contrat de collaboration ne doit donc pas comporter de clause couperet de ce genre, mais plut\u00f4t des dispositions qui p\u00e9voient des sanctions qui vont de l'avertissement jusqu'\u00e0 la rupture de contrat, conform\u00e9ment aux dispositions pr\u00e9vues \u00e0 l'article 59 alin\u00e9a 3.
\nEnfin, s'agissant de la promotion des r\u00e9seaux de soins, cet article effectue une perc\u00e9e appr\u00e9ciable en direction d'une r\u00e9orientation int\u00e9ressante de la pratique m\u00e9dicale. Il existe d\u00e9j\u00e0 quelques exemples dans notre pays de cette vision relativement avant-gardiste de la m\u00e9decine. Elle permet sans aucun doute d'optimaliser la prise en charge des patients en mettant l'accent sur la qualit\u00e9 qu'est l'efficacit\u00e9. Mais il ne faut pas se leurrer. Cela requiert le d\u00e9veloppement d'une infrastructure complexe \u00e0 cet effet, avec la cr\u00e9ation de banques de donn\u00e9es et la mise \u00e0 disposition de sp\u00e9cialistes pour la mise en application. Dans cette op\u00e9ration, le partage de la responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire par les fournisseurs de prestations n'est pas \u00e9vident. Soumettre la prise en charge des patients \u00e0 des facteurs \u00e9conomiques peut poser des probl\u00e8mes \u00e9thiques majeurs, et les m\u00e9decins se refusent \u00e0 assumer la responsabilit\u00e9 de mesures de rationnement mises en place par d'autres. Le d\u00e9veloppement de ces r\u00e9seaux sera donc lent et conditionn\u00e9 par un changement profond d'\u00e9tat d'esprit des partenaires contractuels, comme je l'ai d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9.
\nN\u00e9anmoins, cette ouverture est indispensable, raison pour laquelle la proposition de minorit\u00e9 Robbiani (al. 1ter) d'adh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats doit \u00eatre rejet\u00e9e.
\nEn cons\u00e9quence, au nom du groupe radical-d\u00e9mocratique et malgr\u00e9 les difficult\u00e9s, d'ailleurs loin d'\u00eatre n\u00e9gligeables, \u00e0 surmonter, je vous encourage \u00e0 rejeter la proposition Polla qui veut en rester au statu quo, synonyme de blocage pur et simple, ce qui n'est manifestement pas r\u00e9aliste non plus au vu des circonstances actuelles, ainsi que la proposition de minorit\u00e9 Meyer Th\u00e9r\u00e8se.
\nIl en va de m\u00eame de la proposition Sommaruga: la commission arbitrale cantonale doit comporter les parties contractantes, et non pas toutes les parties concern\u00e9es indirectement par les cons\u00e9quences du contrat \u00e0 un autre niveau. Cela d\u00e9s\u00e9quilibrerait les n\u00e9gociations d'arbitrage qui perdraient leur caract\u00e8re partenarial et paritaire sous l'\u00e9gide d'une autorit\u00e9 neutre.
\nLe groupe radical-d\u00e9mocratique vous encourage par contre, malgr\u00e9 les diverses r\u00e9ticences \u00e9voqu\u00e9es, que ce soit par moi-m\u00eame ou par d'autres orateurs, \u00e0 suivre la majorit\u00e9.
\nLe groupe socialiste a lui aussi effectu\u00e9 une longue r\u00e9flexion et toute une s\u00e9rie de d\u00e9marches par rapport \u00e0 la probl\u00e9matique de la lev\u00e9e de l'obligation de contracter.
\nAujourd'hui, comme il l'a fait en commission, il se rallie \u00e0 la majorit\u00e9 concernant les principes.
\nCette longue r\u00e9flexion nous a conduits d'abord \u00e0 nous poser la question essentielle de savoir qui l'on d\u00e9fendait: est-ce que l'on d\u00e9fendait d'abord le revenu du m\u00e9decin ou le patient? Nous nous sommes pos\u00e9 la question de savoir comment ma\u00eetriser l'offre de m\u00e9decins dans ce pays, dans un pays qui par ailleurs ne dispose d'aucune politique de d\u00e9mographie m\u00e9dicale. Finalement, le d\u00e9bat dans notre groupe a \u00e9volu\u00e9 jusqu'\u00e0 aboutir au concept qui vous est pr\u00e9sent\u00e9 aujourd'hui et qui est celui des r\u00e9seaux de sant\u00e9.
\nLes r\u00e9seaux ne r\u00e9solvent manifestement pas tous les probl\u00e8mes. J'aimerais intervenir ici plus particuli\u00e8rement sur la proposition de minorit\u00e9 Gross Jost (al. 1quater) qui concerne la d\u00e9finition par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral des crit\u00e8res qui permettront de garantir la couverture des besoins m\u00e9dicaux, la couverture en soins. En effet, pour nous, on l'a d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises, dans ce domaine de la relation entre la Conf\u00e9d\u00e9ration et les cantons, la question de la coh\u00e9rence de cette application de l'\u00e9galit\u00e9 versus in\u00e9galit\u00e9s qui en r\u00e9sulte est probl\u00e9matique sous l'angle politique et aussi sous l'angle technique. En effet, on sait que pour les cantons, il n'est pas du tout ais\u00e9 de d\u00e9finir les besoins en termes de couverture m\u00e9dicale. Les particularit\u00e9s r\u00e9gionales, les particularit\u00e9s li\u00e9es aux sp\u00e9cialit\u00e9s, aux types d'activit\u00e9s m\u00e9dicales, la probl\u00e9matique li\u00e9e \u00e0 l'\u00e9volution globale du syst\u00e8me de sant\u00e9, c'est-\u00e0-dire la coordination de l'organisation au sein des cantons du monde ambulatoire hospitalier, de la prise en charge en EMS, en soins \u00e0 domicile, etc., posent toute une s\u00e9rie de questions.
\nNous sommes convaincus qu'il faut simplifier cette organisation et qu'il faut cesser de multiplier les pilotes en donnant dans ce cadre-ci un certain nombre de r\u00e8gles du jeu, c'est-\u00e0-dire en fixant des crit\u00e8res qui sont des lignes directrices. Celles-ci doivent \u00eatre \u00e9dict\u00e9es par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, en collaboration avec les principaux partenaires, notamment avec les cantons et les fournisseurs de prestations. C'est pour nous un \u00e9l\u00e9ment central parce que nous craignons que, sans r\u00e8gles du jeu claires, en laissant les cantons seuls face \u00e0 leur responsabilit\u00e9, le risque soit grand d'aboutir au chaos par la multiplication des recours, par les cons\u00e9quences d'une impossibilit\u00e9 de g\u00e9rer \u00e0 long terme et de mani\u00e8re coh\u00e9rente cette probl\u00e9matique. Et, pour boucler la boucle, nous craignons fortement que, si le chaos devait s'installer, nous aboutissions au retour \u00e0 la situation d'il y a deux ans, c'est-\u00e0-dire \u00e0 postuler une lev\u00e9e de l'obligation de contracter qui ne soit plus pilot\u00e9e par des autorit\u00e9s publiques - que ce soit par les cantons ou la Conf\u00e9d\u00e9ration - mais tout simplement par les assureurs avec les dangers que cela comporte, comme l'a \u00e9voqu\u00e9 notre coll\u00e8gue Guisan tout \u00e0 l'heure.
\nC'est la raison pour laquelle, \u00e0 l'article 35 alin\u00e9a 1quater, nous vous invitons \u00e0 soutenir la minorit\u00e9 Gross Jost concernant la fixation des crit\u00e8res. Il s'agit imp\u00e9rativement pour nous d'avoir des r\u00e8gles du jeu.
\nJe m'exprime tr\u00e8s bri\u00e8vement concernant les autres propositions.
\nLa proposition Polla est une proposition que nous aurions pu d\u00e9poser il y a deux ans. Notre position par rapport \u00e0 la probl\u00e9matique des r\u00e9seaux a \u00e9volu\u00e9, et, aujourd'hui, nous sommes acquis \u00e0 la cause des r\u00e9seaux de soins coordonn\u00e9s qui ont \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9s. Malgr\u00e9 la difficult\u00e9 de l'enjeu, nous pensons qu'il est important que cela puisse aboutir. MM. Guisan et Gross Jost ont \u00e9voqu\u00e9 le consensus qui a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9, et nous pensons que tous les efforts qui ont \u00e9t\u00e9 entrepris doivent aboutir pour aller de l'avant.
\nNous allons \u00e9galement suivre la minorit\u00e9 Meyer Th\u00e9r\u00e8se, parce qu'elle am\u00e8ne une certaine stabilit\u00e9 et permet d'apaiser les craintes.
\nNous suivrons aussi la minorit\u00e9 Robbiani par souci d'\u00e9viter des abus dans le sens du retrait ou de la cessation de certains traitements.
\nEt nous soutiendrons \u00e9galement la proposition Sommaruga parce qu'elle int\u00e8gre dans ce processus un partenaire essentiel, qui est le partenaire le plus concern\u00e9, \u00e0 savoir les patients.
\nVoil\u00e0 pour les positions du groupe socialiste.
\nDie Vertragsfreiheit zwischen \u00c4rzten und Versicherern ist ein seit langem und kontrovers diskutiertes Thema. Klar ist Folgendes: Je mehr \u00c4rzte es in einem Kanton gibt, desto mehr wird behandelt, und es ist augenf\u00e4llig, dass sich die H\u00e4ufigkeit von Standardoperationen, wie etwa Geb\u00e4rmutter- oder Mandeloperationen, von Kanton zu Kanton unterscheidet - je nach Zahl der Fach\u00e4rzte.
\nDer St\u00e4nderat hat ein gutes Konzept entworfen, das nun von der Kommission noch verfeinert wurde. Die freie Arztwahl wird dadurch weiterhin gew\u00e4hrleistet. Nicht jeder Arzt, jede \u00c4rztin hat aber die Garantie, zulasten der Krankenversicherung abrechnen zu k\u00f6nnen; dazu braucht es vielmehr einen Vertrag.
\nDie CVP unterst\u00fctzt dieses Modell. Wir schaffen damit mehr Spielraum, mehr Wettbewerb, mehr Transparenz; wir [PAGE 1086] verbessern die Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Versicherern, und das wird sich auf die Gesundheitskosten positiv auswirken. Wer als Arzt oder \u00c4rztin wirtschaftlich und qualitativ gut arbeitet, wird auch in Zukunft einen Vertrag mit einem Versicherer erhalten. Die Interessen von uns Versicherten sind also gew\u00e4hrleistet.
\nIch bitte Sie daher, den Einzelantrag Polla abzulehnen. Das w\u00e4re ein Treten an Ort: weiterhin Vertragszwang, weiterhin keine Flexibilit\u00e4t.
\nDie CVP begr\u00fcsst es, dass nicht nur einzelne Leistungserbringer, sondern speziell integrierte Versorgungsnetze zugelassen werden, sofern sie \u00fcber einen Vertrag mit einem Versicherer verf\u00fcgen. Damit st\u00e4rken wir die Zusammenarbeit unter \u00c4rzten, \u00c4rztenetzen, HMO-\u00c4rzten - ganz im Sinne von Managed Care. Solche Netze sollten kosteng\u00fcnstiger arbeiten und bieten den Vorteil, dass die Patientinnen und Patienten umfassend betreut, mit ihrer Krankengeschichte nicht von Arzt zu Arzt geschickt und viele Untersuchungen nicht doppelt gemacht werden, weil sie bereits beim Vorg\u00e4nger erstellt wurden. In l\u00e4ndlichen Regionen darf man sich allerdings nicht t\u00e4uschen: Hier ist der Abschluss von \u00c4rztenetzen vor allem im Bereich der Haus\u00e4rzte schwieriger. Hier gibt es oft zu wenig \u00c4rzte, vor allem zu wenig Spezial\u00e4rzte.
\nDas Konzept der SGK ist auch richtig, weil sie in Artikel 64 ein Anreizsystem f\u00fcr die Patientinnen und Patienten geschaffen hat. Das liegt auf der Linie der CVP und wird von uns unterst\u00fctzt. Betonen m\u00f6chte ich allerdings, dass die Formulierung der SGK in Litera c, wonach Leistungserbringer in Netzwerken zu bevorzugen seien, vage formuliert ist. Wo und wie sollen sie bevorzugt werden? Beim Tarif, bei den allgemeinen Bedingungen oder lediglich bei der Zulassung? Es gibt auch einen Widerspruch zu Artikel 46 Absatz 3: Dort wird n\u00e4mlich festgehalten, dass Versicherer gar keine Exklusivit\u00e4ts- oder Meistbeg\u00fcnstigungsklauseln abschliessen d\u00fcrfen. Sie m\u00fcssen also, wenn mit einem Leistungserbringer eine Beg\u00fcnstigung abgeschlossen ist, diese allen weitergeben, auch allen Regionen, was wohl kaum der Fall sein wird. Wir empfehlen daher, dass der St\u00e4nderat diese Regelung nochmals \u00fcberpr\u00fcft.
\nDie CVP-Fraktion wird bei Absatz 1ter die Minderheit Robbiani unterst\u00fctzen. Das neue System mit Vertragsfreiheit wirft in einer Anfangsphase gerade f\u00fcr chronisch kranke Personen Probleme auf: Sie sind zum Teil seit Jahren, seit Jahrzehnten beim gleichen Arzt, und ein Wechsel w\u00e4re f\u00fcr sie mit einer grossen Belastung verbunden. Der St\u00e4nderat hat diese Problematik richtigerweise erfasst.
\nIch bitte Sie daher, zugunsten der vielen chronisch Kranken die Minderheit Robbiani zu unterst\u00fctzen.
\nBei Absatz 1quater stimmt die CVP-Fraktion der Mehrheit zu. Die Kantone und nicht der Bund sollen die notwendige Zahl der Leistungserbringer definieren. Die Kantone wissen besser, was es braucht, um im Kanton die Versorgungssicherheit zu gew\u00e4hrleisten. Das ist keine einfache Aufgabe, und sie wird auch Zeit beanspruchen. Die Regelung von St\u00e4nderat und Kommissionsmehrheit gew\u00e4hrleistet auch, dass im Gesundheitswesen die Hoheit der Kantone respektiert wird.
\nDie CVP-Fraktion wird bei Absatz 1sexies der Minderheit Meyer Th\u00e9r\u00e8se zustimmen.
\nBeim Einzelantrag Sommaruga unterst\u00fctzen wir die pr\u00e4zisere Formulierung in Absatz 1 Litera c. Wir lehnen aber ihre Antr\u00e4ge zu Absatz 1quater und Absatz 1quinquies ab. Bei Letzterem geht es um die Zusammensetzung der Schiedskommission. Sie entscheidet Streitigkeiten zwischen einem Arzt und der Krankenversicherung. Hier haben die Versicherten keine Aufgabe. Zudem ist es ja der Kanton, welcher die Versorgungssicherheit definiert - auch hier ohne Mitwirkung der Versicherten.
\nDie Version der Mehrheit ist deshalb richtig, und ich bitte Sie, diese zu unterst\u00fctzen.
\nDie SVP-Fraktion wird bei Artikel 35 grossmehrheitlich die Antr\u00e4ge der Mehrheit unterst\u00fctzen. Bei Absatz 1sexies haben einige Mitglieder unserer Fraktion Sympathien f\u00fcr den Minderheitsantrag Meyer Th\u00e9r\u00e8se und werden diesen unterst\u00fctzen.
\nGestatten Sie mir noch einige Worte zu den Einzelantr\u00e4gen und eine zus\u00e4tzliche Frage an den Bundespr\u00e4sidenten. Der Antrag Sommaruga geht nach Ansicht der Mehrheit der Fraktion zu weit, indem er zu stark fixiert, dass ein Arzt, ein Leistungserbringer, nur auf der einen oder anderen Seite t\u00e4tig sein darf. Er darf also nur entweder in einem Netzwerk oder auf dem Markt an sich t\u00e4tig sein. Ich pers\u00f6nlich habe einige Sympathien f\u00fcr den Antrag Sommaruga zu Artikel 35 Absatz 1. Ich bin der Meinung, dass sich jene Leistungserbringer, jene \u00c4rzte, die schon die Vorteile eines Netzwerkes bez\u00fcglich der Zulassung zum Topf der sozialen Krankenversicherung geniessen wollen, eigentlich entscheiden sollten, ob sie in diesem Bereich oder auf dem Markt t\u00e4tig sein wollen. Ich pers\u00f6nlich behalte mir vor, den Antrag Sommaruga zu Artikel 35 Absatz 1 Litera c zu unterst\u00fctzen.
\nDen Antrag Polla lehnen wir ab. Wir wollen eine \u00c4nderung; es bringt nichts, wenn wir in Artikel 35 mit dem geltenden Recht weiterfahren, sonst h\u00e4tten wir geradeso gut auf die Anpassung von Artikel 13 verzichten k\u00f6nnen. Bei aller Sympathie, Frau Polla, f\u00fcr Sie und Ihren Antrag - hier k\u00f6nnen wir Sie leider nicht unterst\u00fctzen.
\nNun aber unsere Frage an den Herrn Gesundheitsminister: Wir haben ja die Absicht, die Leistungserbringer, die in integrierten Netzen mit Budgetverantwortung t\u00e4tig sind, bevorzugt zu behandeln. Konkret sind diese Leistungserbringer zwingend f\u00fcr die Abrechnung zugunsten der sozialen Krankenversicherung - der Grundversicherung - zugelassen. Die Frage, die ich schon in der Kommission gestellt habe und die leider von der Verwaltung nicht sehr pr\u00e4zis beantwortet wurde, ist die: Was passiert, wenn ein Spital - ein Leistungserbringer also, der station\u00e4re Leistungen erbringt - nicht auf einer kantonalen Spitalliste ist oder wenn ein Spital, das Gefahr l\u00e4uft, von einer kantonalen Spitalliste gestrichen zu werden, Teil eines budgetverantwortlichen integrierten Netzwerkes ist? Ist dann dieses Spital zugelassen? Wenn ja, was bedeutet das im Hinblick auf die Zukunft von kantonalen Spitallisten? Sind diese dann \u00fcberhaupt noch n\u00f6tig, machen sie dann \u00fcberhaupt noch Sinn? Oder machen wir da irgendeinen Fehler in der Beurteilung dieser Problematik?
\nJ'avais d\u00e9j\u00e0 eu l'occasion de le dire lors du premier d\u00e9bat que nous avons eu sur ce sujet, le groupe lib\u00e9ral est favorable, dans sa majorit\u00e9, \u00e0 la suppression de l'obligation de contracter; en principe, il est aussi favorable aux m\u00e9canismes autor\u00e9gulateurs. Mais, \u00e9videmment, son h\u00e9sitation vient du fait que l'on se trouve dans un syst\u00e8me mixte, qui est tr\u00e8s \u00e9tatique et pour lequel la soi-disant libert\u00e9 de contracter se situe dans un \"march\u00e9\" qui n'en est pas un et dans un syst\u00e8me tr\u00e8s administratif.
\nAujourd'hui, la proposition de la commission introduit une lev\u00e9e progressive de l'obligation de contracter et fait un premier pas dans le sens de la cr\u00e9ation d'une plus grande marge de manoeuvre. A l'\u00e9poque, vous aviez rejet\u00e9 un amendement Beck qui allait exactement dans le m\u00eame sens. Je suis heureux que le Conseil des Etats d'une part et notre commission d'autre part aillent dans ce sens. M. Beck avait notamment motiv\u00e9 sa proposition en expliquant que, comme dans le domaine de l'agriculture - et, dans une certaine mesure, il y a un parall\u00e9lisme entre un march\u00e9 organis\u00e9 \u00e9tatiquement qu'\u00e9tait celui de l'agriculture et son \u00e9volution vers plus de libert\u00e9 et le monde de la sant\u00e9 -, dans le monde de la sant\u00e9 on doit aussi aller probablement de mani\u00e8re progressive vers plus de lib\u00e9ralisation.
\nC'est la raison pour laquelle le groupe lib\u00e9ral, dans sa majorit\u00e9, soutiendra la proposition de la commission.
\nCela dit, les caut\u00e8les pr\u00e9vues, notamment la d\u00e9finition des besoins par les cantons, lui paraissent assez \"bedenklich\", si vous me passez l'expression, en ce sens qu'on est l\u00e0 encore dans un syst\u00e8me tr\u00e8s \u00e9tatique: comment est-ce qu'on d\u00e9finira les besoins? comment pourra-t-on d\u00e9finir des besoins par des d\u00e9cisions administratives? C'est tout le probl\u00e8me et, \u00e0 mon avis, il n'est pas v\u00e9ritablement r\u00e9solu. [PAGE 1087]
\nD'autre part, l'on constate aussi que, si on peut bien s\u00fbr choisir son m\u00e9decin, si l'assureur-maladie peut bien s\u00fbr passer contrat avec tel ou tel m\u00e9decin, on est encore dans un syst\u00e8me de prix fix\u00e9s et pas dans un syst\u00e8me de prix libres, par cons\u00e9quent on est l\u00e0 aussi dans un syst\u00e8me tr\u00e8s \u00e9tatique. D\u00e8s lors, les bienfaits extraordinaires que d'aucuns croient voir dans la lev\u00e9e progressive de l'obligation de contracter ne seront pas tr\u00e8s \u00e9vidents dans la pratique. Voil\u00e0 les raisons pour lesquelles, malgr\u00e9 tout, le groupe lib\u00e9ral estime qu'on va dans un sens qui lui para\u00eet un peu moins \u00e9tatique, mais qu'\u00e0 ce sujet on est loin du compte, je le dis tout \u00e0 fait clairement.
\nCela \u00e9tant, et pour les m\u00e9decins qui ont des craintes quant \u00e0 leur survie, je pense que, on le voit, il y a aussi des caut\u00e8les qui pr\u00e9voient que, d'une part, on doit tenir compte de la qualit\u00e9 et qu'on ne peut pas faire n'importe quoi dans le contrat pass\u00e9 avec les m\u00e9decins, et que, d'autre part, la loi sur les cartels s'applique et que, par cons\u00e9quent, toute mesure de boycott par exemple ne pourrait pas \u00eatre justifi\u00e9e. Il y a donc l\u00e0 pour les m\u00e9decins une protection r\u00e9elle contre l'arbitraire.
\nC'est aussi la raison pour laquelle le groupe lib\u00e9ral est favorable \u00e0 la proposition de la commission.
\nNous introduisons en douceur la suppression de l'obligation de contracter. Cela suscite quelques craintes, c'est connu. J'ai aussi re\u00e7u le courrier des assur\u00e9s qui s'inqui\u00e8tent: j'ai r\u00e9pondu pour les rassurer, je crois que c'est notre devoir \u00e0 toutes et \u00e0 tous de les rassurer. La question est de savoir entre autres si la gestion de l'offre est mieux ma\u00eetris\u00e9e par les lois de la concurrence ou par l'Etat. On peut supposer que les vertus de la concurrence obligeront les assureurs-maladie \u00e0 offrir une meilleure relation qualit\u00e9/prix, en tout cas c'est le but.
\nDes garde-fous suffisants sont pr\u00e9vus pour \u00e9viter des incoh\u00e9rences ou des mises \u00e0 l'\u00e9cart intempestives. La couverture suffisante d'offres de prestations sera assur\u00e9e par un contr\u00f4le des cantons. Les jeunes m\u00e9decins y trouveront aussi leur compte, puisque cette disposition permettra de supprimer l'interdiction faite aux m\u00e9decins de s'installer pendant trois ans. D'autre part se pose le probl\u00e8me des caisses-maladie qui doivent offrir les services d'un r\u00e9seau et qui ne pourront en principe pas exclure un fournisseur de prestations.
\nA l'article 35, la majorit\u00e9 de la commission vous propose de biffer l'alin\u00e9a 1ter, qui permettrait \u00e0 de vieux m\u00e9decins de poursuivre une vieille relation de confiance avec de vieux patients affect\u00e9s d'une vieille souffrance. La chose peut para\u00eetre cruelle. En fait, si les choses se passent avec humanit\u00e9, on peut estimer au contraire que le patient, vu sous un angle nouveau et soign\u00e9 avec des techniques nouvelles, ne pourra qu'y trouver avantage. La difficult\u00e9 avec la solution de la minorit\u00e9 Robbiani, c'est de trouver le moment o\u00f9 le syst\u00e8me va trop loin et qui saura dire \"halte\".
\nC'est par 10 voix contre 6 que la commission vous propose de biffer l'alin\u00e9a 1ter.
\nA l'article 35 alin\u00e9a 1quater, le Conseil des Etats, comme le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, veulent donner la comp\u00e9tence aux cantons de d\u00e9terminer le nombre de fournisseurs de soins en pr\u00e9cisant que l'on tient compte des cantons limitrophes. La diff\u00e9rence, c'est que le Conseil des Etats pr\u00e9cise que cela vaut pour le secteur ambulatoire uniquement; de plus la Chambre haute pr\u00e9cise davantage les structures dont les cantons doivent se doter pour g\u00e9rer ces probl\u00e8mes. La majorit\u00e9 de la commission vous propose de ne pas s'en tenir au seul secteur ambulatoire et de laisser toute latitude aux cantons pour s'organiser comme ils veulent. La minorit\u00e9 Gross Jost vous propose de d\u00e9l\u00e9guer ces comp\u00e9tences au Conseil f\u00e9d\u00e9ral.
\nJe vous invite \u00e0 suivre ici aussi la majorit\u00e9 de la commission.
\nA l'article 35 alin\u00e9a 1sexies, le Conseil des Etats introduit une dur\u00e9e de validit\u00e9 du contrat entre assureurs et fournisseurs de soins. La dur\u00e9e est fix\u00e9e \u00e0 quatre ans, avec d\u00e9lai de r\u00e9siliation de 18 mois. La majorit\u00e9 de la commission vous invite \u00e0 biffer cette disposition. Elle estime que les partenaires, au niveau de leurs organisations, sont en mesure de mettre eux-m\u00eames en place des dispositions plus souples, plus proches des r\u00e9alit\u00e9s du terrain. La minorit\u00e9 Meyer Th\u00e9r\u00e8se va plus loin que le Conseil des Etats et vous propose une dur\u00e9e minimum de quatre ans.
\nJe vous invite, encore une fois, \u00e0 suivre la majorit\u00e9 de la commission.
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