Eintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen
\nL'entr\u00e9e en mati\u00e8re est d\u00e9cid\u00e9e sans opposition
\n[VS]
\nPr\u00e4sident (Frick Bruno, Pr\u00e4sident): Wir stimmen \u00fcber die R\u00fcckweisungsantr\u00e4ge ab. Ich betrachte den Antrag Leuenberger-Solothurn und den Antrag Hess Hans als identisch. Herr Wicki beantragt eine andere Art der R\u00fcckweisung.
\n[VS]
\nErste Abstimmung - Premier vote
\nF\u00fcr den Antrag Wicki .... 27 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Leuenberger-Solothurn/Hess Hans .... 15 Stimmen
\n[VS]
\nZweite Abstimmung - Deuxi\u00e8me vote
\nF\u00fcr den Antrag Wicki .... 36 Stimmen
\nDagegen .... 1 Stimme
\n[VS]
\nPr\u00e4sident (Frick Bruno, Pr\u00e4sident): Das Gesch\u00e4ft geht somit zur\u00fcck an die Kommission.
\nA la fin de cette matin\u00e9e - plut\u00f4t sereine, peut-on dire, vu les difficult\u00e9s du syst\u00e8me -, je crois qu'on peut dire qu'on est tous d'accord sur les deux objectifs essentiels que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a assign\u00e9s \u00e0 la r\u00e9forme de l'assurance-maladie: le premier, c'est d'exercer une pression sur les co\u00fbts. Personne ne pr\u00e9tend qu'on peut r\u00e9duire les co\u00fbts; Monsieur Kuprecht a dit \"stabiliser\", je crois qu'on doit dire \"freiner\" la hausse des co\u00fbts. On ne peut gu\u00e8re esp\u00e9rer mieux du fait du vieillissement de la population et aussi du progr\u00e8s technique. Le deuxi\u00e8me objectif, c'est de maintenir et, si possible, d'am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins. A part cela, il y a des objectifs secondaires dont l'un est d'assurer une certaine \u00e9quit\u00e9 entre acteurs; mais ce sont des objectifs secondaires par rapport aux objectifs principaux: maintien et accroissement de la qualit\u00e9, ainsi que pression sur les co\u00fbts.
\nDeuxi\u00e8me chose, si on part du basique, des \u00e9l\u00e9ments les plus simples, on constate que sur 100 francs de co\u00fbts dans l'assurance-maladie obligatoire, un tout petit peu plus de 30 pour cent rel\u00e8ve de l'hospitalier ambulatoire et stationnaire. Messieurs Schwaller et Br\u00e4ndli, de m\u00eame que Madame Fetz, ont relev\u00e9 avec raison que c'est l\u00e0 qu'il y a urgence, parce que les co\u00fbts augmentent extr\u00eamement rapidement. Je l'ai dit: environ 30 pour cent donc pour les h\u00f4pitaux; environ 20 pour cent pour les m\u00e9dicaments - dans le secteur stationnaire et ambulatoire; et 50 pour cent pour le reste, c'est-\u00e0-dire les m\u00e9decins, la physioth\u00e9rapie, les \"Pflegeheime\", les soins dans les maisons pour personnes \u00e2g\u00e9es et le Spitex.
\nL'exp\u00e9rience a d\u00e9montr\u00e9 qu'il n'\u00e9tait pas possible d'avoir ce que vous appelez en allemand le \"Befreiungsschlag\" qui r\u00e9soudrait tous les probl\u00e8mes en une seule fois. Tout le monde est arriv\u00e9 \u00e0 la conclusion - apr\u00e8s le douloureux \u00e9chec de la pr\u00e9c\u00e9dente r\u00e9vision de l'assurance-maladie, apr\u00e8s des ann\u00e9es de travail de Madame Saudan et de quelques autres - [PAGE 695] pqu'il fallait prendre une autre voie, la voie sectorielle, qu'il fallait aborder un chapitre apr\u00e8s l'autre et \u00e9viter de lier trop de choses. Parce que si on liait beaucoup trop de choses, on irait vers un \u00e9chec certain.
\nJe dois signaler l\u00e0 mon inqui\u00e9tude devant le fait qu'\u00e0 c\u00f4t\u00e9 du financement des h\u00f4pitaux, on veut introduire maintenant quelque chose qui est hautement explosif tel que la compensation des risques. Mais on verra cela plus tard. Ce que je constate, c'est qu'on est de nouveau en train d'\"\u00e9tendre l'ambition\" de ce projet en accumulant des oppositions qui ne sont pas li\u00e9es et qu'on prend des risques.
\nToujours est-il qu'aujourd'hui, je souhaiterais qu'on aborde le chapitre du financement des h\u00f4pitaux, ce fameux 30 pour cent, qui est le plus gros poste, celui qui cro\u00eet le plus rapidement. Le reste n'est pas secondaire, il doit venir apr\u00e8s. Ce qu'on d\u00e9cide aujourd'hui ne doit pas \u00eatre en contradiction avec ce qu'on d\u00e9cidera plus tard. On ne doit pas anticiper les choses, sinon on va de nouveau provoquer un tel blocage que les oppositions vont se multiplier.
\nNous agissons ailleurs. La semaine pass\u00e9e, dans le domaine des m\u00e9dicaments, nous sommes parvenus \u00e0 un accord avec l'industrie pharmaceutique qui entra\u00eenera \u00e0 terme, \u00e0 partir de 2007, des diminutions de d\u00e9penses - je ne dis pas des \u00e9conomies - pour un montant de 250 millions de francs. L'accord n'est pas exclusif, ce qui signifie que dans les semaines qui viendront, je proposerai au Conseil f\u00e9d\u00e9ral d'autres mesures pour influer sur le prix des m\u00e9dicaments, lesquelles seront dans l'esprit de la convention et pas en contradiction avec lui et auront pour but de pr\u00e9server la place de recherche et de travail suisse ainsi que de prot\u00e9ger la propri\u00e9t\u00e9 intellectuelle, qui est un des \u00e9l\u00e9ments les plus importants de la qualit\u00e9 du bien-\u00eatre en Suisse.
\nEnsuite, il y aura encore 50 pour cent \u00e0 traiter - on s'y attaque. Ce sera trait\u00e9 ult\u00e9rieurement par le \"managed care\" et par la libert\u00e9 de contracter, mais on n'oublie pas cela.
\nLa solution du Conseil f\u00e9d\u00e9ral a le tr\u00e8s grand avantage de se concentrer sur le probl\u00e8me du financement hospitalier, de ces 30 pour cent. Le p\u00e9ch\u00e9 mortel, j'allais dire, de la solution du Conseil des Etats, c'est de vouloir aller trop vite, au lieu de se concentrer sur le financement des h\u00f4pitaux et de dire: \"L\u00e0 o\u00f9 il y a responsabilit\u00e9, il doit aussi y avoir paiement 50/50 pour cent.\" Si vous d\u00e9cidez de faire un partage 55/45 pour cent ou 60/40 pour cent, c'est votre choix; nous, nous proposons 50/50 pour cent. Les cantons ont la responsabilit\u00e9 du syst\u00e8me hospitalier; ce sont eux qui ma\u00eetrisent ce syst\u00e8me par la planification hospitali\u00e8re. L'ambition du Conseil f\u00e9d\u00e9ral consiste \u00e0 dire: \"Augmentons la responsabilit\u00e9 des cantons l\u00e0 o\u00f9 ils ont les moyens d'agir et cherchons d'autres moyens pour augmenter la responsabilit\u00e9 des acteurs l\u00e0 o\u00f9 les cantons n'ont pas les moyens d'agir, c'est-\u00e0-dire dans le domaine ambulatoire.\"
\nLe p\u00e9ch\u00e9 mortel de votre proposition, c'est de diminuer, par rapport au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, la responsabilit\u00e9 des cantons l\u00e0 o\u00f9 ils ont une comp\u00e9tence et de leur donner une responsabilit\u00e9 financi\u00e8re l\u00e0 o\u00f9 ils n'ont aucune comp\u00e9tence. C'est \u00e7a, le fond du probl\u00e8me qui fait que je ne peux pas \u00eatre d'accord avec vous et avec la proposition qui est faite.
\nSur beaucoup d'autres points, nous sommes d'accord. Les fameux forfaits li\u00e9s aux prestations, aussi bien dans votre proposition que dans la n\u00f4tre, sont une chose avec laquelle on est d'accord.
\nLorsque vous avez lu le projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, vous avez eu l'air presque surpris, alors que c'\u00e9tait votre projet, que vous l'aviez approuv\u00e9 apr\u00e8s de longues discussions et qu'il n'avait pas fait l'objet de \"drames\" lorsqu'il a \u00e9t\u00e9 accept\u00e9. Cela n'a pas \u00e9t\u00e9 l'\u00e9l\u00e9ment qui a tu\u00e9 le pr\u00e9c\u00e9dent projet. Alors, croyez-moi, Monsieur Altherr et d'autres, c'est en toute modestie que je vous pr\u00e9sente ce projet. C'est votre projet que je d\u00e9fends et que je trouve bon. Je me suis ralli\u00e9 \u00e0 votre solution et aussit\u00f4t vous vous en \u00eates \u00e9cart\u00e9s. C'est une grande tristesse pour le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, mais il doit r\u00e9ussir \u00e0 s'en accoutumer s'il veut continuer d'occuper cette difficile fonction.
\nVous avez propos\u00e9 votre solution. J'ai voulu avoir une nouvelle discussion avec le Conseil f\u00e9d\u00e9ral qui, le 7 septembre dernier, a confirm\u00e9 son option principale, de soutenir la solution du syst\u00e8me dual fixe. Cela ne veut pas dire, Monsieur Altherr, que nous ne soyons pas pr\u00eats \u00e0 faire un pas - encore faut-il qu'on nous y invite et qu'en face on propose aussi de faire un certain nombre de pas. Je crois que tout pas qui sera fait devra l'\u00eatre en fonction des objectifs principaux du syst\u00e8me: est-ce que la mesure que l'on prend permet \u00e0 la fois de maintenir la qualit\u00e9 et de faire pression sur les co\u00fbts? Encore une fois - je le r\u00e9p\u00e9terai souvent durant cette intervention -, notre syst\u00e8me fait plus pression sur ceux qui sont responsables que le v\u00f4tre, et en cela il est meilleur, puisqu'il atteint mieux l'objectif auquel on tend. On verra plus tard comment on fait pression sur les co\u00fbts dans le reste du secteur ambulatoire.
\nMadame Brunner, que je remercie d'avoir pr\u00e9sent\u00e9 le mod\u00e8le du Conseil f\u00e9d\u00e9ral avec la sagesse qui caract\u00e9rise les parlementaires de \"longue dur\u00e9e\" - dans le meilleur sens du terme -, a relev\u00e9 que notre projet aurait un d\u00e9savantage, c'est-\u00e0-dire qu'il maintiendrait la distorsion de concurrence entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier. Formellement, oui, mais dans la pratique, non. Imaginez-vous que les assurances, puisque c'est d'elles qu'il s'agit, auraient int\u00e9r\u00eat \u00e0 envoyer plut\u00f4t les gens \u00e0 l'h\u00f4pital parce que les cantons paieraient 50 pour cent? Soit, mais 50 pour cent de quoi? 50 pour cent de montants extr\u00eamement \u00e9lev\u00e9s, parce qu'un s\u00e9jour \u00e0 l'h\u00f4pital co\u00fbte quand m\u00eame plus cher que deux ou trois visites chez le m\u00e9decin. Donc, la distorsion de concurrence n'existe pas.
\nLes assurances ne peuvent d'ailleurs pas faire de prescriptions m\u00e9dicales, ce sont les m\u00e9decins qui les d\u00e9livrent et ils ne se priveront pas de leur client\u00e8le en l'envoyant \u00e0 l'h\u00f4pital simplement pour \u00e9viter des frais aux assurances. De plus, ils n'\u00e9viteraient pas de frais aux assurances, ils les augmenteraient, car 50 pour cent d'une journ\u00e9e d'h\u00f4pital, c'est beaucoup plus qu'une ou deux visites suppl\u00e9mentaires chez le m\u00e9decin. La distorsion de concurrence est donc une chose totalement th\u00e9orique qui n'existe pas.
\nLes cantons ne sont pas suicidaires. Ils ne favoriseront pas des s\u00e9jours \u00e0 l'h\u00f4pital pour lesquels ils paieront 50 pour cent des frais. Ils auront tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 r\u00e9duire le nombre de lits, parce qu'il y aura des risques. Ils auront tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 renvoyer le plus grand nombre possible de patients vers le secteur ambulatoire, ce que l'on souhaite. Les patients iront \u00e0 l'h\u00f4pital seulement lorsque ce sera n\u00e9cessaire, l\u00e0 o\u00f9 les assurances paieront 50 pour cent - ce qui est plus cher que 70 pour cent, ou m\u00eame 100 pour cent, dans le secteur ambulatoire. Les assurances paieront 50 pour cent et les cantons aussi. Donc, l'argument de la distorsion de concurrence est un argument th\u00e9orique. Dans la pratique, ce n'est pas un bon argument.
\nPar contre, votre mod\u00e8le cr\u00e9e d'autres distorsions. Les prestations fournies dans les domaines hospitalier et ambulatoire seraient financ\u00e9es par les cantons d'apr\u00e8s les m\u00eames r\u00e8gles. Les cantons sont responsables de la planification hospitali\u00e8re; ils n'ont en revanche aucun pouvoir de contr\u00f4le dans le domaine ambulatoire.
\nR\u00e9fl\u00e9chissons maintenant un instant - car aucun de vous n'a abord\u00e9 ce probl\u00e8me - au fonctionnement du syst\u00e8me propos\u00e9 par la commission de votre conseil. Je ne suis pas s\u00fbr qu'on puisse dire que c'est un v\u00e9ritable syst\u00e8me moniste. Mais on ne va pas se battre sur ce probl\u00e8me, cela rel\u00e8ve un peu du d\u00e9bat sur le sexe des anges! Mais quand m\u00eame, de temps en temps, c'est sympathique de se disputer sur des probl\u00e8mes th\u00e9oriques comme ceux-l\u00e0.
\nJe partage l'avis, pour une fois - et j'esp\u00e8re que c'est le d\u00e9but d'une longue pratique! -, de Madame Sommaruga. Cette derni\u00e8re dit: \"En r\u00e9alit\u00e9, votre syst\u00e8me n'est pas un syst\u00e8me moniste.\" Je crois que c'est juste: c'est un syst\u00e8me dual. Quelqu'un paie 100 pour cent et se fait rembourser 30 pour cent: vous avez un syst\u00e8me dual, comme nous d'ailleurs. On dit que c'est quelque chose d'extr\u00eamement novateur, mais en fait, vous avez le m\u00eame syst\u00e8me que nous! Ce n'est pas un syst\u00e8me moniste: quelqu'un paie 100 pour cent, puis se fait rembourser 30 pour cent. Et 30 pour cent par facture! Alors moi, si j'\u00e9tais celui qui devrait rembourser 30 pour cent [PAGE 696] par facture, je voudrais mettre le nez dans ces factures, parce que je n'accepterais pas de rembourser automatiquement 30 pour cent du montant de factures que je n'aurais pas contr\u00f4l\u00e9es.
\nChaque assur\u00e9, chaque \"citoyen\" - tous permis confondus! - qui b\u00e9n\u00e9ficie de l'assurance obligatoire des soins, envoie environ dix factures par an \u00e0 l'assurance. Cela fait 60 millions de factures par an! Les assurances, d'apr\u00e8s les chiffres qu'on m'a donn\u00e9s, et je crois que c'est juste - vous me dites si c'est faux -, ont de l'ordre de 9000 employ\u00e9s au minimum - je crois m\u00eame que c'est plus -, et un petit calcul simple nous a fait dire qu'environ 4000 personnes en Suisse s'occupaient de contr\u00f4ler les factures. C'est presque une division - dans le pass\u00e9, \u00e7a ne l'\u00e9tait pas, mais avec les effectifs actuels, c'est presque une division! 4000 personnes s'occupent donc de contr\u00f4ler les factures! Et ces 60 millions de factures g\u00e9r\u00e9es par 4000 personnes - en me promenant ce matin, j'ai essay\u00e9 de voir combien de factures chacune de ces personnes v\u00e9rifie par an, et je crois que c'est \u00e0 peu pr\u00e8s 4000 - seront toutes envoy\u00e9es aux cantons.
\nLes cantons, lib\u00e9ralement, obtiennent le droit de contr\u00f4ler les factures. Ils le feront, vu qu'ils seront appel\u00e9s \u00e0 payer 30 pour cent des factures et vu les tensions qu'il y a entre eux et les assurances; ils le feront donc, ou en tout cas ils feront des sondages. Alors, disons m\u00eame qu'ils ne v\u00e9rifieront que 20 pour cent des factures, cela repr\u00e9sentera une arm\u00e9e, un - beau - r\u00e9giment de 800 personnes suppl\u00e9mentaires dans les administrations cantonales. Ce sont les m\u00e9decins cantonaux qui contr\u00f4leront ces factures avec un \u00e9tat-major. Croyez-moi, ils seront pour: si vous interrogez les cantons et que ce sont les m\u00e9decins cantonaux qui \u00e9tablissent le pr\u00e9avis sur la proposition, ils iront \u00e0 fond dans votre sens. Ce seront donc 800 personnes de plus dans ces administrations.
\nEnsuite, si on ne se met pas d'accord, qu'est-ce qui se passera? La proposition que vous faites est claire: si on ne se met pas d'accord, pour chaque facture o\u00f9 on ne s'est pas mis d'accord, on ira au tribunal cantonal des assurances - nouveaux bienfaits, nouvelle extension de personnel et nouveaux contr\u00f4les \u00e0 un niveau sup\u00e9rieur, avec naissance de nouveaux probl\u00e8mes! Mais soyons pratiques: ce syst\u00e8me est extraordinairement novateur, mais c'est un programme d'impulsion pour les frais administratifs et dans ce sens-l\u00e0, je n'arrive pas \u00e0 l'accepter.
\nJe dois vous dire que dor\u00e9navant, chaque fois que je verrai poindre une augmentation des risques bureaucratiques, je combattrai ces syst\u00e8mes. Je crois que ce qui va tuer le syst\u00e8me d\u00e9mocratique en Suisse, ou en tout cas le syst\u00e8me d\u00e9mocratique de la sant\u00e9 en Suisse, c'est l'impression d'\u00eatre devant une machine qui est en train, chaque fois qu'il y a une faiblesse, de s'accro\u00eetre et de s'\u00e9tendre comme un cancer non contr\u00f4l\u00e9.
\nUn autre exemple que j'ai cit\u00e9 l'autre jour \u00e0 un groupe d'amis: que fait-on de ce 30 pour cent avec les gens qui ont une franchise? Est-ce que les cantons remboursent apr\u00e8s ou avant \u00e9puisement de la franchise? Vous savez que la franchise, c'est quelque chose en g\u00e9n\u00e9ral d'assez bien qui renforce la responsabilit\u00e9 individuelle. La solution que pr\u00e9conise la commission du Conseil des Etats consiste \u00e0 rembourser avant \u00e9puisement de la franchise. Or, beaucoup de gens, lorsqu'ils ont des franchises, font un petit calcul: ils gardent les factures chez eux. Ils disent: \"Si j'ai une franchise de 1500 francs, j'enverrai mes factures lorsque j'aurai atteint 1500 francs, mais tant que je suis \u00e0 500, 600 ou 700 francs, je garde les factures chez moi.\" Tr\u00e8s bien, \u00e7a \u00e9vite de la bureaucratie, mais \u00e0 l'avenir les assurances appelleront tout le monde \u00e0 envoyer les factures imm\u00e9diatement, parce que l'assurance b\u00e9n\u00e9ficiera de 30 pour cent de paiement par le canton sans avoir \u00e0 payer la facture, puisqu'on se trouve encore dans la franchise de 300, 500, 600 ou 1500 francs. Donc, le patriotisme de l'assur\u00e9, \u00e0 l'avenir, consistera \u00e0 envoyer toutes les factures d\u00e8s que possible \u00e0 l'assurance, avant d'avoir atteint les 500, les 600 ou les 1500 francs; en effet, ainsi il contribue de mani\u00e8re solidaire \u00e0 faire baisser les co\u00fbts de son assurance, puisqu'il y a remboursement de 30 pour cent des frais par le canton sans que \u00e7a co\u00fbte un sou \u00e0 l'assurance et sans que \u00e7a change grand-chose pour lui-m\u00eame.
\nConcernant le contr\u00f4le des donn\u00e9es, vous allez envoyer toutes les factures de tous les assur\u00e9s aux cantons. Je viens d'un canton qui est relativement grand, mais o\u00f9 beaucoup de choses se savent sur beaucoup de monde - croyez-moi, tout le monde est tr\u00e8s curieux de savoir ce qui se passe! Alors donc, aujourd'hui on envoie les factures aux assurances; ce sont des collaborateurs qui s'en occupent et en g\u00e9n\u00e9ral, je dois dire que la s\u00e9curit\u00e9 des donn\u00e9es est plut\u00f4t assez bien assur\u00e9e. Mais demain, vous enverrez vos factures \u00e0 l'assurance, puis ensuite l'assurance enverra les factures aux cantons et un deuxi\u00e8me groupe de gens aura acc\u00e8s \u00e0 vos donn\u00e9es strictement personnelles et pourra contr\u00f4ler un certain nombre de choses.
\nJe commence \u00e0 trouver cela un peu inqui\u00e9tant: les cantons savent tout sur vous du point de vue fiscal - c'est juste et c'est normal; ils sauront dor\u00e9navant, par les services m\u00e9dicaux, tout sur vous du point de vue de la sant\u00e9 - et je trouve cela un petit peu g\u00eanant. Je crois que les vieux principes lib\u00e9raux qui consistent \u00e0 dire qu'il faut diviser les pouvoirs et qu'ils puissent se contr\u00f4ler sont encore une bonne chose, et je pr\u00e9f\u00e9rerais que les factures restent chez l'assureur. On me dira: \"Mais malgr\u00e9 tout, vous, dans votre syst\u00e8me, vous voulez faire envoyer aux cantons les factures de l'h\u00f4pital.\" C'est vrai, mais l\u00e0, c'est pour payer les 50 pour cent; et aujourd'hui, de toute fa\u00e7on, les h\u00f4pitaux sont en mains des cantons qui peuvent exercer un contr\u00f4le assez strict; c'est vrai, mais ce ne sont pas toutes les factures qui seront communiqu\u00e9es.
\nVous pr\u00e9voyez aussi, dans le syst\u00e8me, que les cantons aient deux ans pour s'adapter et que, s'ils ne s'adaptent pas, les r\u00e8gles anciennes soient applicables. Alors, vouloir appliquer un syst\u00e8me contre l'avis des principaux int\u00e9ress\u00e9s, c'est quelque chose qui ne va pas. C'est l'une des d\u00e9sillusions que j'ai eues lorsque le Tarmed a \u00e9t\u00e9 introduit. Je ne l'ai pas voulu, mais je le trouve bien parce qu'il donne de la clart\u00e9; il est ant\u00e9rieur \u00e0 mon arriv\u00e9e ainsi qu'\u00e0 l'arriv\u00e9e de Madame Dreifuss au Conseil f\u00e9d\u00e9ral, je crois, ayant fait l'objet de quatorze ans de n\u00e9gociations; cela fait un \u00e2ge canonique! Le syst\u00e8me du Tarmed a \u00e9t\u00e9 relativement bien accept\u00e9 du point de vue technique - pas du point de vue \u00e9motionnel - par les m\u00e9decins, mais plut\u00f4t mal par les h\u00f4pitaux qui ont eu du retard, qui ont relativement mal r\u00e9agi du point de vue du temps \u00e0 l'introduction du Tarmed.
\nOr, le Tarmed n'est rien \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de ce qu'on introduit maintenant aupr\u00e8s des cantons que l'on oblige \u00e0 prendre en charge 30 pour cent des prestations sur lesquelles ils n'ont aucun contr\u00f4le! Donc, introduire un syst\u00e8me dans lequel un des principaux partenaires - qui devra participer \u00e0 sa r\u00e9alisation - manifeste d\u00e8s le d\u00e9part une opposition de fond, c'est quelque chose d'extr\u00eamement dangereux.
\nRevenons \u00e0 votre syst\u00e8me dual fixe de financement des h\u00f4pitaux que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral vous repropose, apr\u00e8s que vous en avez d\u00e9battu dans la l\u00e9gislature pr\u00e9c\u00e9dente et au d\u00e9but de la pr\u00e9sente. L'avantage, je le r\u00e9p\u00e8te, c'est de donner la responsabilit\u00e9 aux cantons. On nous dit: \"Les cantons auront \u00e0 changer deux fois le mode de fonctionnement informatique des h\u00f4pitaux.\" Mais pourquoi?
\nIls introduiront les forfaits li\u00e9s aux prestations; \u00e7a, vous le voulez, nous le voulons. Ensuite l'ordinateur divisera par deux: 50 pour cent aux cantons et 50 pour cent aux assureurs.
\nLorsqu'on a le syst\u00e8me moniste, si on veut passer \u00e0 la libert\u00e9 de contracter - qui me para\u00eet \u00eatre la bonne chose \u00e0 terme, y compris avec les h\u00f4pitaux - au pire on supprimera la division par deux sur l'ordinateur et ce sera termin\u00e9. Il n'y a aucun probl\u00e8me informatique. Le probl\u00e8me informatique, c'est l'introduction du forfait li\u00e9 aux prestations - et \u00e7a, vous le voulez et nous le voulons aussi. Il n'y a pas de frais suppl\u00e9mentaires avec notre syst\u00e8me; il y a simplement une fois \u00e0 introduire une division par deux et peut-\u00eatre un jour \u00e0 supprimer cette division, et puis c'est tout. Croyez-moi, je suis nul en informatique, mais je sais quand m\u00eame que ce n'est pas quelque chose de dramatique et d'extr\u00eamement important. [PAGE 697]
\nOn nous dit que le syst\u00e8me du Conseil f\u00e9d\u00e9ral co\u00fbtera plus cher aux assur\u00e9s, parce que les cantons paient aujourd'hui plus que 50 pour cent. Eh bien, ayons une discussion \u00e0 ce sujet! Et si vraiment la preuve est faite par des chiffres et des indications qui montrent que les cantons paient plus, alors passons \u00e0 55 pour cent et 45 pour cent. Les cantons ne seront pas d'accord, \u00e7a, c'est probable, mais on sent bien qu'\u00e0 un moment donn\u00e9 il faudra d\u00e9passer l'opposition avec les cantons, pour faire quelque chose qui leur donne des comp\u00e9tences, mais aussi des obligations. Ouvrons la discussion sur ce sujet et nous pourrons trouver un syst\u00e8me qui permet de favoriser les choses.
\nVotre solution est hautement f\u00e9d\u00e9raliste, mais f\u00e9d\u00e9raliste avec tout ce qu'il y a de plus dangereux, c'est-\u00e0-dire que chaque canton aura son propre taux de financement - c'est 30 pour cent en principe, mais cela peut \u00eatre moins dans certains cantons. Il y a tous les probl\u00e8mes de financement et de planification d'un canton \u00e0 l'autre qui existent aussi dans notre syst\u00e8me, mais qui sont probablement plus faciles \u00e0 r\u00e9soudre dans notre syst\u00e8me que dans le v\u00f4tre.
\nJe pourrais continuer longtemps \u00e0 plaider. Je le redis: nous sommes d'accord sur des objectifs, sur des mesures pratiques - des forfaits li\u00e9s aux prestations. Nous sommes d'accord sur l'id\u00e9e qu'\u00e0 terme la meilleure chose - je pense que c'est le cas pour la majorit\u00e9 d'entre vous -, c'est un syst\u00e8me moniste avec libert\u00e9 de contracter. Parce que le syst\u00e8me moniste - et votre syst\u00e8me n'est pas un syst\u00e8me moniste dans le vrai sens du terme - sans libert\u00e9 de contracter n'am\u00e8ne rien. Et c'est un peu la difficult\u00e9 que je vois dans votre syst\u00e8me; il diminue la pression sur les co\u00fbts et n'en exerce pas.
\nIl a \u00e9t\u00e9 dit par Madame Fetz en particulier: \"Il faut limiter les co\u00fbts.\" Mais dites-moi en quoi vous limitez les co\u00fbts? Dans les 30 pour cent pay\u00e9s par les cantons, dans le 50 pour cent - voire dans le 70 pour cent si on y ajoute l'ambulatoire et les m\u00e9dicaments -, ceux-ci n'ont aucune comp\u00e9tence. Cela ne limite en rien les co\u00fbts. Et l\u00e0 o\u00f9 ils peuvent limiter les co\u00fbts, on les lib\u00e8re d'une partie de leur responsabilit\u00e9.
\nAlors, il semble que vous allez d\u00e9cider le renvoi en commission. Je vous en supplie, ne donnez pas mandat \u00e0 la commission d'\u00e9couter les gens et de pr\u00e9senter exactement la m\u00eame proposition en disant: \"On a \u00e9cout\u00e9 les gens.\" Dites \u00e0 la commission: \"Recherchez une solution avec le Conseil f\u00e9d\u00e9ral.\" Monsieur Altherr, nous sommes \"beweglich\", presque trop parfois. Nous sommes pr\u00eats \u00e0 rechercher une solution, mais une solution qui \u00e9vite les d\u00e9fauts principaux du syst\u00e8me actuel et qui \u00e9vite aussi le risque de t\u00e9m\u00e9rit\u00e9. Le risque de t\u00e9m\u00e9rit\u00e9, c'est de vouloir r\u00e9duire tout en un coup, ce qui serait en effet logique, mais finalement le monde r\u00e9el n'est pas aussi simple que cela.
\nJe termine en vous remerciant tout d'abord de la s\u00e9r\u00e9nit\u00e9 de ces d\u00e9bats, en vous remerciant d'\u00eatre d'accord d'ouvrir la discussion avec le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et de ne pas le consid\u00e9rer comme un partenaire insignifiant et inutile, et de reprendre la discussion ult\u00e9rieurement. Je m'opposerai \u00e0 des extensions de projets qui aboutissent un jour \u00e0 des \u00e9checs; mais pour l'instant, discutons!
\nJe crois que la discussion a \u00e9t\u00e9 int\u00e9ressante parce que chacun et chacune a d\u00fb quand m\u00eame se familiariser un peu avec cette mati\u00e8re difficile. Il y a eu aussi quelques propositions nouvelles qui ont \u00e9t\u00e9 faites, auxquelles nous n'avions pas n\u00e9cessairement pens\u00e9 en commission.
\nJ'aimerais dire simplement \u00e0 Monsieur Leuenberger pour quelles raisons nous avons s\u00e9par\u00e9 la compensation des risques de ce premier paquet sur le financement des h\u00f4pitaux. C'est parce qu'en commission, nous n'avions proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 aucune audition sur la question de la compensation des risques. Nous avons re\u00e7u le mandat de travailler et de proposer quelque chose. Mais en fait, l\u00e0, v\u00e9ritablement, nous n'avons pas pris langue avec qui que ce soit. Une partie de la commission a trouv\u00e9 qu'il fallait faire une petite proc\u00e9dure de consultation pour un sujet qui, dans le fond, n'\u00e9tait pas \u00e0 l'ordre du jour. C'est la raison pour laquelle, bien que, comme vient de le dire Madame Sommaruga, nous consid\u00e9rions en commission que cela formerait un tout - c'est-\u00e0-dire aussi bien la premi\u00e8re partie sur le financement des h\u00f4pitaux que la seconde sur la compensation des risques -, nous avons choisi cette solution.
\nJe pense que maintenant le probl\u00e8me ne va plus se poser puisque les deux projets seront probablement trait\u00e9s au conseil en m\u00eame temps. Je suis d'avis qu'on devrait acc\u00e9l\u00e9rer le rythme. Monsieur Zeltner a d\u00e9clar\u00e9 une fois \u00e0 la Radio suisse romande: \"Si \u00e7a n'avance pas, c'est la faute du Parlement.\" Apr\u00e8s cela, maintenant, je le charrie toujours et je lui dis: \"J'essaie d'avancer, mais je n'y arrive pas: on me renvoie toujours les choses! Je ne suis pas d'accord de porter la responsabilit\u00e9 de la lenteur du traitement du dossier.\" Donc, j'esp\u00e8re bien qu'on arrivera quand m\u00eame avec une solution \u00e0 la session d'hiver, apr\u00e8s consultation des cantons.
\nJ'aimerais dire \u00e0 ce sujet que la commission - je lui ai demand\u00e9 son avis de mani\u00e8re informelle - vous prie d'adopter la proposition de renvoi Wicki, qui donne mandat de consulter les cantons au sujet de la proposition de la commission. Monsieur Briner a dit tout \u00e0 l'heure qu'il fallait faire une plus grande consultation. Mais aux autres auditions, on y a d\u00e9j\u00e0 proc\u00e9d\u00e9: \"H+\", la FMH, toutes ces organisations ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 entendues; les cantons d'ailleurs aussi - mais enfin, c'est apparemment plus probl\u00e9matique.
\nJe vous prierai de rejeter les propositions de renvoi Hess Hans et Leuenberger-Solothurn, parce qu'elles nous contraignent \u00e0 trouver une solution. Alors pour ma part, je ne peux pas vous garantir de trouver une solution; on peut en rechercher une, mais en trouver une, c'est une autre question.
\nC'est la raison pour laquelle je vous prie d'adopter la proposition de renvoi Wicki.
\nDie Situation ist heikel und unangenehm; dass der St\u00e4nderat gegen den offenbar geschlossenen Willen der Kantone eine Vorlage verabschieden soll, ist schwierig und fast unvorstellbar, obwohl wir eigentlich genau das vor nicht allzu langer Zeit gemacht haben. Ich erinnere Sie daran, dass die Kantone auch bei der Pr\u00e4mienverbilligungsvorlage geschlossen dagegen waren. Wir haben sie trotzdem verabschiedet, und sie hat auch im Nationalrat eine Mehrheit gefunden. Ich h\u00f6re, dass diese Vorlage mittlerweile auch von den Kantonen akzeptiert wird.
\nTrotzdem muss ich sagen, dass die Opposition der Kantone in den letzten Tagen so massiv war, dass sie auch mich beeindruckt hat. Meine Erk\u00e4ltung r\u00fchrt zwar nicht von dieser Opposition her, aber die Opposition hat mich beeindruckt und f\u00fchrt mich dazu - ich nehme das vorweg -, dem R\u00fcckweisungsantrag Wicki zuzustimmen.
\nBeeindruckt und ein bisschen entt\u00e4uscht hat mich aber auch - ich sage das offen -, wie wenig differenziert die Reaktion der Kantone gegen\u00fcber dem Vorschlag der SGK-SR ausgefallen ist. Ich komme n\u00e4mlich nach eingehendem Studium dieser Vorlage zu einem anderen Schluss und pl\u00e4diere daf\u00fcr, dass wir die Antr\u00e4ge der SGK im Grundsatz unterst\u00fctzen. Ich tue dies nicht vorbehaltlos; es gibt bei dieser Vorlage ein paar Schwachstellen und offene Fragen. Ich halte aber die M\u00e4ngel dieser Vorlage f\u00fcr reparierbar; das ist der Grund, weshalb ich mich nach dieser langen Debatte auch noch zu Wort gemeldet habe. Ich m\u00f6chte gleich die Gelegenheit benutzen, um der Kommission noch zwei, drei Vorschl\u00e4ge auf den Weg mitzugeben. Aber immerhin gibt es in der Vorlage einige wichtige Grunds\u00e4tze, die es meines Erachtens verdienen, weiterverfolgt zu werden.
\nZu den definitiv positiven Grunds\u00e4tzen z\u00e4hle ich, dass mit der Betrachtung der Gesamtkosten - des station\u00e4ren und des ambulanten Bereiches - ein entscheidender Schritt gemacht wird, um die Allokation der Ressourcen zu verbessern. Oder etwas konkreter gesagt: Nicht der Finanzierungsmodus oder der Kostentr\u00e4ger soll entscheiden, ob jemand station\u00e4r oder ambulant behandelt wird, im Heim oder mit Spitex, sondern das Wohl der Patientin bzw. des Patienten, die Qualit\u00e4t der Behandlung und der effiziente Mitteleinsatz sollen im Vordergrund stehen.
\nIn unserem Gesundheitssystem, das von Partikularinteressen gepr\u00e4gt ist, ist diese Gesamtsicht von entscheidender Bedeutung. Sie k\u00f6nnte sogar f\u00fcr die Pflegefinanzierung als Vorbild dienen, und ich erwarte von den Kantonen, dass sie eine Gesamtsicht vornehmen und hier nicht nur ihre eigenen Interessen einbringen und verfolgen.
\nEbenfalls positiv werte ich an dieser Vorlage, dass in Zukunft Leistungen und nicht mehr Kosten verg\u00fctet werden. Unser Gesundheitssystem ist viel zu sehr inputorientiert und schaut viel zu wenig darauf, was eigentlich dabei herauskommt.
\nZu den Schwachpunkten dieser Vorlage geh\u00f6ren - das wurde auch von den Kantonen bem\u00e4ngelt - die mangelnde Planungskompetenz der Kantone im Bereich der ambulanten Medizin und der sogenannte technische Monismus. Ich habe f\u00fcr beide Vorbehalte der Kantone Verst\u00e4ndnis. Doch es gibt meines Erachtens L\u00f6sungen, die eine generelle Zur\u00fcckweisung dieser Vorlage eben nicht rechtfertigen.
\nEin Wort zum ambulanten Bereich: Wir wissen alle, dass die Managed-Care-Vorlage in der Pipeline ist. Im Nationalrat wurde bereits fr\u00fcher eine Vorlage diskutiert und auch verabschiedet, wie die Kantone mit der Einf\u00fchrung von Managed Care, also von \u00c4rztenetzen und Hausarztmodellen, auch im ambulanten Bereich in die Planung mit einbezogen werden k\u00f6nnen. Das ist also m\u00f6glich, es ist auch sinnvoll. Die Kantone sollen bei der Planung von \u00c4rztenetzen mit einbezogen werden und damit eben auch Steuerungsm\u00f6glichkeiten erhalten. Ich pers\u00f6nlich ziehe diese L\u00f6sung einer Steuerung \u00fcber Globalbudgets definitiv vor.
\nZur Frage der Finanzierung: Die Vorlage der SGK enth\u00e4lt keinen eigentlichen Monismus. Es sind ja zwei Kostentr\u00e4ger: die Kantone und die Krankenversicherer. Aber die Kantone st\u00f6ren sich daran, dass sie Geld an die Versicherungen abliefern m\u00fcssen, ohne die Daten kontrollieren zu k\u00f6nnen. Im Gesundheitswesen gilt heute: Wer Rechnungen bezahlt, verf\u00fcgt \u00fcber die Daten, und wer \u00fcber die Daten verf\u00fcgt, der [PAGE 694] hat die Macht. Ich habe tats\u00e4chlich wenig Anlass, den Krankenversicherungen mehr Macht zu verleihen. Sie haben meines Erachtens den Beweis nicht erbracht, dass sie im Interesse der Patientinnen und Patienten ein effizientes Kostenmanagement bei guter Qualit\u00e4t f\u00f6rdern und dass sie in der Lage sind, das zu tun.
\nUm zu verhindern, dass die Krankenversicherer sozusagen als Inkassostelle allein \u00fcber alle relevanten Daten verf\u00fcgen, h\u00e4tte ich gerne vorgeschlagen, dass das Inkasso \u00fcber eine Clearingstelle betrieben wird. Der Spitalverband H+ hat bereits einen entsprechenden Vorschlag unterbreitet. Diese Clearingstelle w\u00fcrde sich ausschliesslich um Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) k\u00fcmmern. Der Zugang zu den Daten m\u00fcsste f\u00fcr Kantone und Krankenversicherer separat geregelt werden. Damit k\u00f6nnte man auch verhindern, dass Krankenversicherer Daten zu den OKP-Leistungen f\u00fcr ihr Privatversicherungsgesch\u00e4ft brauchen - oder eben missbrauchen -, und die Kantone k\u00f6nnten sich den notwendigen Zugang zu den wichtigen Daten sichern.
\nDen Vorwurf der Kantone - gem\u00e4ss einem Schreiben -, mit der Vorlage der SGK drohe ein \"unkontrollierter Mittelzufluss an gewinnorientierte private Leistungserbringer\", kann ich so nicht stehen lassen. Die Vorlage der SGK gibt den Kantonen entscheidende Planungskompetenzen im station\u00e4ren Bereich. Dass es politisch heikel und manchmal auch gef\u00e4hrlich ist, von diesen Kompetenzen Gebrauch zu machen, kann ich nicht abstreiten: Aber das ist nicht die Schw\u00e4che dieser Vorlage.
\nNochmals ein Wort zu den Krankenversicherern, die heute in meinem Votum nicht gut weggekommen sind: Sie sind nicht ganz selber schuld daran, dass es heute besonders attraktiv ist, Risikoselektion unter den Versicherten zu betreiben. Die Risikoselektion geht bei den Krankenversicherern heute \u00fcbrigens so weit, dass sie einem Makler bis zu tausend Franken bezahlen, wenn er ein schlechtes Risiko aus ihrer Versicherung entfernt.
\nDer heutige Risikoausgleich bietet aber geradezu Anreiz, Risikoselektion zu betreiben. Das ist schlecht. Das sind auch schlechte Investitionen, die die Krankenversicherer heute t\u00e4tigen. Die Anreize m\u00fcssen doch so sein, dass die Krankenversicherer gegenseitig im Wettbewerb um das bessere Kostenmanagement bei guter Qualit\u00e4t stehen. Deshalb ist diese Risikoausgleichsvorlage so wichtig, und ich w\u00e4re gl\u00fccklich und froh, wenn wir diese gleichzeitig mit der Spitalvorlage verabschieden k\u00f6nnten, denn ohne Verbesserung des Risikoausgleichs wird jede Reform im Krankenversicherungswesen die Risikoselektion versch\u00e4rfen, sei es eine andere Spitalfinanzierung, sei es eine Reform im Bereich des Kontrahierungszwangs. Ich w\u00fcrde solche Reformen nie mittragen, solange nicht gleichzeitig eine Verbesserung des Risikoausgleichs erfolgt.
\nIch hoffe also, dass die Kantone, wenn sie jetzt dazu Gelegenheit erhalten, mithelfen, diese Vorlage zu verbessern, ohne dass wir auf die wichtigen Fortschritte, die diese Vorlage enth\u00e4lt, verzichten m\u00fcssen. Ich bin froh, dem Schreiben der Kantone von gestern zu entnehmen, dass sie bereit sind, aufgrund der vorliegenden Vorlage weiterzuarbeiten. Dass sie allerdings erst im Dezember einen Beschluss fassen k\u00f6nnen, ist meines Erachtens definitiv zu sp\u00e4t, das k\u00f6nnen wir uns nicht leisten.
\nIch w\u00fcnsche der Kommission jedenfalls viel Kraft, auf ihrem guten Weg fortzufahren.
\nPermettez-moi tout d'abord de remercier la commission pour le travail qui a \u00e9t\u00e9 fourni, et cela pour deux raisons. Pendant huit ans, j'ai \u00e9t\u00e9 membre de cette commission. Nous avons pass\u00e9 des journ\u00e9es en commission et en sous-commission \u00e0 rechercher des solutions, \u00e0 la fois au syst\u00e8me moniste et \u00e0 la libert\u00e9 de contracter. Je me souviens particuli\u00e8rement d'une journ\u00e9e o\u00f9 notre coll\u00e8gue Jean Studer \u00e9tait pr\u00e9sent, o\u00f9 nous nous sommes pench\u00e9s sur les crit\u00e8res de qualit\u00e9 qu'il aurait fallu d\u00e9finir pour pouvoir rassurer la population par rapport \u00e0 l'introduction d'un syst\u00e8me pr\u00e9voyant la libert\u00e9 de contracter et le syst\u00e8me moniste. C'est la premi\u00e8re raison pour laquelle je veux remercier la commission.
\nLa deuxi\u00e8me raison est que, pour la premi\u00e8re fois, nous sommes confront\u00e9s \u00e0 une approche novatrice, je dirai m\u00eame cr\u00e9atrice en un certain sens: nous avons une approche globale des co\u00fbts de la sant\u00e9. Reste \u00e0 savoir comment on va r\u00e9partir le g\u00e2teau ou la facture, mais, pour la premi\u00e8re fois, la commission a r\u00e9fl\u00e9chi sur le financement des co\u00fbts de la sant\u00e9 dans son ensemble. Pour cela je lui rends hommage, parce qu'en s'engageant dans cette voie, elle a permis d'\u00e9viter ce que nous avons toujours cherch\u00e9 \u00e0 emp\u00eacher, c'est-\u00e0-dire les fausses incitations: avant, nous nous contentions de ne prendre en compte qu'une partie des co\u00fbts de la sant\u00e9 [PAGE 693] apr\u00e8s l'autre pour tenter de r\u00e9soudre le probl\u00e8me du financement. Alors, je vous l'assure, ce n'est certainement pas moi qui vous ferai un proc\u00e8s d'intention; le travail que j'ai accompli dans cette commission m'a rendue \u00e0 la fois consciente des efforts que vous avez faits et surtout tr\u00e8s modeste face \u00e0 l'ampleur des probl\u00e8mes \u00e0 r\u00e9soudre.
\nMais force est de constater que nous sommes dans une impasse. Permettez-moi de regretter profond\u00e9ment que le premier projet que nous avions approuv\u00e9 dans ce conseil ait subi un \u00e9chec au Conseil national, parce qu'il contenait d\u00e9j\u00e0 beaucoup de choses qui ont \u00e9t\u00e9 reprises par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral dans son second projet; il allait dans la bonne direction; il permettait de voir comment les choses \u00e9volueraient et surtout, il n'avait pas suscit\u00e9 la m\u00eame opposition des cantons. Les cantons \u00e0 l'\u00e9poque \u00e9taient plus ou moins d'accord - c'est vrai, avec quelques r\u00e9ticences - sur le mod\u00e8le de financement, mais ils ne remettaient pas en cause le jugement du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances, ce qui est quand m\u00eame un peu fort de caf\u00e9 puisque dans le fond, ce que nous avons fait, c'est simplement la cons\u00e9quence du jugement du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances: l'obligation de contracter a pour corollaire que n'importe quel citoyen, qu'il soit assur\u00e9 pour la base ou en priv\u00e9, a acc\u00e8s au catalogue de base. Et cela, \u00e0 l'\u00e9poque, les cantons ne l'avaient pas remis en cause, alors qu maintenant c'est un des arguments majeurs qu'ils avancent. Peut-\u00eatre - vous me permettrez de le dire, Madame la pr\u00e9sidente de la commission - que vous auriez d\u00fb \u00eatre un tout petit peu plus cr\u00e9atifs et aller au bout de la logique du syst\u00e8me en pr\u00e9voyant carr\u00e9ment la libert\u00e9 de contracter: le changement aurait \u00e9t\u00e9 complet. Mais l\u00e0, je partage les inqui\u00e9tudes du d\u00e9partement et je n'aurais pas pu vous suivre: pr\u00e9sidant un r\u00e9seau de sant\u00e9 depuis huit ans, je connais le sentiment du corps m\u00e9dical dans mon canton: c'est un \u00e9chec assur\u00e9 \u00e0 85 pour cent - on en a connu quelques-uns comme cela dans la LAMal.
\nNous sommes dans une impasse et notre devoir est d'en sortir. Ce n'est pas tellement la menace du r\u00e9f\u00e9rendum qui me fait peur, mais dans le contexte actuel, je ne vois pas comment j'arriverai \u00e0 d\u00e9fendre de mani\u00e8re cr\u00e9dible le projet devant la population. Pourquoi? Qu'est-il rest\u00e9 dans l'esprit des citoyens de l'information qui a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 donn\u00e9e dans la presse? C'est que les caisses-maladie n'allaient plus payer que 30 pour cent. Voil\u00e0 ce qui reste dans l'esprit de la population. Et c'est faux, puisqu'on sait qu'un des m\u00e9rites du projet, c'est d'avoir une approche globale. Dans le contexte de la hausse des primes de 6 \u00e0 8 pour cent qui est annonc\u00e9e, ce sera tr\u00e8s difficile. J'ai eu beau essayer d'expliquer, aux gens qui m'ont interpell\u00e9e l\u00e0-dessus, que c'\u00e9tait une approche totalement nouvelle, le message - en tout cas en l'\u00e9tat - ne passe pas dans le contexte actuel.
\nJe n'aime pas renvoyer un projet en commission quand je trouve que le travail qui a \u00e9t\u00e9 fait est un bon travail. Mais, face \u00e0 la situation actuelle, je crois que nous n'avons pas d'autre solution. Je pr\u00e9f\u00e8re la proposition Wicki, parce qu'il y a une chose sur laquelle je voudrais \u00eatre tr\u00e8s claire: nous ne pouvons pas non plus \u00eatre l'objet d'un diktat des cantons. L\u00e0, je trouve qu'ils vont un tout petit peu trop loin, parce qu'ils ne peuvent pas s'appuyer sur les jugements du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances quand \u00e7a les arrange, puis les refuser en disant que c'est totalement inacceptable et revenir sur des engagements qu'ils avaient pris il y a deux ans. Pour moi, c'est inadmissible. C'est pour cela que je pense que je peux me rallier \u00e0 la proposition de renvoi Wicki, mais en aucun cas je n'admets de donner \u00e0 la commission le mandat de se mettre d'accord avec les cantons. L\u00e0, je trouve que la proposition va trop loin.
\nJe soutiendrai le renvoi en commission, un peu \u00e0 mon corps d\u00e9fendant, parce que je vous rends hommage, mes chers coll\u00e8gues; vous avez fait du bon travail, du travail cr\u00e9atif; mais dans le contexte actuel, il est vraiment tr\u00e8s difficile d'examiner dans le d\u00e9tail cette loi si on ne donne pas encore une chance \u00e0 la concertation avec les cantons.
\nEs ist schon etwas verwegen, wenn man sich als Nichtkommissionsmitglied an diesem Kolloquium auch noch beteiligen will, aber ich mache nicht so lange wie einige meiner Vorrednerinnen.
\nIch muss sagen: Respekt vor der Kommission! Sie legt uns ein Modell vor, das gut ist. Aber Recht haben und Recht bekommen und damit Mehrheiten kriegen, sind bekanntlich zweierlei Dinge. Die Kantone f\u00fchlen sich bei dieser Legiferierung \u00fcbergangen. Ich verzichte darauf, die Gr\u00fcnde nochmals aufzuz\u00e4hlen: wir kennen sie. Sie lehnen dieses Modell kategorisch ab und drohen mit dem Referendum, und das verheisst nichts Gutes.
\nNun erw\u00e4chst dieser Revision auch von einer ganz anderen Seite noch ein massiver Widerstand, n\u00e4mlich von den privaten Leistungserbringern; ich vertrete hier keine Interessen. Aber die privaten Kliniken sind Mitbewerber des \u00f6ffentlichen Gesundheitswesens. Sie erm\u00f6glichen den Wettbewerb, und Wettbewerb kann kostend\u00e4mpfend sein. Deshalb soll man sie in dieser Diskussion eben auch ber\u00fccksichtigen. Private Tr\u00e4gerschaften seien angemessen in die Spitalplanung einzubeziehen, heisst es in Artikel 39 Absatz 2. Allerdings konnte bisher niemand den Ausdruck \"angemessen\" n\u00e4her definieren. Der Begriff kann je nach Gutd\u00fcnken des Planers v\u00f6llig willk\u00fcrlich interpretiert und mehr oder weniger restriktiv ausgelegt werden. Theoretisch w\u00fcrden sie zwar gleichgestellt, doch faktisch, so die Bef\u00fcrchtungen, w\u00fcrde die Staatsmedizin eingef\u00fchrt. Mit anderen Worten: Die Kantone sind sowohl Partei wie auch Richter. Den Privatkliniken w\u00fcrde mit verst\u00e4rkter staatlicher Planungskompetenz jeglicher unternehmerische Spielraum entzogen, was f\u00fcr zahlreiche Private eben das wirtschaftliche Aus bedeuten kann. Kollegin Fetz hat dieses Szenario soeben auch aufgezeigt.
\nWir beraten vor dem Hintergrund von total auseinander driftenden Modellen: Sie wurden bezeichnet als Modelle der \"Kantonesen\", von \"Bruder Klaus\" oder des \"barmherzigen Samariters\". Mit anderen Worten: Wir haben das Modell des Bundesrates, der Kantone und der Kommission, wir haben Vorstellungen der privaten Kliniken. Ich glaube, diese L\u00f6sungen bringen wir in dieser \"Plenumsdetailskommissionsdiskussion\" nie zu einem mehrheitlich akzeptierten und erst noch sachlich fundierten Ende. Deshalb ist es klar, dass diese Vorlage an die Kommission zur\u00fcckgewiesen werden muss. Ich bin aber der Meinung, dass die Kommission nicht nur die Kantone anh\u00f6ren muss, sondern dass sie sich auch mit den privaten Anbietern auseinander zu setzen hat, weil es doch M\u00f6glichkeiten geben muss, die Anliegen der Kantone, der \u00f6ffentlichen Anbieter, und die berechtigten Forderungen der Privaten, die komplement\u00e4r sind und die beide eigentlich aufeinander angewiesen sind, auch oder gerade unter Wettbewerbsbedingungen aufeinander abzustimmen.
\nIch danke deshalb, wenn die Kommission diese Vorlage zur\u00fccknimmt und die verschiedenen Aspekte ber\u00fccksichtigt.
\nIch habe keine Interessenbindungen offen zu legen. Ich bin nat\u00fcrlich zwangsversichert und habe eine halbprivate Zusatzversicherung.
\nDas meiste ist schon gesagt worden; ich versuche zusammenzufassen. Wir stellen fest, dass ein grosser und dringender Handlungsbedarf besteht. Wir wollen uns bewegen und stellen fest, dass die ganze Geschichte immer noch intransparent ist. Ich glaube, der B\u00fcrger sollte wissen, was das Gesundheitswesen kostet; da haben wir noch einiges zu leisten. Wir stellen fest, dass die Effizienz und Effektivit\u00e4t des Systems gesteigert werden muss und kann.
\nIn der Sache selbst \u00fcberzeugt mich das Modell der SGK nach wie vor. Ich kann mich inhaltlich den Kolleginnen Forster und Heberlein sowie Kollege Schwaller anschliessen und will es nicht weiter vertiefen.
\nDie R\u00fcckweisung ist nun wohl unausweichlich, und im Grunde geht es uns so, Frau Fetz, wie der Gesundheitsdirektorin und dem Gesundheitsdirektor, die den Mut gehabt haben, ein Spital zu schliessen, und daraufhin abgew\u00e4hlt worden sind. Wir werden nicht abgew\u00e4hlt, aber wir werden dazu verpflichtet, die Arbeit nochmals zu leisten. Selbstverst\u00e4ndlich werden wir uns diesem Auftrag unterziehen.
\nAber was machen wir dann? Als ich Kollege Leuenberger geh\u00f6rt habe, war mein erster Impuls, die Kantone nach Fl\u00fceli-Ranft einzuladen und einen neuen Mediator zu suchen, nachdem Bruder Klaus nicht mehr lebt. Das m\u00fcsste dann wahrscheinlich ein \"bekennender Kantonese\" sein, und man w\u00fcrde die Kantone wohl am besten dazu einladen, jeweils gleich ihr eigenes Mikadospiel mitzubringen. Das h\u00e4tte n\u00e4mlich den Vorteil, dass selbst jener, der verliert, sich nicht unbedingt sofort bewegen muss. (Heiterkeit)
\nAber das kann ja nicht sein, und ich glaube, wir brauchen Bewegung an allen Fronten. In diesem Sinne bin ich froh um die Ank\u00fcndigung der KdK, eine konsolidierte Meinung zu erarbeiten, auch wenn mir das etwas zu lange geht; hier folge ich Kollege St\u00e4helin. Ich glaube, das \"Retro-Modell\", das die GDK bisher vorgelegt hat, ist untauglich und ganz sicher nicht mehrheitsf\u00e4hig.
\nWir werden aber in der Kommission auch das dual-fixe System nochmals diskutieren m\u00fcssen. Es kann auch hier nicht sein, Herr Bundesrat, dass man sagt: \"Entweder dual-fix oder sonst nix!\" (Heiterkeit) Ich glaube, wir werden dieses Modell nicht gerade ins Heilige Land schicken, aber etwas Beweglichkeit wird auch von dieser Seite gefordert werden. Denn ich bin der \u00dcberzeugung, dass das dual-fixe System und das von uns vorgeschlagene monistische System nicht so weit auseinander sind, dass man hier nicht eine L\u00f6sung finden k\u00f6nnte. Wenn diese beiden Voraussetzungen gegeben sind - ich habe die KdK und den Bundesrat erw\u00e4hnt -, dann bin ich guter Dinge, dass wir eine L\u00f6sung finden, wenn ich mich hier auch Frau Fetz anschliessen muss: Es wird sicher keine L\u00f6sung sein, die alle begeistert. Es wird ein Kompromiss sein, bei welchem alle Abstriche machen m\u00fcssen. Machen wir in diesem Sinne vorw\u00e4rts!
\nDas heutige System, da sind wir uns wahrscheinlich alle einig, ist wenig von Transparenz gepr\u00e4gt. Es gibt praktisch keine Vergleichsm\u00f6glichkeiten hinsichtlich der verursachten Kosten. Ich frage mich: Wie wollen wir die Kosten in den Griff bekommen, wenn wir derart unterschiedliche Systeme haben, die nicht miteinander verglichen werden k\u00f6nnen? Das neue System - da sind wir uns auch einig, und da haben wir auch die Zustimmung der Kantone - hat ein wesentliches Kernelement, das unbestritten ist, n\u00e4mlich die Einf\u00fchrung der Fallpauschalen. Fallpauschalen, die aber meines Erachtens - Frau Kollegin Fetz hat es bereits gesagt - mit einem DRG-System viel fr\u00fcher eingef\u00fchrt werden k\u00f6nnen, als das die Kantone vorsehen. Mein Kanton hat beispielsweise innerhalb von anderthalb Jahren dieses System eingef\u00fchrt und hat eine positive Wirkung damit erzielt. Es ist also nicht eine Frage des K\u00f6nnens, sondern eine Frage des Wollens.
\nIch mache aus meinem Herzen auch keine M\u00f6rdergrube: Das Vertrauen in die Kantone ist meinerseits nicht sehr gross und \u00fcberw\u00e4ltigend. Wenn ich feststelle, dass es beispielsweise bald zehn Jahre nach der Einf\u00fchrung des Krankenversicherungsgesetzes immer noch Kantone gibt, die f\u00fcr ihre Spit\u00e4ler keine Kostenstellenrechnung eingef\u00fchrt haben, dann frage ich mich, wie sie das DRG-System einf\u00fchren wollen, das in seiner Handhabung noch ein wenig komplizierter ist. Wahrscheinlich - ich gehe davon aus - sind sowohl die Kantone wie auch der Bundesrat mit dem doch eher mutigen Schritt hinsichtlich der Einf\u00fchrung des monistischen Systems \u00fcberrascht worden, den die SGK gew\u00e4hlt hat. Aber wie wollen wir verkrustete und eingefahrene Strukturen aufbrechen, wenn nicht einmal auf irgendeine Art und Weise ein Befreiungsschlag stattfindet und der Mut zu einer neuen und wahrscheinlich zukunftsgerichteten L\u00f6sung aufgebracht wird? Dieses monistische System schafft meines Erachtens eben genau diese Transparenz, die es braucht und die notwendig ist, um beispielsweise als Spitalbetreiber selbst einmal herausfinden zu k\u00f6nnen: Wo stehe ich \u00fcberhaupt gegen\u00fcber meinen Kolleginnen und Kollegen im Kanton, in den anderen kantonalen Spit\u00e4lern oder im Vergleich zu anderen Spit\u00e4lern ausserhalb meines Kantons?
\nIch glaube, dass die Transparenz eben auch die Grundlage ist, welche die Leistungserbringer zu mehr Wettbewerb hinf\u00fchren wird. Mehr Wettbewerb - da bin ich auch der \u00dcberzeugung - wird schlussendlich eine Stabilisierung - ich wage nicht das Wort \"Reduktion\" zu verwenden - der Kosten mit sich bringen.
\nDie gesamtheitliche Betrachtung von ambulanter und station\u00e4rer Behandlung ist ein Muss. Der medizinische Wandel und Fortschritt ist immer rasanter und sehr offensichtlich. Ich bin der festen \u00dcberzeugung, dass die Verlagerung von der station\u00e4ren Behandlung hin zu einer ambulanten Behandlung in Zukunft noch st\u00e4rker sein wird und wahrscheinlich noch rasanter kommen wird, als wir sie heute schon haben.
\nAn und f\u00fcr sich gibt es eigentlich drei Streitpunkte zwischen der GDK und KdK einerseits und dem Vorschlag der Kommission andererseits:
\n1. Es geht um die Frage, wer der Monist ist. Die Kantone haben Angst - weil sie ja grunds\u00e4tzlich gem\u00e4ss KVG die Versorgungspflicht f\u00fcr ihren Kanton haben -, dass sie, wenn die Krankenkassen Monist werden, relativ wenig Einflussm\u00f6glichkeiten auf die k\u00fcnftige Gestaltung haben werden. Sie haben Angst, dass sich die Privatspit\u00e4ler - in dieser Hinsicht h\u00e4tte ich keine Bedenken - auf Kosten der Kantone subventionieren. Aber Privatspit\u00e4ler k\u00f6nnen ebenfalls einen wesentlichen Bestandteil zur Transparenz und zum Wettbewerb beitragen. Die Kantone haben auch Angst, dass sich die Krankenkassen auf Kosten der Kantone bereichern. Und zu guter Letzt haben die Kantone Angst und sind der \u00dcberzeugung, dass es nicht richtig ist, dass Leistungsauftrag gem\u00e4ss KVG und Finanzkompetenz getrennt und aus der Hand gegeben werden.
\n2. Ein weiterer Punkt betrifft die Aufteilung der Kosten bzw. der Quoten; hier scheiden sich die Geister, und hier ist wahrscheinlich auch die Frage der Zahlen noch weiter zu er\u00f6rtern.
\n3. Es besteht ein Misstrauen in Bezug auf die Einfluss- und Kontrollm\u00f6glichkeiten der Kantone gegen\u00fcber den Krankenkassen.
\nDas sind meines Erachtens die drei wesentlichen Punkte, die die Kantone abschrecken, unserem System zuzustimmen. Aber ich bin der \u00dcberzeugung, dass diese drei Punkte im nochmaligen Gespr\u00e4ch, in der Behebung von Missverst\u00e4ndnissen wahrscheinlich gekl\u00e4rt werden k\u00f6nnen. Es braucht aber - dieser \u00dcberzeugung bin ich - auch den Schritt der Kantone auf unsere Kommission zu.
\nIch komme zum Fazit: Die Vertreter der Kantone, insbesondere meines Kantons, haben vor anderthalb, bald zwei Jahren das DRG-System und die Fallkostenpauschale eingef\u00fchrt, und zwar mit sehr positiven Erfahrungen. Ich kann Ihnen sagen, der Kanton Schwyz wird h\u00f6chstwahrscheinlich auf den 1. Januar 2006 seinen Normkostenbeitrag zum zweiten Mal senken k\u00f6nnen; das ist ein Bestandteil, ein Teil einer kostend\u00e4mmenden Massnahme. [PAGE 692]
\nDie Einf\u00fchrung des Systemwandels braucht einen minimalen Konsens mit der Mehrheit der Kantone.
\nIch sage es noch einmal: Ich erwarte auch von den Kantonen einen Schritt in Richtung der L\u00f6sung, wie sie die Kommission vorgeschlagen hat. Wir sind der Erstrat; ich glaube, es w\u00e4re falsch, wenn wir als Erstrat das Glas nehmen und es auf den Boden schmeissen. Der Scherbenhaufen w\u00e4re zu Beginn der Behandlung dieser wichtigen Vorlage vorprogrammiert, und das w\u00fcrde uns wahrscheinlich um Jahre zur\u00fcckwerfen.
\nKlugheit sollte vor Hochmut kommen. Ich bin als Mitglied der Kommission bereit, diese Vorlage in die Kommission zur\u00fcckzunehmen und mit den Kantonen nochmals zu diskutieren. Mir f\u00e4llt dabei kein Zacken aus der Krone, auch wenn ich bei sehr schnellen L\u00f6sungen nicht euphorisch bin.
\nIch bitte Sie, auf dieses Gesch\u00e4ft einzutreten und dem R\u00fcckweisungsantrag zuzustimmen.
\nEs ist hier bei diesem Thema \u00fcblich, seine Interessen offen zu legen, weil im Vorfeld auch Zuweisungen mit harten Bandagen gemacht worden sind. Das tue ich hiermit gerne: Ich bin im Gesundheitsbereich eine grundversicherte Versicherungsnehmerin, und sonst gar nichts. Ich habe das Gl\u00fcck - oder das Pech, je nachdem, wie man den Arbeitsaufwand bewertet -, Mitglied der SGK zu sein.
\nIch m\u00f6chte Ihnen ein paar \u00dcberlegungen schildern, die mich dazu gef\u00fchrt haben, dem Modell zuzustimmen. Vergegenw\u00e4rtigen Sie sich die Ausgangslage: Diese ist n\u00e4mlich, n\u00fcchtern betrachtet, mehr als unbefriedigend. Wir haben Gesundheitskosten, die ungebremst wachsen - die Zahlen kennen Sie, sie sind gestern und vorgestern wieder ver\u00f6ffentlicht worden. Alle beklagen dies, aber niemand will sich bewegen. Wir haben einen \"Supertanker Gesundheitswesen\", der im KVG-Bereich 50 Milliarden Franken kostet und mit den heutigen Mitteln kaum steuerbar ist. Wir haben den Spitalbereich, der den st\u00e4rksten Kostenschub verursacht - so ist es einfach -: Das sind die Spit\u00e4ler mit ihren station\u00e4ren und ihren ambulanten Leistungen. Und, das ist bis heute noch nicht gesagt worden: Wir haben in der Schweiz immer noch 10 000 Spitalbetten zu viel! Das muss auch einmal gesagt werden. Die Behandlungsdauer in einem schweizerischen Spital betr\u00e4gt durchschnittlich 9,5 Tage. Das ist ein Wert an der internationalen Spitze. Sie k\u00f6nnen mir nicht sagen, dass skandinavische L\u00e4nder, welche \u00fcber ein qualitativ sehr gutes Gesundheitswesen verf\u00fcgen und nur die H\u00e4lfte dieser Tage beanspruchen, ein schlechteres Gesundheitswesen oder kr\u00e4nkere Menschen haben.
\nZur Ausgangslage geh\u00f6rt auch die Frage, vor welcher politischen Situation die Kommission stand. Sie stand vor folgender Situation: Der Bundesrat will ein Modell, das die Kantone nicht wollen. Die Kantone wollen ein Modell, das der Bundesrat nicht will. Hier ist immer dazu aufgerufen worden, den Handlungsspielraum zu \u00f6ffnen und den Handlungsbedarf zu sehen. Ja, das hat die Kommission getan; aber was genau hat sie getan? Sie hat sich in dieser Pattsituation entschieden, einen neuen Weg zu gehen, sie hat den sogenannten dritten Weg gesucht. Ziel war und ist es, den \"Supertanker KVG\" \u00fcberhaupt steuerbar zu machen.
\nWie bei jedem neuen Weg gibt es dabei Vorteile und Nachteile. Folgende Vorteile haben mich \u00fcberzeugt zuzustimmen, im Wissen darum, dass ich das anders machen w\u00fcrde, wenn ich das Gesundheitswesen \"auf der gr\u00fcnen Wiese\" neu entwickeln k\u00f6nnte - aber das k\u00f6nnen wir nicht, das geh\u00f6rt auch zur Ausgangslage. Der erste Punkt - das muss hier betont werden, Kollegin Forster hat es auch gesagt - ist folgender: Vergessen Sie nicht, eine Gemeinsamkeit haben alle L\u00f6sungen, das ist die leistungsorientierte Finanzierung \u00fcber Pauschalen. Das muss jetzt wirklich schnell passieren, obwohl man dies - in Klammern gesagt - heute schon machen k\u00f6nnte. Aber es ist richtig, das auch gesetzlich festzuhalten.
\nIch komme damit zu einigen Vorw\u00fcrfen der Kantone und zu weiteren Vorteilen, die mich \u00fcberzeugt haben. Ich weiss nicht, wer von Ihnen die Vorlage effektiv gelesen hat, und ich gebe zu: Es ist eine m\u00fchsame Sache. Man muss sich n\u00e4mlich durch einen Paragrafenwald k\u00e4mpfen, der kompliziert und un\u00fcbersichtlich ist. Aber wir kommen nicht darum herum! Wenn Sie die Vorlage lesen, werden Sie sehen, dass die Planungskompetenz der Kantone im KVG-Bereich massiv gest\u00e4rkt worden ist. Das war zum Beispiel eines meiner ganz pers\u00f6nlichen Anliegen. Die Kantone haben jetzt die M\u00f6glichkeit, via Spitalliste, via Leistungsauftr\u00e4ge Einfluss zu nehmen bzw. die Versorgung zu steuern. Vor allem haben wir die Rekursm\u00f6glichkeiten total eingeschr\u00e4nkt. Damit werden wir eine v\u00f6llig neue Lage haben; es wird nicht mehr wie letztes Mal bei den Spitallisten sein, dass die Spit\u00e4ler unendlich rekurrieren k\u00f6nnen. Das heisst, der Vorwurf der Kantone, sie k\u00f6nnten das Ganze nicht steuern, ist schlicht und einfach falsch.
\nRichtig ist aber - und ich wage es einmal auszusprechen, worum es vielleicht unter dem Tisch bei diesem Widerstand geht -: Es braucht Mut, als Gesundheitsdirektor diese Planungskompetenz wahrzunehmen. Man kann n\u00e4mlich im Prinzip jedes Privatspital, das man auf seinem Gebiet nicht will, aus der Spitalliste entfernen. Das ist meines Erachtens ein grosser Vorteil. Man kann einem Privatspital, dessen Leistungen man zur Grundversorgung z\u00e4hlt, einen ganz pr\u00e4zisen Leistungsauftrag geben, der nur das beinhaltet, was f\u00fcr die Grundversorgung des Kantons wichtig ist, und nicht alles darum herum auch noch. Aber das schleckt keine Geiss weg: Man muss sich politisch exponieren, und das ist nat\u00fcrlich nicht so attraktiv, weil man n\u00e4mlich auch der Bev\u00f6lkerung erkl\u00e4ren muss, warum ein Regionalspital zum Beispiel selbsttragend sein muss, wenn es der Grundversorgung nicht mehr entspricht.
\nEs war hochinteressant, der Begr\u00fcndung der R\u00fcckweisungsantr\u00e4ge zuzuh\u00f6ren; sie beruhen n\u00e4mlich auf sehr unterschiedlichen Motiven. Ein Antrag wird hier ganz klar deshalb gestellt - ich habe Verst\u00e4ndnis daf\u00fcr, aber man muss sehen, worum es geht -, weil man Angst um die eigenen kleinen Spit\u00e4ler hat. Dies angesichts der Situation, dass wir in der Schweiz immer noch rund 10 000 Spitalbetten zu viel haben.
\nEin dritter Vorteil, der mich \u00fcberzeugt hat, ist die Gleichbehandlung von station\u00e4rem und ambulantem Bereich. Es ist doch wirklich unsinnig, wenn der Anreiz, Patienten zu behandeln, nicht \u00fcber die Qualit\u00e4t geschaffen wird, also dar\u00fcber, was f\u00fcr den Patienten und seine Krankheit das Beste ist, sondern dar\u00fcber, was f\u00fcr die Krankenkasse oder den Kanton billiger ist. Das darf nicht sein.
\nEin vierter Vorteil, der heute zwar nicht zur Debatte steht, der aber integraler Bestandteil dieser Vorlage ist, ist f\u00fcr mich der Risikoausgleich. F\u00fcr mich steht und f\u00e4llt die ganze Vorlage mit der Ver\u00e4nderung des Risikoausgleichs, den wir im Dezember besprechen werden. Die beiden Vorlagen sind miteinander verbunden. Das ist n\u00e4mlich der brisanteste Teil. Sie werden dann erleben, dass die Fronten wieder vollkommen anders verlaufen werden. Trotzdem ist es richtig, dass wir daf\u00fcr sorgen, dass es endlich aufh\u00f6rt, dass die Kassen st\u00e4ndig Jagd auf die guten Risiken machen und mit zum Teil unw\u00fcrdigen Mitteln versuchen, \u00e4ltere Leute aus ihren Angeboten zu dr\u00e4ngen.
\nZu den Einw\u00e4nden der Kantone geh\u00f6rt auch die Macht der Kassen als Monist. Ich habe ein gewisses Verst\u00e4ndnis daf\u00fcr; ich bin auch keine grosse Anh\u00e4ngerin des Monismus. Aber auch hier gilt wieder: Wenn Sie die Vorlage lesen, dann sehen Sie, dass der Kanton selber w\u00e4hlen darf, wer der Monist ist, ob das die Kasse ist oder der Kanton selbst. Auch hier kann er das wieder selber in die Hand nehmen.
\nEin weiterer Einwand der Kantone betrifft die Kosten. Ich verstehe die Angst, dass es zum Teil unberechenbar werden k\u00f6nnte, wie die Kosten aussehen. Aber auch dazu muss ich sagen - die Kommissionspr\u00e4sidentin hat Ihnen das schon ausgef\u00fchrt -: Was mich in dieser ganzen Debatte wirklich \u00e4rgert, ist, dass jeder Akteur, jeder Player, mit seinen eigenen Zahlen operiert und sie immer sozusagen als \"Killerargument\" auff\u00e4hrt, wenn es darum geht, einmal einen Schritt zu machen, sich zu bewegen.
\nZu den 2,2 Milliarden Franken kann ich Ihnen sagen, dass das eine sehr k\u00fchne Behauptung der Kantone ist. Inbegriffen ist dabei das Urteil des Eidgen\u00f6ssischen Versicherungsgerichtes, das wir nicht aus den Angeln heben k\u00f6nnen. [PAGE 691] Inbegriffen ist aber auch ein rechter Teil der Pflegekosten, und inbegriffen ist auch die Abgeltung f\u00fcr ausserkantonale Patienten. Das m\u00fcsste man alles sozusagen abgleichen. Aber darum geht es ja nicht. Politisch geht es darum, dass wir im Moment einer Situation gegen\u00fcberstehen, in der die GDK entschieden hat, sich nicht zu bewegen, aus dieser Vorlage ein Machtpoker zu machen. In diesem Sinne kann ich Ihnen sagen: Ich habe nichts dagegen, wenn Sie die Vorlage zur\u00fcckweisen. Aber machen Sie sich keine Illusionen, dass wir nachher die kostensparende Wunderl\u00f6sung finden, der alle zustimmen. Im Gesundheitswesen findet das nicht statt. Kein Akteur will sich bewegen. Alle verteidigen ihren Besitzstand. Das ist das Tragische an dieser Situation: Jede Gruppe hat das Potenzial, mit dem Referendum zu drohen, wenn sie sich nicht bewegen will. Wenn die Kantone befriedigt sind, werden wieder andere nicht befriedigt sein. Wir werden nochmals versuchen, einen gangbaren Weg zu finden, aber ich m\u00f6chte Sie vor Illusionen warnen.
\nUnterdessen \u00e4rgert es mich auch wirklich, dass das System schon so kompliziert ist, dass immer mehr nur noch Spezialisten den Durchblick haben. Das n\u00fctzt nat\u00fcrlich den vereinigten Interessenvertretern. Ich mache Ihnen keinen Vorwurf, wenn Sie zum Teil die Vorlage nicht bis ins Detail beurteilen k\u00f6nnen. Ich habe mir Tage abringen m\u00fcssen, um in diese Dossiers reinzuschauen. Aber die Situation ist unbefriedigend, weil sie es zul\u00e4sst, dass immer wieder die Interessenvertreter \u00fcber Grunds\u00e4tze entscheiden, \u00fcber die eigentlich politisch entschieden werden m\u00fcsste.
\nKurz und gut: Wenn Sie die Vorlage zur\u00fcckweisen, dann machen Sie sich keine Illusionen. Wir werden versuchen, eine L\u00f6sung zu finden, aber einen Schritt Richtung Kostend\u00e4mpfung haben Sie mit der R\u00fcckweisung sicher nicht getan. Ich habe Bef\u00fcrchtungen; denn die Interessen der Kantone sind sehr unterschiedlich. Ich habe von vielen Gesundheitsdirektoren im bilateralen Gespr\u00e4ch sehr unterschiedliche Signale bekommen, und man hat sich jetzt sozusagen auf den kleinsten gemeinsamen Nenner des Widerstandes geeinigt. Also machen Sie sich keine Illusionen, und helfen Sie nachher wirklich mit, damit wir keine Nulll\u00f6sung produzieren. Das w\u00e4re politisch dann wirklich eine Kapitulation vor den Problemen. Ich meine, die Bev\u00f6lkerung habe ein Anrecht darauf, dass wir hier die Probleme nicht einfach nur vor uns herschieben und sie nicht l\u00f6sen.
\nZum Schluss: Es geht hier ja auch um Machtk\u00e4mpfe und Widerst\u00e4nde. Ich habe sowohl in der Politik wie auch sonst in meinem Leben immer wieder erfahren: \"Wenn der Widerstand zu gross ist, sollst du nicht frontal angreifen, sondern die Aikido-Strategie benutzen. Geh zwei Schritte zur\u00fcck und schau, ob es einen anderen Weg gibt.\" Das versuchen jetzt die Kantone, und wir machen das auch. Aber: Wenn Sie nachher der R\u00fcckweisung zustimmen, will ich von niemandem mehr in einer allgemeinen Formulierung Klagen und Jammern \u00fcber die steigenden Gesundheitskosten h\u00f6ren. Das ist dann wirklich nicht mehr angebracht, wenn man jeden Schritt, bei dem sich jemand bewegen soll, eigentlich im Prinzip verhindert.
\nSeit Anbeginn war die Spitalfinanzierung Stein des Anstosses des total revidierten KVG. F\u00fcr viele, die sich vor nunmehr zehn Jahren gegen das neue Gesetz stellten, war allein diese nach wie vor intransparente, wettbewerbsverzerrende, falsche Anreize setzende und unter dem Strich kostentreibende dualistische Finanzierung der station\u00e4ren Behandlung im Spital der Hauptgrund f\u00fcr das Nein. Ich geh\u00f6rte auch dazu und habe leider Recht behalten. [PAGE 689]
\nBei der KVG-Revision bzw. dem nun gew\u00e4hlten paketweisen Vorgehen kommt dem Neukonzept der Spitalfinanzierung eine Schl\u00fcsselrolle zu. Dies insbesondere deshalb, weil weitere Revisionsteile, wie etwa die Bereiche Managed Care, Vertragsfreiheit oder Pflegeversicherung, ganz entscheidend vom L\u00f6sen der Knoten der bisherigen dualen Finanzierung abh\u00e4ngen, ja, ebenfalls Bastel\u00fcbungen bleiben, wenn die Finanzierung von station\u00e4rer und ambulanter Behandlung weiterhin jeweils unterschiedlich aufgez\u00e4umt wird. Der Hebel von Managed Care funktioniert nur zur H\u00e4lfte, wenn die duale Finanzierung bleibt, und die Vertragsfreiheit ist f\u00fcr den station\u00e4ren Teil ausgeschlossen. Der Entscheid hin zur Gleichbehandlung der station\u00e4ren und der ambulanten Leistungen tut Not und ist nach zehn Jahren Diskussion \u00fcberf\u00e4llig, sonst bleibt beinahe alles blockiert, davon bin ich \u00fcberzeugt.
\nZwar sollen neben diesem Systementscheid die beiden weiteren Ans\u00e4tze der Vorlage nicht vergessen werden, aber dazu brauchte es eigentlich gar keine Gesetzes\u00e4nderungen. Der \u00dcbergang von der bisherigen objektbezogenen, auf die Kosten ausgerichteten Regelung hin zu einer leistungsbezogenen, outputorientierten Finanzierung ist weitgehend unbestritten. Bereits ist ja auch die Einf\u00fchrung von Fallpauschalen und des Swiss-DRG-Systems - DRG steht f\u00fcr Diagnosis Related Groups - im Gange. Gerade dies zeigt aber auch, dass hier die vom Bundesrat vorgeschlagene und von der Kommission \u00fcbernommene Regelung zwar sinnvoll und zweckm\u00e4ssig ist, Fallpauschalen, DRG und Leistungsbezug aber durchaus schon heute und ohne Gesetzes\u00e4nderung eingef\u00fchrt werden k\u00f6nnen. Allerdings sind hierbei die steten Streitereien zwischen Kantonen und Versicherern ein Hemmschuh, der aber wiederum mit der dualen Spitalfinanzierung zusammenh\u00e4ngt. Der schwarze Peter l\u00e4sst sich ja bisher trefflich hin- und herschieben, und \u00fcber den richtigen Anteil des jeweiligen Finanzierungsanteils kann unendlich gestritten werden.
\nIch verschweige nicht, dass die dual-fixe Finanzierung, wie sie der Bundesrat hier nun mit einem festen Teilungsschl\u00fcssel vorschl\u00e4gt, eine Verbesserung bedeutet. Ich gestatte mir aber gleichzeitig den Hinweis, dass der Bundesrat, wiederum aufgrund des geltenden Gesetzes, eine feste \"50-zu-50-Prozent-Regel\" schon lange h\u00e4tte durchsetzen k\u00f6nnen. Die Kantone wollen das durchaus und haben das mit ihren Taxentscheiden auch angezeigt. Der Bundesrat hat diese M\u00f6glichkeit aber mit seiner unseligen Beschwerdepraxis zu den kantonalen Taxentscheiden - mit den Abz\u00fcgen zulasten der Kantone - bisher verpasst. Ich habe es insbesondere nie begriffen, dass den Kantonen ein h\u00f6herer Anteil aufgeb\u00fcrdet wurde, da das Rechnungswesen, so die Argumentation, ihrer \u00f6ffentlichen Spit\u00e4ler zu wenig transparent sei. Vor allem, wenn dies Kantone betrifft, die ihre ehemaligen Kantonsspit\u00e4ler verselbstst\u00e4ndigt haben - ich sage dies als Verwaltungsrat der Spital Thurgau AG -, macht dies keinerlei Sinn; es hemmt aber zudem die positive Entwicklung Richtung Ausgliederung der Kantonsspit\u00e4ler aus der allgemeinen Verwaltung.
\nEbenso bringen die vorgeschlagene gesetzliche Regelung des Einbezugs von zusatzversicherten Patientinnen und Patienten und die konsequente Handhabung der Spitallisten bez\u00fcglich Privatkliniken im Grunde genommen wenig Neues. Es wird lediglich der Praxis des EVG Rechnung getragen und die vom Parlament im hohen Einverst\u00e4ndnis mit den Kantonen getroffene gesetzliche \u00dcbergangsl\u00f6sung abgel\u00f6st. Hier habe ich zwar durchaus Verst\u00e4ndnis f\u00fcr die Haltung der Kantone, die zum Status quo ante zur\u00fcckkehren und die Entscheide des EVG ignorieren m\u00f6chten - es kostet sie schliesslich gegen eine Milliarde Franken. Aber l\u00e4sst sich ein solcher Schritt tats\u00e4chlich noch verantworten? Wenn wir die sch\u00f6ne Grafik auf dem noch sch\u00f6neren Glanzpapier auf Seite 2 der Brosch\u00fcre der GDK betrachten, die wir alle erhalten haben, dann stellen wir fest, dass das Urteil des EVG in punkto Rechtsgleichheit - ich beschr\u00e4nke mich auf den einschl\u00e4gigen linken Teil dieser Grafik, man sieht es mit einem Blick - schon einiges f\u00fcr sich hat.
\nDie Vorschl\u00e4ge der GDK ersch\u00f6pfen sich im \u00dcbrigen in dieser Einschr\u00e4nkung kantonaler Mitfinanzierung auf die sogenannte allgemeine Abteilung ihrer Spit\u00e4ler mit Leistungsauftrag. Der Problemkreis der ambulanten und der station\u00e4ren Behandlung mit ihren Fehlanreizen wird ausgelassen.
\nHier wird hingegen auf scharfen Angriff gefahren; keine Aktion, Reaktion! Ich gestehe, dass ich die Vehemenz auch etwa des Briefes, den wir vom Leitenden Ausschuss der KdK sowie den Vorst\u00e4nden der Gesundheits- und der Finanzdirektorenkonferenz erhalten haben, nicht ganz begreife. Ich war seinerzeit sinnigerweise Mitglied aller dieser drei Gremien, und zumindest bei den Finanzdirektoren habe ich jeweils viel Verst\u00e4ndnis und Unterst\u00fctzung f\u00fcr die Gleichbehandlung von station\u00e4rer und ambulanter Behandlung gefunden. Ich habe also heute durchaus Bauchweh und kann mir auf diese Postillen, die wir erhalten haben, nur so einen Reim machen, dass sie von Vorst\u00e4nden stammen, die zudem - wie ich geh\u00f6rt habe - nur Zirkularbeschl\u00fcsse gefasst haben. Offenbar haben sich hier noch nicht alle Beteiligten vertieft mit der Problematik auseinander gesetzt.
\nDem Finanzierungsmodell der Gesundheitsdirektorenkonferenz selbst sollen nach Mitteilung eines Gesundheitsdirektors wenigstens neun Kantone ablehnend oder mit Vorbehalten gegen\u00fcberstehen. Mein eigener Kanton Thurgau, dessen Finanz- und Gesundheitsdirektor sich klar und \u00f6ffentlich zugunsten der Linie der st\u00e4nder\u00e4tlichen Kommission ge\u00e4ussert hat, ist nicht einmal dabei. Zudem d\u00fcrfte f\u00fcr die Finanzdirektorenkonferenz der f\u00e4lschliche Passus des zitierten Schreibens entscheidend sein, wonach der Systemwechsel hin zu einem Kantonsanteil an s\u00e4mtliche KVG-Leistungen f\u00fcr Kantonseinwohner zu kantonalen Mehrkosten von 2,2 Milliarden Franken f\u00fchren w\u00fcrde. Dem ist nun aber keineswegs so; wir haben es geh\u00f6rt. Vielmehr wird ein m\u00f6glichst finanzneutraler \u00dcbergang angestrebt. Insbesondere darf die gesamtschweizerische Mindestquote von angenommenen 30 Prozent Kantonsanteil von jenen Kantonen ja unterschritten werden, deren Pr\u00e4mienh\u00f6he unter dem schweizerischen Schnitt liegt. Tats\u00e4chlich werden deshalb nur ganz wenige Kantone zu einer schrittweise h\u00f6heren Subventionierung verpflichtet. Der Thurgau - ich nehme wieder meinen eigenen Kanton, er eignet sich n\u00e4mlich gut daf\u00fcr - wird entsprechend mit einem Betreffnis von rund 17 Prozent weiterhin zuunterst auf der Liste figurieren und gleichzeitig tiefe Pr\u00e4mien geniessen. Unsere Regierung sieht hier den Puck und tritt f\u00fcr den Systemwechsel ein; ich sage es noch einmal. Dies nicht zuletzt, um auch die Gespr\u00e4chskultur mit den Krankenkassen zu entlasten.
\nIch gestatte mir hier den Hinweis, dass die bisherige Unkultur der ewigen Reibereien der Sache nicht dient; ich wirke deshalb pers\u00f6nlich in der Gespr\u00e4chsrunde der \"caisse mutuelle\" mit.
\nDie Bestrebungen der Kantone und Versicherer sollen k\u00fcnftig geb\u00fcndelt werden. Die Kantone und Versicherer sollen in die gleiche Richtung - in Richtung tieferer Gesundheitskosten - ziehen. Das Kommissionsmodell macht dies m\u00f6glich und vereint die Interessen der Kantone als Bewilligungserteiler und Aufsichtsinstanzen im Gesundheitswesen mit jenen der Kassen als Leistungseink\u00e4ufer. Als Mitzahler der Leistungen sind beide Seiten daran interessiert, diese im Griff zu behalten. Das Modell erleichtert den \u00dcbergang zu verselbstst\u00e4ndigten \u00f6ffentlichen Spit\u00e4lern, es macht den Weg f\u00fcr die weiteren anstehenden Reformen des KVG frei, es streicht Fehlanreize. Ich bitte Sie um Eintreten.
\nZur R\u00fcckweisung zur nochmaligen Anh\u00f6rung der Kantone: Wenn ich den gestrigen Brief der KdK an die Mitglieder des St\u00e4nderates lese, komme ich zum Schluss, dass der St\u00e4nderat kaum anders k\u00f6nnen wird. Wenn wir im Brief allerdings ersucht werden, \"in randvermerkter Angelegenheit nicht \u00fcberst\u00fcrzt zu legiferieren und das Gesch\u00e4ft zur eingehenderen Beratung an die vorberatende Kommission zur\u00fcckzuweisen\", dann muss ich dazu sagen: Wir sind nun seit Beginn dieses Jahres dran. Von \"\u00fcberst\u00fcrzt\" kann also keine Rede sein, aber offenbar haben wir andere Tempi.
\nIm Brief ist auch zu lesen - und das ist ja hervorragend -, dass seitens der KdK die Absicht besteht, in enger Zusammenarbeit mit der GDK und der FDK zu den kritischen Punkten m\u00f6glichst rasch eine gemeinsame Haltung der [PAGE 690] Kantonsregierungen zu erwirken, und dass die KdK zuversichtlich ist, dass die Erarbeitung einer solchen konsolidierten Haltung der Kantonsregierungen bis zur Plenarversammlung vom 16. Dezember 2005 m\u00f6glich sein sollte. Difficile est satiram non scribere! Bis wir wieder drankommen, wird es wieder ungef\u00e4hr ein Jahr dauern! Offenbar ist dies das Tempo. Ich meine, wir m\u00fcssten hier doch daf\u00fcr sorgen, dass diese Geschichte rascher an die Hand genommen wird. Ich bin nicht der Meinung, dass wir zusehen d\u00fcrfen, wie die Kosten steigen, steigen und noch einmal steigen; wir m\u00fcssen da am Ball bleiben.
\nSagen wir meinetwegen Ja zu dieser R\u00fcckweisung und zu einer weiteren - ich betone: weiteren - Anh\u00f6rung der Kantone. Aber ich bitte Sie: Nicht in diesem Marschtempo!
\nKollege Leuenberger hat den Rat einleitend - ich \u00fcberzeichne ein wenig - eingeteilt in Interessenvertreter und Leute, die wenig von dieser Materie verstehen. Ich bitte um Nachsicht, dass ich als Pr\u00e4sident von [PAGE 688] Sant\u00e9suisse und Mitglied der SGK-Subkommission, die \"ansonsten\" gem\u00e4ss Kollege Jenny seri\u00f6s arbeitet, doch einige Bemerkungen anbringe.
\nNachdem vor zwei Jahren ein Gesamtpaket gescheitert ist, hat der Bundesrat vorgeschlagen, die einzelnen Revisionspunkte des KVG in Einzelpaketen vorzulegen. Das wurde akzeptiert, und in der Zwischenzeit haben wir verschiedene Schritte - allerdings nicht die grossen Schritte - erfolgreich abgeschlossen.
\nAls n\u00e4chste Schritte stehen unter anderem Spitalfinanzierung als zentrales Element, Pflegeversicherung, Vertragsfreiheit und Managed Care an. Es kommen also noch grosse Brocken auf uns zu, die zu bearbeiten sind. Je nachdem, wie es uns gelingt, hier wirkliche Reformen durchzusetzen oder nicht, werden die Probleme mit den steigenden Pr\u00e4mien gr\u00f6sser oder kleiner sein.
\nNun sehen wir, dass wir bereits beim ersten grossen Brocken, der Spitalfinanzierung, einige Probleme haben. Ich m\u00f6chte daran erinnern, dass im Jahre 2002 beim ersten Gesamtpaket bereits eine \u00dcbergangsbestimmung aufgenommen wurde, welche vorsah, innert f\u00fcnf Jahren zum Monismus \u00fcberzugehen. In der jetzigen Vorlage des Bundesrates - das muss man auch in Erinnerung rufen - steht bei den \u00dcbergangsbestimmungen zum dual-fixen Modell, dass innert drei Jahren eine Vorlage betreffend den \u00dcbergang zum Monismus eingebracht werden soll. Es ist offensichtlich so, dass man mittelfristig zu einem monistischen System gelangen will, und die Kommission hat sich aufgrund dieser Ausgangslage zu Recht die Frage gestellt, ob es Sinn mache, auf ein dual-fixes System umzustellen, das sehr viele Probleme beinhaltet. Es gibt Kantone, in denen nach dem Modell des Bundesrates die Pr\u00e4mien um 20 bis 30 Prozent erh\u00f6ht werden m\u00fcssten. Macht es Sinn, jetzt diesen Zwischenschritt zu tun und in drei Jahren auf das monistische System umzustellen?
\nAus diesen \u00dcberlegungen hat man gesagt, wenn man das schon wolle, mache es doch Sinn, in einem direkten Schritt zu diesem System zu gelangen. Entsprechend haben wir dann die Vorlage des Bundesrates auch angepasst. Dabei vertrat die Kommission die Auffassung - es ist nat\u00fcrlich ein innovatives Modell -, man solle diese in der Kommission doch klar verabschiedete Vorlage hier im Rat behandeln und dann zur weiteren Bearbeitung in den Nationalrat bringen. Aufgrund der Antr\u00e4ge besteht jetzt offenbar die Absicht, nochmals dar\u00fcber zu diskutieren. Man kann nat\u00fcrlich diese vertiefende Arbeit bei uns machen; es sind beide L\u00f6sungen denkbar.
\nMich macht es dann etwas stutzig, wenn man sagt, man m\u00fcsse mit den Kantonen eine tragf\u00e4hige L\u00f6sung suchen. Das t\u00f6nt nach faulem Kompromiss. Wir brauchen eine Reform, wir brauchen keinen faulen Kompromiss. Ich merke an der Diskussion, dass die Vorlage eigentlich fast zu gut ist, um in der schweizerischen Politik Erfolg zu haben. Sicher darf die L\u00f6sung nicht das GDK-Modell sein, das - es wurde gesagt - zwei Schritte r\u00fcckw\u00e4rts macht, das zu massiven Verlagerungen des steuerfinanzierten Teils in den pr\u00e4mienfinanzierten Teil f\u00fchrt. Wir wehren uns grunds\u00e4tzlich gegen jede L\u00f6sung, die zu weiteren Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen f\u00fchrt. Das ist heute nicht mehr zu verantworten; wir m\u00fcssen hier also finanzierungsneutrale L\u00f6sungen suchen.
\nWir werden sicher eine L\u00f6sung suchen m\u00fcssen, wenn das Gesch\u00e4ft zur\u00fcckgewiesen wird. Das wird schwierig sein. Die Spitalkosten explodieren; das m\u00fcssen Sie auch zur Kenntnis nehmen. 40 Prozent der Kostensteigerungen im Gesundheitswesen kommen von der Spitalfinanzierung her. Wir k\u00f6nnen es uns doch nicht leisten, einfach bei diesem System zu bleiben und so weiterzumachen und dann jedes Jahr zu jammern, dass die Pr\u00e4mien steigen. Das kann nicht sein.
\nUnd dann spricht man von Transparenz. Die Kantone sagen: Wir brauchen mehr Transparenz! Schauen Sie sich an, wie heute die Spit\u00e4ler finanziert werden: Da gibt es Sponsorenbeitr\u00e4ge, Defizitdeckungen, Investitionsbeitr\u00e4ge, Betriebsbeitr\u00e4ge, Beitr\u00e4ge der Krankenkassen. Kein Mensch kommt in diesem Chaos zurecht. Wir schlagen Ihnen jetzt eine L\u00f6sung mit einem Finanzfluss vor, der von verschiedenen Seiten gespeist wird. Was wollen Sie mehr an Transparenz schaffen? Wenn Sie den Ist-Zustand mit der vorliegenden L\u00f6sung vergleichen, dann ist diese L\u00f6sung sicher transparenter. Sie macht auch gewisse Dinge in Bezug auf Effizienz klar, in Bezug darauf, wie einige Betriebe arbeiten.
\nWir m\u00fcssen die Rechtsgrundlage f\u00fcr die Fallpauschalen schaffen. Gut, vielleicht ist das auch nicht so zwingend; da hinken wir der Wirklichkeit schon hintennach. Die Fallpauschalen werden unabh\u00e4ngig von dem, was wir hier tun, eingef\u00fchrt. Aber man muss das im Gesetz bereinigen. Wir m\u00fcssen das endlose Problem \u00f6ffentliche Spit\u00e4ler/Privatspit\u00e4ler l\u00f6sen. Herr Jenny, es geht nicht um die Subventionierung der Privaten. Wenn man gezwungen wird, als Grundversicherter in einer obligatorischen Versicherung mitzumachen, dann hat jeder Grundversicherte das gleiche Recht. Und das heisst: Ein Teil wird steuerfinanziert, und ein Teil wird \u00fcber die Pr\u00e4mie finanziert.
\nEs kann doch nicht sein, dass man jemandem sagt, jetzt bek\u00e4me er nichts mehr von der Grundversicherung, weil er irgendetwas Zus\u00e4tzliches versichert. Dieses Problem m\u00fcssen wir l\u00f6sen. Es ist auch klar, dass es nicht darum geht, alle Privatspit\u00e4ler zu finanzieren - Frau Heberlein hat es gesagt. Aber die Kantone sind verpflichtet, so viele Privatspit\u00e4ler auf die Liste zu nehmen, dass die Grundversorgung sichergestellt ist. Heute haben wir Kantone, die es \"erlickt\" haben. Sie heben die \u00f6ffentlichen Spit\u00e4ler auf; die Leute m\u00fcssen dann in die Privatspit\u00e4ler, und die Kantone nehmen die Privatspit\u00e4ler nicht auf die Liste. Dann m\u00fcssen die Krankenkassen alles bezahlen, und die Kantone k\u00f6nnen sich ihrer Zahlungspflicht entledigen. Dieses Problem muss gel\u00f6st werden. Der Patient sollte dorthin gehen, wo es am vern\u00fcnftigsten ist - ambulant oder station\u00e4r. Heute gibt es ein Hin- und Herschieben aus finanzpolitischen Gr\u00fcnden. Dieses Problem h\u00e4tten wir hier, so meine ich, gel\u00f6st.
\nZur Versorgungssicherheit: Herr Hess, es stimmt nat\u00fcrlich \u00fcberhaupt nicht, dass die Krankenversicherungen die kosteng\u00fcnstigsten L\u00f6sungen wollen. F\u00fcr die Krankenversicherer ist es klar, dass die Qualit\u00e4t im Vordergrund steht. Es braucht vern\u00fcnftige Preise, und es braucht eine gute Qualit\u00e4tskontrolle. Das sage ich nicht einfach so. Eine gute Qualit\u00e4t f\u00fchrt zu gesunden Leuten, und es gibt f\u00fcr die Versicherungen nichts Besseres als gesunde Leute. Deshalb m\u00fcssen Sie mir das einfach glauben: Wir wollen gesunde Leute, und deshalb wollen wir eine hohe Qualit\u00e4t im Gesundheitswesen.
\nIn den letzten Tagen wurde kritisiert, dass hier die Vertragsfreiheit nicht integriert sei. Wir haben uns doch vor einem Jahr geeinigt, dass wir jedes Thema f\u00fcr sich behandeln wollen. Der Bundesrat hat dieses Konzept entwickelt, und er hat auch gesagt: Jetzt machen wir die Spitalfinanzierung; die Vertragsfreiheit kommt in einer separaten Vorlage.
\nWir sollten jetzt bei der Konzeption bleiben, wie sie aufgegleist ist, und das Fuder nicht mit Zusatzthemen \u00fcberladen. Ich habe den Eindruck, dass man hie und da einfach Argumente sucht, um Nein zu sagen. Das ist ja in der schweizerischen Politik eine Spezialit\u00e4t, wenn man Erfolg haben will. Aber in dieser Art kommen wir nicht voran.
\nHandlungsbedarf besteht; ich bitte Sie einzutreten. Ich habe nat\u00fcrlich Verst\u00e4ndnis, dass hier die grosse Mehrheit eine R\u00fcckweisung der Vorlage will. Wir werden pr\u00fcfen m\u00fcssen, was machbar ist. Aber es scheint mir, dass wir hier schon rasch handeln m\u00fcssen, wenn wir vorankommen wollen und vor allem irgendwann einmal etwas sp\u00fcren wollen, das gegen die Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen wirkt.
\nAntrag Leuenberger-Solothurn
\nR\u00fcckweisung an die Kommission
\nmit dem Auftrag, zur Vermeidung eines Kantonsreferendums eine tragf\u00e4hige L\u00f6sung f\u00fcr die Spitalfinanzierung mit den Kantonen zu finden.
\n[VS]
\nAntrag Hess Hans
\nR\u00fcckweisung an die Kommission
\nmit dem Auftrag, eine tragf\u00e4hige L\u00f6sung f\u00fcr die Spitalfinanzierung mit den Kantonen zu finden.
\n[VS]
\nAntrag Wicki
\nR\u00fcckweisung an die Kommission
\nmit dem Auftrag, \u00fcber den Vorschlag der SGK vom 30. August 2005 betreffend die Spitalfinanzierung vorerst in geeigneter Form bei den Kantonen eine Vernehmlassung durchzuf\u00fchren.
\n[VS]
\nProposition Leuenberger-Solothurn
\nRenvoi \u00e0 la commission
\navec mandat de trouver conjointement avec les cantons une solution viable pour le financement hospitalier, afin d'\u00e9viter que les cantons ne demandent la tenue d'un r\u00e9f\u00e9rendum.
\n[VS]
\nProposition Hess Hans
\nRenvoi \u00e0 la commission
\navec mandat de trouver conjointement avec les cantons une solution viable pour le financement hospitalier.
\n[VS]
\nProposition Wicki
\nRenvoi \u00e0 la commission
\navec mandat de faire une consultation aupr\u00e8s des cantons sur la proposition de la CSSS du 30 ao\u00fbt 2005 concernant le financement hospitalier.
\n[VS]
\nPr\u00e4sident (Frick Bruno, Pr\u00e4sident): Wir werden die Debatte \u00fcber Eintreten und R\u00fcckweisung gemeinsam f\u00fchren.
\nDans mon expos\u00e9 d'entr\u00e9e en mati\u00e8re, j'aimerais tout d'abord me concentrer sur les changements importants apport\u00e9s par notre commission au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Les autres questions - soit celles des donn\u00e9es, des statistiques - n'ont pas pr\u00eat\u00e9 particuli\u00e8rement \u00e0 discussion au sein de notre commission et ce n'est pas ce matin encore que nous allons en d\u00e9battre dans le d\u00e9tail.
\nL'essentiel du projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral consiste dans le passage d'un syst\u00e8me dans lequel les cantons subventionnent les h\u00f4pitaux publics, ainsi que d'autres h\u00f4pitaux priv\u00e9s, \u00e0 un syst\u00e8me de paiement forfaitaire des prestations. Dans ce syst\u00e8me, le financement se fait sur la base de l'activit\u00e9, en fonction des prestations, et non plus en fonction de la structure ou de la dur\u00e9e de l'hospitalisation. Ainsi, par exemple, une appendicite sera financ\u00e9e \u00e0 un co\u00fbt tarif\u00e9, quelle que soit la gravit\u00e9 de l'intervention et la dur\u00e9e de l'hospitalisation.
\nDans le domaine de l'assurance de base, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose d\u00e8s lors de financer chaque prestation selon un forfait fix\u00e9, \u00e0 l'exclusion d'un certain nombre de cas particuliers, tels que la \"multimorbidit\u00e9\" ou des probl\u00e8mes d'ordre psychiatrique.
\nLa commission, et avec elle d'ailleurs tous les protagonistes entendus par la commission, a suivi le Conseil f\u00e9d\u00e9ral dans sa proposition de passer d'un syst\u00e8me de subventionnement \u00e0 un syst\u00e8me de paiement forfaitaire des prestations. C'est en effet un syst\u00e8me qui a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 introduit dans certains cantons, qui donne d'excellents r\u00e9sultats quant \u00e0 la transparence des co\u00fbts et qui permet la comparaison entre \u00e9tablissements hospitaliers. Tout le monde esp\u00e8re ainsi que la transparence permettra d'am\u00e9liorer l'efficacit\u00e9 et, \u00e0 terme, de faire des \u00e9conomies dans le domaine stationnaire.
\nEn sortant du syst\u00e8me financier institutionnel, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral pose pourtant le probl\u00e8me essentiel du financement des h\u00f4pitaux. Il fixe, premi\u00e8rement, comme principe - et nous l'avons aussi suivi sur ce point - que la forme juridique que rev\u00eat l'\u00e9tablissement hospitalier n'a plus aucune importance. Deuxi\u00e8mement, il pose comme principe de r\u00e9partir entre l'assurance-maladie de base et le canton la prise en charge du forfait de la prestation \u00e0 raison de 50 pour cent chacun.
\nCette r\u00e9partition, qui para\u00eet \u00e0 premi\u00e8re vue bien raisonnable, a toutefois un effet catastrophique sur l'augmentation des primes dans tous les cantons o\u00f9 la participation cantonale \u00e9tait jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent globalement sup\u00e9rieure \u00e0 50 pour cent. Il semble qu'en moyenne suisse, les primes augmenteraient ainsi de 7 pour cent, alors que les assur\u00e9s n'auraient, eux, rien de plus qu'un changement de syst\u00e8me dans le financement hospitalier. Mais ils auraient une augmentation de leurs primes: ne serait-ce que pour cette raison, le projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral semblait vou\u00e9 \u00e0 l'\u00e9chec. Nous aurions pu sans doute proposer une r\u00e9partition diff\u00e9rente entre les cantons et l'assurance de base: par exemple 60 pour cent \u00e0 la charge des cantons et 40 pour cent \u00e0 la charge de l'assurance. Mais cette solution n'aurait pas tenu compte de l'extr\u00eame diversit\u00e9 cantonale, et la majorit\u00e9 des cantons l'aurait ainsi refus\u00e9e.
\nD'autre part, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a repris dans son projet de loi l'obligation de passer \u00e0 un syst\u00e8me de financement moniste dans un d\u00e9lai de trois ans apr\u00e8s l'entr\u00e9e en vigueur de la LAMal ainsi modifi\u00e9e, et la grande majorit\u00e9 de la commission ne pouvait croire \u00e0 la faisabilit\u00e9 d'une telle promesse et mettait s\u00e9rieusement en doute la volont\u00e9 du Conseil f\u00e9d\u00e9ral de reprendre tout le dossier, apr\u00e8s trois ans, apr\u00e8s avoir oblig\u00e9 tous les \u00e9tablissements hospitaliers et les cantons \u00e0 changer de syst\u00e8me.
\nEnfin, la commission s'est pench\u00e9e sur les in\u00e9galit\u00e9s de traitement existant entre prestations ambulatoires et stationnaires. Ces in\u00e9galit\u00e9s constituent une \"maladie cong\u00e9nitale\" - terme que je reprends d'une intervention de notre coll\u00e8gue St\u00e4helin et que j'ai trouv\u00e9 tout \u00e0 fait pertinent - de la LAMal qu'il convient d'\u00e9liminer.
\nHistoriquement, le domaine stationnaire est le domaine des cantons et le domaine ambulatoire celui des m\u00e9decins. Il y a vingt ans encore, il \u00e9tait fort rare qu'un h\u00f4pital offre une prestation ambulatoire. Mais les choses ont bien chang\u00e9 et elles provoquent des incitations, parfois contradictoires, mais qui rel\u00e8vent simplement du flux financier et en aucun cas du traitement le plus appropri\u00e9 pour le patient. Ainsi, par exemple, dans la mesure o\u00f9 le canton doit participer au financement, les assureurs tendent \u00e0 faire hospitaliser leurs [PAGE 680] assur\u00e9s, alors que les cantons, quant \u00e0 eux, ont d\u00e9velopp\u00e9 leurs prestations ambulatoires dans les h\u00f4pitaux, parce que ces prestations sont enti\u00e8rement \u00e0 la charge des assureurs.
\nIl faut noter aussi que nous avions d\u00e9j\u00e0 pass\u00e9 beaucoup de temps dans notre vie de parlementaires - moi en tout cas - pour d\u00e9finir ce qu'\u00e9tait une prestation ambulatoire ou stationnaire, et surtout pour d\u00e9finir ce que sont les soins semi-hospitaliers - d\u00e9finitions qui rel\u00e8vent de la quadrature du cercle, et donc insolubles. C'est ainsi que notre commission a cherch\u00e9 une solution qui cr\u00e9e un flux financier identique dans les domaines stationnaire et ambulatoire. Cette mission a \u00e9t\u00e9 confi\u00e9e \u00e0 une sous-commission, qui a si\u00e9g\u00e9 huit fois entre le mois de janvier et aujourd'hui et qui a transmis son rapport \u00e0 la commission pl\u00e9ni\u00e8re qui l'a adopt\u00e9 \u00e0 l'unanimit\u00e9.
\nLa solution trouv\u00e9e est certes innovante, mais elle r\u00e9pond en tous points au mandat qui a \u00e9t\u00e9 confi\u00e9 \u00e0 la sous-commission: premi\u00e8rement, les flux financiers sont les m\u00eames dans les domaines ambulatoire et stationnaire; deuxi\u00e8mement, les cantons doivent participer selon une quote-part d\u00e9finie, qui ne peut \u00eatre inf\u00e9rieure, sauf exception, \u00e0 la moyenne nationale, et troisi\u00e8mement, l'obligation de contracter est inscrite dans la loi.
\nAvec les chiffres dont nous disposons et qui nous ont \u00e9t\u00e9 donn\u00e9s par l'administration f\u00e9d\u00e9rale sur la base de l'ann\u00e9e 2002, nous sommes arriv\u00e9s au r\u00e9sultat que les cantons payaient en moyenne 30 pour cent de l'ensemble des prestations, tant ambulatoires que stationnaires. Cette part r\u00e9sulte de l'addition de tout ce que les cantons paient en subventions ou en infrastructures aux h\u00f4pitaux, en subventions aux \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux et aux soins \u00e0 domicile, \u00e0 l'exclusion bien s\u00fbr des subventions directes \u00e0 l'\u00e9gard des primes.
\nDans quelques cantons, il est difficile de s\u00e9parer la recherche et la formation universitaire des co\u00fbts hospitaliers. D'autres cantons ont d\u00e9j\u00e0 proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 cette s\u00e9paration. Il est donc possible que les chiffres que nous avan\u00e7ons soient d'une pr\u00e9cision insuffisante, et il appartiendra par la suite de les pr\u00e9ciser et de les actualiser.
\nLes cantons qui, au moment de l'entr\u00e9e en vigueur de la loi, ont une quote-part sup\u00e9rieure \u00e0 la moyenne nationale peuvent la diminuer de 0,5 pour cent par ann\u00e9e, mais ils n'en ont pas l'obligation. Les cantons qui, au moment de l'entr\u00e9e en vigueur de la loi, ont une quote-part inf\u00e9rieure \u00e0 la moyenne nationale doivent augmenter leur participation de 1 pour cent par an, sauf pour les cantons dont la prime moyenne de l'assurance de base est inf\u00e9rieure \u00e0 la prime moyenne nationale. Il n'est en effet pas raisonnable d'imposer dans ces cantons une augmentation des charges alors qu'ils ont d\u00e9j\u00e0 une prime qui est tr\u00e8s basse. Aucun canton ne peut toutefois diminuer sa quote-part de telle sorte qu'elle soit inf\u00e9rieure \u00e0 celle qu'il verse \u00e0 l'entr\u00e9e en vigueur de la loi, quelle que soit l'\u00e9volution des primes par la suite. Cela va certainement am\u00e9liorer la situation au niveau des primes car les cantons, jusqu'au moment du changement intervenu par l'arr\u00eat du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances relatif aux prestations, avaient diminu\u00e9 de mani\u00e8re assez constante leur participation aux co\u00fbts.
\nDans la proposition de la commission, ce sont les cantons qui fixent leurs quotes-parts en se basant sur les dispositions de la loi et sur les statistiques de la Conf\u00e9d\u00e9ration. Contre cette d\u00e9cision cantonale - qui fixe la quote-part dans ce cadre -, pour le canton il n'y a aucun droit de recours. Il faut insister dans ce contexte sur le fait que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose que les cantons versent leur contribution de 50 pour cent pour toutes les prestations hospitali\u00e8res, qu'elles soient fournies selon le standard de la division commune ou des divisions semi-priv\u00e9e ou priv\u00e9e.
\nLa commission a donc suivi la logique du Conseil f\u00e9d\u00e9ral qui est celle de l'interpr\u00e9tation de la loi actuelle par le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances, \u00e0 laquelle les cantons ne veulent pas se rallier. Lorsque les cantons pr\u00e9tendent que le syst\u00e8me propos\u00e9 par la commission co\u00fbtera pr\u00e8s de 2 milliards de francs de plus que le syst\u00e8me actuel, il s'agit premi\u00e8rement d'un premier milliard pour les prestations cantonales en division semi-priv\u00e9e et priv\u00e9e, conform\u00e9ment au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, et deuxi\u00e8mement d'un deuxi\u00e8me milliard qui concerne les \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux et les soins \u00e0 domicile; ce dernier milliard de francs est encore \u00e0 l'heure actuelle \u00e0 la charge des cantons. C'est comme cela que les cantons arrivent \u00e0 dire que ce syst\u00e8me leur co\u00fbte deux milliards de francs de plus. La proposition de la commission, quant \u00e0 elle, n'entra\u00eene aucune charge suppl\u00e9mentaire, ni pour les assur\u00e9s, ni pour les cantons - d'apr\u00e8s la loi actuelle -, ni pour la Conf\u00e9d\u00e9ration.
\nIl convient d'apporter dans le d\u00e9bat d'entr\u00e9e en mati\u00e8re quelques pr\u00e9cisions sur les comp\u00e9tences de planification des cantons.
\nIl existe une premi\u00e8re phase, qui est simplement l'autorisation de police sanitaire d'ouvrir un \u00e9tablissement hospitalier. Puis, dans une deuxi\u00e8me phase, celle de la \"Zulassung\", le canton doit dire quels sont les \u00e9tablissements hospitaliers qu'il reconna\u00eet et auxquels il doit donner un mandat de prestations de mani\u00e8re que les prestations fournies soient prises en charge par l'assurance de base. Il s'agit donc de la planification hospitali\u00e8re que doit \u00e9tablir chaque canton et dont le r\u00e9sultat figure dans ce que l'on appelle la liste de planification. Tous les \u00e9tablissements hospitaliers qui ne figurent pas sur cette liste de planification ou qui offrent des prestations qui ne sont pas comprises dans leur mandat ne re\u00e7oivent pas la part cantonale pour ces prestations. Les cantons peuvent donc notablement diminuer leurs co\u00fbts s'ils entreprennent une planification qui correspond v\u00e9ritablement aux besoins de la population. Ils peuvent d'ailleurs toujours dire que c'est Berne qui leur impose cette planification. Par cons\u00e9quent, cela peut sauver quelques t\u00eates au niveau des \u00e9lections cantonales.
\nLes cantons peuvent aussi octroyer des mandats de prestations couvrant un int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, comme par exemple l'obligation de prise en charge, le maintien de capacit\u00e9s hospitali\u00e8res pour des raisons de politique r\u00e9gionale - alors que les prestations ne sont pas enti\u00e8rement couvertes par les forfaits -, ainsi que la recherche et la formation universitaire. Ces prestations d'int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral sont alors prises en charge uniquement par les cantons.
\nNous avons, d'autre part, tenu compte de la plainte des cantons se rapportant au fait qu'ils ne pouvaient pas exercer leur comp\u00e9tence en mati\u00e8re de planification jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent, parce que les \u00e9tablissements hospitaliers exclus de la planification faisaient toujours recours, que les proc\u00e9dures \u00e9taient extr\u00eamement longues et qu'en g\u00e9n\u00e9ral ces \u00e9tablissements obtenaient de surcro\u00eet gain de cause. Nous avons donc r\u00e9duit la dur\u00e9e de la proc\u00e9dure de mani\u00e8re drastique et, en cas de recours dans le cadre de la comp\u00e9tence de planification, nous avons restreint les griefs qui peuvent \u00eatre invoqu\u00e9s contre la violation du droit f\u00e9d\u00e9ral en excluant totalement le grief d'inopportunit\u00e9 de la d\u00e9cision.
\nMalgr\u00e9 la vive opposition que sa proposition semble susciter, la commission est persuad\u00e9e de son bien-fond\u00e9. Elle rappelle, notamment \u00e0 l'\u00e9gard de celles et ceux qui disent qu'elle n'a pas travaill\u00e9 de fa\u00e7on assez approfondie, qu'elle s'est r\u00e9unie \u00e0 cinq reprises pour examiner cet objet, qui a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 de surcro\u00eet huit fois en s\u00e9ance de sous-commission. Elle rappelle aussi que les repr\u00e9sentants des cantons ont \u00e9t\u00e9 auditionn\u00e9s dans le cadre g\u00e9n\u00e9ral des auditions, puis ensuite de mani\u00e8re beaucoup plus approfondie dans une discussion au sein de la sous-commission. Elle estime donc avoir \u00e9tudi\u00e9 le dossier avec toute l'attention qui s'impose et en tout cas sans pr\u00e9cipitation. C'est un des reproches qui me touche particuli\u00e8rement, parce que c'est vraiment une contrev\u00e9rit\u00e9 que de dire qu'elle a travaill\u00e9 dans la pr\u00e9cipitation.
\nPar cons\u00e9quent, la commission, \u00e0 l'unanimit\u00e9, vous invite \u00e0 entrer en mati\u00e8re.
\nEn ce qui concerne les propositions de renvoi, la commission n'a pas eu l'occasion d'en discuter, puisque, au vote sur l'ensemble, elle a accept\u00e9, \u00e0 l'unanimit\u00e9, ce syst\u00e8me.
\nEn ce qui concerne les propositions qui nous demandent de chercher et de trouver conjointement avec les cantons une solution viable pour le financement hospitalier, que voulez-vous que je vous dise? Il y a des utopies auxquelles on croit. [PAGE 681] Pour ma part, je ne crois pas qu'au stade actuel nous puissions organiser demain une rencontre avec les repr\u00e9sentants des cantons - ce que par ailleurs nous avons d\u00e9j\u00e0 fait deux fois - pour trouver une solution qui satisfasse aussi bien les cantons que nous-m\u00eames, ainsi que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, qui est quand m\u00eame le troisi\u00e8me sommet de ce triangle, et pas le moindre.
\nDe plus, les propositions de renvoi Leuenberger-Solothurn et Hess Hans, qui demandent \u00e0 la commission de trouver une solution viable avec les cantons, me paraissent entra\u00eener quand m\u00eame une confusion des pouvoirs. Nous sommes l\u00e0 pour l\u00e9gif\u00e9rer. Nous sommes l\u00e0 pour auditionner les repr\u00e9sentants des cantons, des organismes int\u00e9ress\u00e9s, des h\u00f4pitaux, enfin les repr\u00e9sentants de tous les acteurs de la sant\u00e9 - ce n'est d'ailleurs pas ce qui manque dans le domaine de la sant\u00e9 -, mais nous ne pouvons pas d\u00e9l\u00e9guer simplement notre comp\u00e9tence de d\u00e9cision aux cantons en leur disant: \"Vous avez une solution merveilleuse, alors d\u00e9veloppez-la.\" Ceci d'autant moins que jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent les cantons, en fait de proposition, nous ont fait celle de rester ce que j'appelle au statu quo ante, c'est-\u00e0-dire \u00e0 la situation d'avant le jugement du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances. Ils ne veulent pas entendre parler de ce milliard de francs suppl\u00e9mentaire qu'ils devraient payer en application de l'interpr\u00e9tation actuelle de la LAMal.
\nSi je peux, quant \u00e0 moi, en tant que socialiste, me rallier facilement \u00e0 une solution de ce type, c'est-\u00e0-dire celle d'exclure de la d\u00e9marche tous les organismes priv\u00e9s, il me para\u00eet quand m\u00eame difficile de trouver dans notre conseil et au Conseil national une majorit\u00e9 qui accepte d'exclure toutes les cliniques priv\u00e9es et toutes les prestations priv\u00e9es. C'est la raison pour laquelle j'ai aussi particip\u00e9 avec int\u00e9r\u00eat aux travaux de la commission pour trouver une proposition moyenne qui n'ait pas les inconv\u00e9nients de celle du Conseil f\u00e9d\u00e9ral en ce qui concerne l'augmentation des primes, mais qui aille quand m\u00eame plus loin que la proposition des cantons qui ne demande que de revenir au statu quo ante.
\nToutefois, apr\u00e8s une petite discussion avec l'ensemble des membres de la commission ce matin, il semble que tout le monde soit d'accord, \u00e0 la fin du d\u00e9bat d'entr\u00e9e en mati\u00e8re - et dans la mesure o\u00f9 nous entrons en mati\u00e8re -, de suivre la proposition de renvoi Wicki qui demande de proc\u00e9der \u00e0 une consultation aupr\u00e8s des cantons. Je reconnais que - comme c'est nouveau, innovant, que cela demande du temps, qu'il faut arriver \u00e0 entrer dans le sujet, et Dieu sait s'il est complexe! - nous aurions peut-\u00eatre bien fait de faire une petite consultation sur ce premier volet, comme nous l'avons d'ailleurs entreprise sur le deuxi\u00e8me volet de cette loi, sur la compensation des risques.
\nDonc, la commission - je crois que je peux parler en son nom - serait d'accord, \u00e0 la suite de la discussion, d'accepter la proposition de renvoi Wicki et d'entreprendre une consultation.
\nIch gebe das Wort nun den drei R\u00fcckweisungsantragstellern - und das in alphabetischer Reihenfolge. Das Wort hat Herr Hans Hess.
\nIch bin eigentlich davon ausgegangen, dass Herr Ernst Leuenberger als Erster spricht, aber nichtsdestotrotz mache ich das - oder, Ernst Leuenberger? Wir haben uns so abgesprochen. Wenn er das erste Wort will, bin ich gerne bereit, es ihm zu geben.
\nEs gab Zeiten, da galten noch die Reglemente, und die Antr\u00e4ge wurden in der Reihenfolge der Eingabe begr\u00fcndet, aber das ist nur ein Detail.
\nIch habe im Gesundheitswesen keine Interessen zu deklarieren. Ich sage das deshalb so deutlich, weil wir in der Debatte feststellen werden, dass sie stark Elemente einer Insiderdiskussion haben wird, da sehr viele Leute in dieser Sache sehr, sehr sachkundig sind und das Gros dieses Rates etwas weiter weg von der Materie ist. Ich gebe zu: Ich bin relativ weit weg von dieser Materie, ich habe keine Interessen zu deklarieren, und ich bitte darum, dass dann die Interessen sch\u00f6n reglementskonform deklariert werden.
\nIch m\u00f6chte der Kommission f\u00fcr ihre umfangreichen und intensiven Vorarbeiten danken. Wir wissen es alle: Das Gesundheitswesen geh\u00f6rt zu den ganz schwierigen Materien, es ist auch ein milliardenschweres Gesch\u00e4ft, und daraus l\u00e4sst sich schliessen, dass hier besonders hart gerungen und gek\u00e4mpft werden wird. Und nicht der geringste Vorwurf ist der Kommission zu machen - wie etwa, sie habe etwas nicht, etwas zu wenig intensiv oder etwas falsch gemacht. Einzig und allein m\u00fcssen wir uns eingestehen, dass es offenbar nicht gelungen ist, die Kantone, jedenfalls ihre Regierungen, von der vorgelegten L\u00f6sung zu \u00fcberzeugen - ein Kollege hat heute fr\u00fch gefragt: Wer sind denn eigentlich die Kantone? Das ist eine Frage, die ich mir seit dreissig Jahren stelle, je nachdem sind es mal die Regierungen, mal die Parlamente, mal die Kantonsv\u00f6lker.
\nIch m\u00f6chte festhalten - und die Frau Kommissionspr\u00e4sidentin hat das zu Recht unterstrichen -: Eintreten ist nicht bestritten, und das heisst doch wohl, dass niemand den Handlungsbedarf auf diesem Gebiet bestreitet. Das ist, glaube ich, eine ganz, ganz wichtige Feststellung, und auch die \"R\u00fcckweiser\" werden allesamt bekennen, dass sie den Handlungsbedarf auf diesem Gebiet anerkennen - und sei es nur, weil da eben ein bundesgerichtliches Urteil eine neue Situation geschaffen hat.
\nIm Gesundheitswesen ist der Interessenausgleich besonders schwierig, weil hier das \"Mikadoprinzip\" bis zum Gehtnichtmehr gilt: Wer sich zuerst bewegt, der hat schon verloren. Das wissen alle, und entsprechend verhalten sich auch alle so; das weiss ich ganz genau. Auch wenn ich heute daf\u00fcr pl\u00e4diere, die Kantone noch st\u00e4rker einzubeziehen, weiss ich, dass bei diesem Gesch\u00e4ft selbstverst\u00e4ndlich auch aufseiten der Kantone ein gewisses Beharrungsverm\u00f6gen zum Tragen kommt.
\nUmso mehr - und das geh\u00f6rt immer noch zu den Pr\u00e4liminarien - bedaure ich, dass wir uns als Gesamtheit des St\u00e4nderates eine grosse M\u00f6glichkeit des Dialogs mit den Kantonen einfach haben entgehen lassen: Es gibt doch die Tradition, dass die Konferenz der Kantonsregierungen am ersten Sessionstag vor allem mit St\u00e4nderatsmitgliedern ein Quartalsgespr\u00e4ch f\u00fchrt. Zu meinem Erstaunen - und ich werde das nie begreifen - wurde das Gespr\u00e4ch von gestern Abend abgesagt, mit der Begr\u00fcndung, es l\u00e4gen keine Themen vor. Ich weiss nicht, wer da Regie gef\u00fchrt hat. Jedenfalls ist da eher unbedarft vorgegangen worden. Dieser gestrige Abend h\u00e4tte allseits gut getan, indem man sich da irgendwo im \"Rathauskeller\" h\u00e4tte treffen k\u00f6nnen und einige Missverst\u00e4ndnisse h\u00e4tte ausr\u00e4umen k\u00f6nnen.
\nWeil das nicht der Fall gewesen ist, muss in dieser Debatte heute versucht werden, etwas Klarheit in die Dinge zu bringen. Lassen Sie mich formell zuerst mein kleines Erstaunen dar\u00fcber ausdr\u00fccken, dass der Teil Risikoausgleich, den sehr viele, die ich angetroffen habe, als sehr gut betrachten, just heute nicht zur Debatte steht, sondern noch aussen vor in einer Vernehmlassung ist. Vielleicht kann mir jemand aus der Kommission noch coram publico erkl\u00e4ren, weshalb man es als klug erachtet hat, diese beiden Teile zu trennen. Allein das gleichzeitige Behandeln dieser beiden Teile h\u00e4tte bei Leuten, die da voller Sorge sind, einige Erleichterung geschaffen.
\nNun muss ich Ihnen sagen: Der Hauptgrund f\u00fcr meinen Antrag liegt darin, dass ich eigentlich zu jenen geh\u00f6re, die denken, Ziel st\u00e4nder\u00e4tlicher Gesetzgebungsarbeit sei es nicht, mutwillig ein Kantonsreferendum zu provozieren. Das habe ich in sechs Jahren st\u00e4nder\u00e4tlicher Arbeit gelernt. Ich hab's m\u00fchsam genug gelernt, denn ich bin ja kein geborener \"Kantonese\" - ein Begriff, den Ernst Nobs in seinen wilden Tagen seinerzeit eingef\u00fchrt hat. Wenn ich von dieser Devise ausgehe, muss ich sagen: Das erste \u00f6ffentliche Signal, das ich als Zeitungsleser empfangen habe, war eine klare Referendumsdrohung des Pr\u00e4sidenten der Gesundheitsdirektorenkonferenz in einem Zeitungsinterview, in dem er sagt: \"Wenn die Fassung der st\u00e4nder\u00e4tlichen Kommission beschlossen wird, sind wir Kantone dazu gezwungen, das [PAGE 682] Referendum zu ergreifen.\" Das fand dann seine Fortsetzung in verschiedenen Zuschriften, die wir erhalten haben, und auch in den Direktkontakten vieler von uns mit der Regierung ihres Kantons jeweils vor der Session.
\nIch nehme an, es gehe Ihnen wie mir. Wenn ich nur schon diesen Brief der Konferenz der Kantonsregierungen vom 14. September 2005 zur Hand nehme, wo mit grobem Gesch\u00fctz aufgefahren wird! Nicht nur der Leitende Ausschuss der Konferenz der Kantonsregierungen wendet sich mit diesem Brief an uns, sondern auch der Vorstand der Gesundheitsdirektorenkonferenz und der Vorstand der Finanzdirektorenkonferenz, ein nicht ganz unwichtiges Gremium. In b\u00f6sen Tagen habe ich gesagt, die Finanzdirektorenkonferenz sei so etwas wie eine Gegenregierung, und das hat ja vor rund eineinhalb Jahren eine ziemliche Rolle gespielt.
\nIn diesem Brief vom 14. September lese ich Vorw\u00fcrfe, die hier und heute entkr\u00e4ftet werden m\u00fcssen. So heisst es: \"Die Kantone werden demnach zur Zahlstelle ohne ad\u00e4quate Einflussm\u00f6glichkeiten auf das Leistungsangebot und die verrechenbaren Kosten.\" Das ist ein happiger Vorwurf. Es ist wichtig, dass zu diesem Vorwurf hier Stellung genommen wird.
\nEs wird dann festgestellt: \"Die Kantonsbeitr\u00e4ge an das Gesundheitswesen sind gezielte Subventionen, mit denen die Kantone ihrem verfassungsrechtlichen Auftrag nachkommen, die Gesundheitsversorgung f\u00fcr die gesamte Bev\u00f6lkerung sicherzustellen.\" Hier ist zu kl\u00e4ren, ob die Vorlage dieser Feststellung gen\u00fcgt. Es kommt dann - die Frau Kommissionspr\u00e4sidentin hat es angesprochen; und es t\u00f6nt prima vista eher erstaunlich - das dritte Zitat aus diesem Brief der Konferenz der Kantonsregierungen: \"Die Kantonsbeitr\u00e4ge d\u00fcrfen nicht gewinnorientierten privaten Leistungserbringern zufliessen; deren Bereiche sind lukrativ und ben\u00f6tigen keinerlei Staatsbeitr\u00e4ge.\" Das ist ein Satz, den ich hier in jeder Finanzdebatte zwanzigmal h\u00f6re: Man solle bloss subsidi\u00e4r t\u00e4tig werden und man solle nicht direkt finanzieren. Ich bitte jene, die mit diesen S\u00e4tzen nicht einverstanden sind, das jetzt nicht mir zu sagen, sondern den Verfassern dieses Briefes vom 14. September. Ich versuche ja nur, hier sozusagen als Niklaus von Fl\u00fce aufzutreten, damit sich die Kontrahenten irgendwo - nicht bei Philippi, sondern an einem friedlichen Ort - wieder treffen.
\nWeiter steht: \"Die gezielten kantonalen Subventionen sind zum Ausgleich der mangelnden Wirtschaftlichkeit im nichtlukrativen Bereich der Grundversicherung notwendig.\" Dann kommt die ganze Zahlengeschichte. Die Frau Kommissionspr\u00e4sidentin hat das angesprochen und versucht, eine Erkl\u00e4rung zu geben. Aber da ist einiges noch nicht ausger\u00e4umt. Es geht um den Verteilschl\u00fcssel 30/70, vom dem die Kommission aufgrund von Zahlen, die ihr von der Verwaltung zur Verf\u00fcgung gestellt wurden, ausgeht.
\nDa kommt nun die Gesundheitsdirektorenkonferenz mit einem Papier und sagt: Nach unseren Berechungen sind das nicht 30 Prozent, sondern 21,4 Prozent. Das Plenum des St\u00e4nderates ist vielleicht nicht der geeignete Ort, um diese Prozentrechnung in Ordnung zu bringen. Aber wir m\u00fcssen einen Ort suchen, wo diese Zahlen erh\u00e4rtet werden k\u00f6nnen. Dann sollen sie hier in aller Klarheit auf den Tisch des Hauses gelegt werden.
\nNoch h\u00e4rter t\u00f6nt es in einem Schreiben, das ich von meinem Kanton erhalten habe, wo man keck behauptet - und auch das wird zu verifizieren oder zu falsifizieren sein -: \"Mit der vom St\u00e4nderat vorgeschlagenen Finanzierung ist der Mengenausweitung im ambulanten und station\u00e4ren Bereich T\u00fcr und Tor ge\u00f6ffnet.\" Das ist eine Formulierung, die f\u00fcr mich immerhin sehr erstaunlich t\u00f6nt, und ich nehme an, dass auch hierzu noch das eine oder andere gesagt werden soll.
\nNoch zu einem Vorwurf, den ich Ihnen nicht schriftlich belegen kann, den ich aber m\u00fcndlich geh\u00f6rt habe in Anwesenheit von mindestens 60 weiteren Zeuginnen und Zeugen. Da hat n\u00e4mlich ein erwachsener kantonaler Gesundheitsdirektor gesagt: F\u00fcr uns Kantone sind die Krankenkassen Blackboxes, da sehen wir \u00fcberhaupt nicht rein. Wir haben keine Ahnung, was da drinnen vorgeht. Das ist immerhin als Vorwurf eine mittelpr\u00e4chtige Ungeheuerlichkeit, die wir so nicht einfach stehen lassen k\u00f6nnen.
\nAll diese Gr\u00fcnde bringen mich dazu - und ich tue es als Nichtinsider schweren Herzens -, Sie zu bitten, heute diese Debatte zu f\u00fchren, um auch zu zeigen, dass wir die Einw\u00e4nde von allen Seiten ernst, sehr ernst, nehmen. Ich bitte Sie, dann aber doch die R\u00fcckweisung an die Kommission zu beschliessen, damit hier noch eine Ehrenrunde gedreht wird und sozusagen nach allen vorangegangenen noch ein weiterer Versuch unternommen wird, mit den Kantonen das Gespr\u00e4ch noch einmal, zum x-ten Mal, zu f\u00fchren und eine Verst\u00e4ndigung anzustreben.
\nIch halte nach den Ausf\u00fchrungen der Kommissionspr\u00e4sidentin fest, dass die Kommission offenbar mit dem mildesten der R\u00fcckweisungsantr\u00e4ge, jenem von Herrn Wicki, einverstanden ist, sodass die R\u00fcckweisung schon so gut wie beschlossen ist, mindestens in dieser Form. Aber nichtsdestotrotz bitte ich Sie noch einmal, hier und heute eine Debatte \u00fcber diese unerfreuliche Ausgangssituation zu f\u00fchren und damit dieses Gesch\u00e4ft jetzt in Angriff zu nehmen.
\nIch bitte Sie, der R\u00fcckweisung zuzustimmen.
\nJetzt stimmt f\u00fcr mich die Regie wieder, und ich kann beginnen. Ich will nicht wiederholen, was Ernst Leuenberger bereits gesagt hat, sonst h\u00e4tte ich am Anfang schon umstellen m\u00fcssen. (Heiterkeit)
\nNur so viel: Wenn Sie sich den Entwurf des Bundesrates, die Antr\u00e4ge unserer Kommission und die Anliegen der GDK vor Augen halten, stellen Sie leicht fest, dass es heute gar nicht m\u00f6glich ist, eine einigermassen befriedigende L\u00f6sung zu finden. Es ist beispielsweise klar abzusehen, dass die Versicherer beim Vorschlag unserer Kommission nur an kosteng\u00fcnstigen Leistungserbringern ohne Ber\u00fccksichtigung des Spitalstandortes interessiert sind. Der Druck auf die kleinen Spit\u00e4ler - wie beispielsweise auf das Kantonsspital Obwalden in Sarnen, welches kleine Fallzahlen aufweist - wird steigen. Es besteht die Gefahr, dass die Versicherer \u00fcber den Preisdruck Spitalschliessungen erzwingen werden.
\nWir m\u00fcssen aber vermeiden, dass Regionalpolitik \u00fcber das KVG betrieben wird. Die kleinen Kantone haben ihre Spit\u00e4ler in den letzten Jahren unter grossem Aufwand massiv reorganisiert, und die Spit\u00e4ler arbeiten auch auf verschiedenen Fachgebieten sehr eng zusammen. Es wird in diesen Spit\u00e4lern schon lange nicht mehr die ganze Palette der medizinischen Leistungen angeboten. Was wir aber auch in den kleinen Kantonen brauchen, ist eine Grundversorgung; gerade anl\u00e4sslich des aktuellen Hochwasserereignisses vor bald vier Wochen hat es sich gezeigt, wie schnell Verkehrsverbindungen unterbrochen sein k\u00f6nnen und wie wichtig es ist, eine angemessene Grundversorgung anbieten zu k\u00f6nnen. Speziell die Notfallabteilungen werden in Zukunft an Bedeutung gewinnen, weil es immer schwieriger sein wird, Nachfolger f\u00fcr die haus\u00e4rztlichen Landpraxen zu finden.
\nAlleine aus diesen \u00dcberlegungen heraus tr\u00e4gt der Vorschlag unserer Kommission bzw. der Vorschlag des Bundesrates dem effektiven Bed\u00fcrfnis der kleinen Spit\u00e4ler nicht oder zu wenig Rechnung. Es ist deshalb richtig, wenn wir das Gesch\u00e4ft an die Kommission zur\u00fcckweisen mit dem Auftrag, eine m\u00f6glichst tragf\u00e4hige L\u00f6sung zu suchen. Das heisst nun aber nicht, dass die Kantone hier alleine das Sagen oder gar ein Vetorecht haben sollen. Ich bin auch der Meinung, dass es eigentlich nicht viel bringt, wenn, wie unser Kollege Franz Wicki verlangt, auf der Basis der Ergebnisse der SGK vom 30. August 2005 eine Vernehmlassung durchgef\u00fchrt wird. Diese Vernehmlassung haben wir ja bereits durchgef\u00fchrt, die Kantone haben bereits geantwortet, und wir wissen bereits, was sie wollen. Ich glaube - Ernst Leuenberger hat es gesagt -, es ist wichtig, dass man mit den Kantonen zusammensitzt und nach L\u00f6sungen sucht. Wie ich bereits gesagt habe, heisst dies nicht, das Diktat der Kantone entgegenzunehmen, sondern eben L\u00f6sungen zu suchen.
\nHerr Leuenberger hat uns aufgefordert, zuerst die Interessenbindungen bekannt zu geben. Ich kann Ihnen sagen, ich bin seit rund sechzig Jahren treuer Krankenkassenpr\u00e4mienzahler und gottlob ein sehr schlechter Leistungsbez\u00fcger. Das sind meine Interessen. [PAGE 683]
\nIch stelle Ihnen den Antrag, auf die Vorlage einzutreten und sie an die Kommission zur\u00fcckzuweisen mit dem Auftrag, dass \u00fcber den Vorschlag betreffend die Spitalfinanzierung - den die SGK am 30. August 2005 einstimmig genehmigt und dann publiziert hat - bei den Kantonen in geeigneter Form eine Vernehmlassung durchgef\u00fchrt wird. Die SGK - die Subkommission, aber auch die Kommission -, zusammengesetzt aus Personen, die meines Erachtens sicher viel von der Materie verstehen, hat sich eingehend mit der Ver\u00e4nderung des Krankenversicherungsgesetzes befasst. Hinsichtlich der Spitalfinanzierung schl\u00e4gt sie den sofortigen \u00dcbergang zu einem wettbewerbsneutraleren und leistungsorientierteren System vor. Vor allem sollen der station\u00e4re und der ambulante Bereich in Zukunft als Ganzes betrachtet werden.
\nIst dies nun eine Revolution oder ein Putsch? - So lautete die \u00dcberschrift der sch\u00f6n gedruckten Papiere der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK). Ja, die GDK hat auf den Vorschlag unserer SGK recht heftig reagiert; ich verzichte hier darauf, diese \u00c4usserungen zu wiederholen, Herr Leuenberger hat sie Ihnen vorhin zum Teil vorgelesen. Die Konferenz der Kantonsregierungen ist in zwei Schreiben an unseren Rat gelangt. Tatsache ist, dass die heutige Regelung der Spitalfinanzierung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung viele Fehlanreize beinhaltet. Die heutige Regelung gibt den Akteuren auch die M\u00f6glichkeit, diese Fehlanreize auszunutzen. Der Handlungsbedarf ist unbestritten, und es ist unserer SGK zu verdanken, dass nun endlich Zug in diese Sache gekommen ist.
\nIch will mich hier nicht n\u00e4her mit der materiellen Seite dieses Vorschlages auseinander setzen. Mir geht es darum, dass das Parlament m\u00f6glichst bald zu einer guten L\u00f6sung kommt, zu einer L\u00f6sung, die auch h\u00e4lt. Eine solche L\u00f6sung ist nur m\u00f6glich, wenn die Kantone mit einbezogen und mit eingebunden werden. Daher mein Antrag, bei den Kantonen in geeigneter Form eine Vernehmlassung zu diesem Vorschlag durchzuf\u00fchren.
\nHerr Hess hat gesagt, das sei bereits erfolgt. Wenn ich die Zuschriften der Konferenz der Kantonsregierungen sehe und wenn ich an die Gespr\u00e4che denke, die ich letzte Woche an der F\u00f6deralismuskonferenz in Freiburg mit verschiedenen Regierungsr\u00e4ten aus verschiedenen Kantonen und auch mit der Leitung der Konferenz der Kantonsregierungen gef\u00fchrt habe, dann stelle ich fest, dass es eben nicht so ist. Daher ist es richtig, wenn die Vernehmlassung durchgef\u00fchrt wird.
\nMit dem Antrag verbinde ich aber drei Anliegen:
\n1. Der Druck, der jetzt auf den Kantonen lastet, ist auszun\u00fctzen. Die Kantone haben sich daher in kurzer Frist dazu zu \u00e4ussern.
\n2. Ich appelliere an die Kantone, zu den Vorschl\u00e4gen der SGK nicht nur Nein zu sagen, sondern ausgehend von dieser Vorlage auch konstruktive Vorschl\u00e4ge zu machen.
\n3. Unsere SGK sollte sich wegen der heutigen R\u00fcckweisung nicht frustrieren lassen und die Vorlage baldm\u00f6glichst wieder unserem Rat unterbreiten.
\nVor einigen Tagen war in einer Mitteilung des Bundesamtes f\u00fcr Gesundheit zu lesen, dass sich letztes Jahr die Kosten der obligatorischen Krankenversicherung vor Abzug der Kostenbeteiligung der Patienten im Vorjahresvergleich um sage und schreibe 6,8 Prozent auf 19,1 Milliarden Franken erh\u00f6ht haben. Die Zunahme liegt \u00fcber dem durchschnittlichen Jahreswachstum von 5,5 Prozent seit Inkrafttreten des KVG im Jahre 1996. Die Zunahme im vergangenen Jahr ist gem\u00e4ss BAG vor allem auf den hohen Anstieg der Kosten f\u00fcr den station\u00e4ren Spitalbereich um 11,1 Prozent zur\u00fcckzuf\u00fchren. Im ambulanten Spitalbereich erh\u00f6hten sich die Kosten lediglich - lediglich! - um 2,4 Prozent. Wahrscheinlich ist unter anderem, dass die Einf\u00fchrung des neuen Abrechnungssystems Tarmed im Jahre 2004 zu einer Umlagerung der Kosten vom ambulanten in den station\u00e4ren Bereich gef\u00fchrt hat.
\nDamit sind wir beim Thema. Das heutige intransparente System der Spitalfinanzierung tr\u00e4gt wesentlich zu den j\u00e4hrlichen Kostensteigerungen im Gesundheitswesen bei. Ein Systemwechsel dr\u00e4ngt sich auf, auch wenn nach der Anzahl der in den letzten Tagen erhaltenen Schreiben und Briefe zu schliessen ist, dass die meisten Akteure mit dem heutigen System der Spitalfinanzierung gar nicht einmal so schlecht leben. Das gen\u00fcgt aber nicht, um nicht zu handeln und nun die Sache auf die lange Bank zu schieben. Der Vorschlag Ihrer Kommission will mit einem konsequenten Systemwechsel einen entscheidenden Beitrag leisten f\u00fcr effizientere Spitalstrukturen, zur Beseitigung falscher Anreize und f\u00fcr mehr Transparenz bei der Finanzierung und damit insgesamt f\u00fcr die Kostend\u00e4mpfung im Gesundheitswesen.
\nIch erkl\u00e4re mich kurz: Wer von effizienteren Spitalstrukturen spricht, ist bereit, von allen Kantonen eine verbindliche Spitalplanung zu verlangen. In unserem Kommissionsvorschlag tun wir dies, indem wir den Kantonen die abschliessende Kompetenz geben, die Versorgung f\u00fcr ihr Kantonsgebiet und f\u00fcr alle Versicherten integral zu planen. Von den Kantonen verlangt dies im Gegenzug, dass sie f\u00fcr ihr Kantonsgebiet entscheiden m\u00fcssen, welches Spital welche Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen darf und mit welchen Kapazit\u00e4ten dies erfolgen soll. Gleichzeitig muss der Kanton auch festlegen, welches Spital einen Leistungsauftrag f\u00fcr gemeinwirtschaftliche Leistungen erh\u00e4lt. Mit diesem Vorgehen wird ein wichtiger Beitrag zum Abbau von \u00dcberkapazit\u00e4ten erreicht.
\nVerschiedene Kantone haben diesbez\u00fcglich ihre Aufgaben nicht gemacht. Es ist also v\u00f6llig falsch zu sagen, die Kantone w\u00fcrden zu blossen Zahlstellen degradiert. Wir st\u00e4rken, im Gegenteil, die heutige Planungskompetenz der Kantone, indem wir gerade auch die Beschwerdem\u00f6glichkeiten einschr\u00e4nken.
\nIn das Kapitel Effizienz f\u00e4llt auch die Gleichbehandlung der von den \u00f6ffentlichen und privaten Spit\u00e4lern erbrachten Leistungen. In der Tat tr\u00e4gt diese Gleichbehandlung zu einem Preis- und Qualit\u00e4tswettbewerb bei.
\nEin weiterer entscheidender Punkt der Vorlage ist, dass wir mit der Gleichbehandlung der ambulanten und der station\u00e4ren Leistungen die heute bestehenden falschen Anreize beseitigen wollen. Worum geht es? Ambulant und station\u00e4r erbrachte Leistungen werden heute unterschiedlich abgerechnet. Die Versicherer werden bei einer ambulanten Leistungserbringung mehr belastet als bei einer station\u00e4ren Leistungserbringung. Dagegen bezahlen die Kantone bei einer ambulanten Leistungserbringung nichts. Noch einmal anders gesagt: Die Krankenkassen haben nicht immer ein Interesse an einer ambulanten Behandlung, selbst wenn diese billiger w\u00e4re. Auf der anderen Seite haben die Kantone ein Interesse daran, mehr Leistungen als vielleicht notwendig vom station\u00e4ren Bereich in den ambulanten Bereich zu verschieben, weil sie hier ja nicht kostenpflichtig werden.
\nDas Resultat ist klar: Wegen der ungleichen Finanzierung station\u00e4rer und ambulanter Leistungen kommt es ganz klar zu Fehlanreizen. Mit dem einstimmig verabschiedeten Modell entfallen die vielen Schwierigkeiten bei der Abgrenzung zwischen station\u00e4ren, ambulanten und teilstation\u00e4ren Behandlungen. Nicht zu vergessen ist zudem, dass die Spit\u00e4ler - wir sehen das in allen Kantonen - immer weiter in den ambulanten Bereich eindringen und die Arztpraxen gleichzeitig immer mehr ausgebaute Infrastrukturen haben.
\nAls weiterer Punkt, der f\u00fcr die Vorlage spricht, sei erw\u00e4hnt, dass wir die Gleichbehandlung aller obligatorisch versicherten Personen wollen, d. h. unabh\u00e4ngig vom Bestehen einer allf\u00e4lligen zus\u00e4tzlichen Versicherungsdeckung. Um das geht es, und nicht um die Einf\u00fchrung neuer sozialversicherungsrechtlicher Beitr\u00e4ge. Es kann doch nicht sein, dass die Versicherten von den Kantonen verschieden behandelt werden, je nachdem, ob eine Zusatzversicherung da ist oder nicht.
\nIn den letzten Tagen hat man uns, der Kommission, vorgeworfen, die Kantone neu mit 1 bis 2 zus\u00e4tzlichen Milliarden Franken belasten zu wollen. Dazu m\u00f6chte ich heute Morgen lediglich sagen, dass dies in dieser Form nicht stimmt. Wir wollen Transparenz \u00fcber die Mittelfl\u00fcsse; die H\u00f6he der heutigen Mittel zulasten der Kantone und Versicherer wollen wir nicht ver\u00e4ndern und haben wir nicht ver\u00e4ndert. Die in der [PAGE 684] Vorlage erw\u00e4hnten 30 Prozent zulasten der Kantone entsprechen dem Gesamtbetrag, wie ihn die Kantone heute gem\u00e4ss dem uns gerade auch von den Kantonen zur Verf\u00fcgung gestellten statistischen Zahlenmaterial tats\u00e4chlich erbringen; das sind diese 30 Prozent.
\nDieser Prozentsatz ist sicher im Verlauf des Gesetzgebungsprozesses noch genauer zu berechnen, eventuell anzupassen. Im \u00dcbrigen - ich unterstreiche dies - bestimmt jeder Kanton in unserem Modell seinen Anteil letztlich selber. Aber es geht auch darum, das Modell bis zum Schluss durchzulesen.
\nSo weit meine Bemerkungen. Ich bin davon \u00fcberzeugt, dass wir auf dem richtigen Weg sind und der von uns eingeschlagene Weg eher und besser zum Ziel f\u00fchrt als erstens der Entwurf des Bundesrates, welcher nur einen Zwischenschritt macht, und zweitens der Vorschlag der Gesundheitsdirektorenkonferenz, welche nicht nur einen, sondern zwei Schritte zur\u00fcck in die Zeit vor dem Urteil des Eidgen\u00f6ssischen Versicherungsgerichtes von 1998 oder 1999 tun will.
\nIch bitte Sie daher, auf die Vorlage einzutreten. Wenn Sie R\u00fcckweisung beschliessen wollen, dann h\u00f6chstens mit dem Ziel, die konsolidierte Meinung der Kantone und nicht nur des Vorstands der Gesundheitsdirektorenkonferenz einzuholen. Wenn Sie von der Kommission eine einvernehmliche oder tragf\u00e4hige L\u00f6sung - oder wie Sie das immer nennen wollen - mit den Kantonen verlangen bzw. eine L\u00f6sung, die dem Willen der Gesundheitsdirektorenkonferenz entspricht, dann ist die Vorlage so oder so gestorben. Dann machen wir eben so weiter, wie wir es w\u00e4hrend den letzten zehn Jahren gemacht haben.
\nDie Interessenlage ist in dieser Frage so kontr\u00e4r, dass es nie m\u00f6glich sein wird, alle Akteure in allen Punkten zufrieden zu stellen. Es ist ja auch nicht so, dass wir nie mit den Kantonen gesprochen h\u00e4tten; das Gegenteil ist der Fall. Wir haben verschiedene Gespr\u00e4che gef\u00fchrt, wir haben auch verschiedene sogenannte Hearings durchgef\u00fchrt.
\nDamit es eine L\u00f6sung gibt, m\u00fcssen sich auch die Kantone bewegen. Ich bin damit einverstanden, die konsolidierte Meinung einzuholen, aber diesmal der Kantone und nicht bloss des Vorstands der Gesundheitsdirektorenkonferenz. Versperren Sie uns deshalb nicht mit einer zu einschr\u00e4nkenden Formulierung des R\u00fcckweisungsantrages den Weg dazu, \u00fcberhaupt eine L\u00f6sung zu finden.
\nVorerst komme ich einmal dem Wunsch von Kollege Leuenberger gerne nach und bekenne, dass ich keine Interessen zu deklarieren habe. Ich bin lediglich, wie Sie alle auch, versichert.
\nHeute geht es darum, die Spitalfinanzierung, die bekanntlich mit falschen Anreizen daf\u00fcr sorgt, dass die Spitalkosten h\u00f6her als notwendig ausfallen, zu reformieren. Der Bundesrat will diesen Vorgaben mit einer integralen Planung im station\u00e4ren Bereich und einer dual-fixen Finanzierung der station\u00e4ren Leistungen entsprechen. Die Finanzierung soll \u00fcber leistungsbezogene Pauschalen erfolgen.
\nDie Kommission hatte sich zum Ziel gesetzt - Sie haben es heute schon einige Male geh\u00f6rt -, \u00fcber die Vorlage des Bundesrates hinauszugehen und neue Wege zu beschreiten. Sie ist damit in den vergangenen Tagen unter Beschuss geraten. In der Diskussion ging es dabei bis heute vor allem darum, die Differenzen der Konzepte zu markieren, dies ungeachtet der Tatsache, dass die Konzepte des Bundesrates und der Kommission durchaus gemeinsame Elemente enthalten. Mit der Neuordnung verfolgen beide die gleichen Ziele: effizientere Spitalstrukturen, Beseitigung falscher Anreize, mehr Transparenz bei der Finanzierung der Leistungen und damit insgesamt tiefere Gesundheitskosten.
\nNochmals: Konzentrieren wir uns doch in diesem schwierigen Feld zun\u00e4chst einmal darauf, Gemeinsamkeiten zu betonen und nicht Differenzen hochzuspielen. Gemeinsam ist zum einen die Tatsache, dass k\u00fcnftig die Planung der Kantone im station\u00e4ren Bereich integral erfolgen soll. \u00d6ffentliche Spit\u00e4ler und private Spit\u00e4ler sollen dabei gleichermassen in die Planung mit einbezogen werden. Die Kosten im Spital sollen k\u00fcnftig \u00fcber Pauschalen oder Halbpauschalen finanziert werden. K\u00fcnftig werden demnach Leistungen finanziert und nicht mehr Kosten gedeckt. Das System der Leistungsfinanzierung soll generell eingef\u00fchrt werden, sodass Leistungen unter Ber\u00fccksichtigung des Preis-Leistungs-Verh\u00e4ltnisses tarifiert werden k\u00f6nnen. Die Investitionskosten sollen bei der Tarifierung der Leistungen mitber\u00fccksichtigt werden. Beide Konzepte enthalten demnach unbestrittenermassen neue Wettbewerbselemente.
\nBei der Finanzierung allerdings, wo es um die Frage geht, in welchem Umfang und unter welchen Voraussetzungen sich Kantone und Versicherungen an den Spitalkosten beteiligen sollen, scheiden sich die Geister. Die Kommission will bei der Finanzierung zus\u00e4tzliche Wettbewerbselemente einf\u00fcgen. So sollen ambulant erbrachte und station\u00e4r erbrachte Leistungen k\u00fcnftig einheitlich abgerechnet werden. Das m\u00f6gliche Interesse der Krankenkassen, ambulante Behandlungen rein aus rechnerischem Kalk\u00fcl station\u00e4r abrechnen zu lassen, soll damit ebenso unterbunden werden wie dasjenige der Kantone, Patienten m\u00f6glichst in privaten Kliniken behandelt zu wissen, weil die Kantone in diesem Fall keine Beitr\u00e4ge bezahlen m\u00fcssen.
\nDas finanzielle Engagement der Kantone soll dabei - das wurde bereits von Kollege Schwaller dargelegt - im heutigen Umfang bestehen bleiben. Mit der Festsetzung einer gesamtschweizerischen Mindestbeitragsquote bei 30 Prozent der Kosten f\u00fcr die \u00fcbernommenen Leistungen wird diese Vorgabe erreicht. Mit diesem Modell - das scheint mir wichtig - wird keine Kostenverschiebung, weder zulasten der Kantone noch zulasten der Versicherer, verursacht, dies im Gegensatz zur dual-fixen Finanzierung, wie sie vom Bundesrat vorgeschlagen wird. Mit der Finanzierung zu je 50 Prozent w\u00fcrde in jenen Kantonen, in denen der kantonale Beitrag an den station\u00e4ren Bereich diesen Prozentsatz \u00fcberschreitet, ein beachtlicher Pr\u00e4mienschub ausgel\u00f6st. Der durchschnittliche Pr\u00e4mienanstieg w\u00fcrde gem\u00e4ss Botschaft 7 Prozent betragen - in bestimmten Kantonen gar bis zu 20 Prozent. Das wollten wir in der Kommission nicht.
\nZum Zweiten will die Kommission das Ziel \"ein Kostentr\u00e4ger\" schneller verwirklicht wissen als der Bundesrat. Zu diesem Zweck will sie bereits in dieser Vorlage einen Zwischenschritt in diese Richtung tun. Das Modell weist eine \u00c4hnlichkeit mit der monistischen Finanzierung auf. Damit wird vermieden, dass alle Beteiligten ihre gesamten Rechnungssysteme zweimal umstellen m\u00fcssen. Weder Leistungserbringer noch Kantone m\u00fcssen sich vorerst auf das dual-fixe System einstellen, um dann nach wenigen Jahren ihre ganzen Systeme wiederum umstellen zu m\u00fcssen.
\nSeit Jahren fordert die Politik - an vorderster Front die FDP und die CVP und meines Wissens auch nicht wenige Kantone -, dass das System \"ein Kostentr\u00e4ger\" endlich angegangen werden sollte. Nun, da die Kommission einen Schritt in diese Richtung gehen will, werden handkehrum wiederum alle Hebel in Bewegung gesetzt, um dies zu verhindern.
\nSeitens der Kantone wird geltend gemacht, das System sei untransparent und verhindere jegliche Kontrolle. Dieses Argument ist in meinen Augen nicht stichhaltig. Zum einen, da mit der Planung, den Leistungsauftr\u00e4gen und den Fallpauschalen Strukturen geschaffen werden, die eine outputorientierte Leistungsfinanzierung erlauben. Zum anderen - so meine Meinung - ist das Interesse der Versicherer an wirtschaftlich erbrachten Leistungen genau dasselbe wie dasjenige der Kantone. Beide m\u00fcssen bei hohen Rechnungen einen prozentual h\u00f6heren Beitrag leisten. Die Kontrolle, egal ob in der Hand der Versicherer oder in der Hand der Kantone, wird letztlich im eigenen Interesse - eben der Versicherer und der Kantone - effizient angegangen werden. Wenn heute seitens der Kantone geltend gemacht wird, es sei intransparent, dann - da gehe ich mit Kollege Schwaller einig - denke ich, dass wir den Gedanken an lediglich einen Kostentr\u00e4ger gleich beerdigen k\u00f6nnen.
\nIn einem Punkt bin ich mir allerdings, nach all den Diskussionen, vor allem aber nachdem die Kantone zum Konzept der Kommission total in Opposition gegangen sind, nicht mehr sicher. Ich frage mich, ob wir mit unserer hehren Absicht [PAGE 685] einer integralen Planung durch die Kantone, das heisst, keine A- und B-Listen mehr zu erstellen, richtig liegen. Eine integrale Planung verlangt von den Kantonen eine gewisse Offenheit gegen\u00fcber dem Wettbewerbsgedanken. Wenn die Kantone bereit sind, nach \u00f6konomischen Gesichtspunkten zu planen und nichtkonkurrenzf\u00e4hige Strukturen auch tats\u00e4chlich aufzugeben, macht das Ganze Sinn und verst\u00e4rkt die Wirtschaftlichkeit. Wenn die Kantone ihre Mehrfachrolle aber trotz Artikel 39 Absatz 2, der besagt, dass private Tr\u00e4gerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind, dazu nutzen, unbeliebte Konkurrenten aus dem Verkehr zu ziehen, dann kann die \u00dcbungsanlage in eine gef\u00e4hrliche Richtung weisen. Es bleiben ineffiziente Strukturen bestehen, und zwar auf Kosten allf\u00e4lliger effizienterer Spit\u00e4ler.
\nWollen die Kantone aus bestimmten Gr\u00fcnden, zum Beispiel aus regionalpolitischen Gr\u00fcnden, gewisse Strukturen erhalten, so steht ihnen dies, Kollege Hess, gem\u00e4ss unserer Vorlage durchaus zu. Sie sind dann aber gefordert, die Kosten selber zu tragen. In dem Sinn k\u00f6nnen die Kantone also ihre Strukturen erhalten, wenn sie wollen, aber sie m\u00fcssen sie dann halt finanzieren.
\nNach all dem, was ich bisher seitens der Kantone geh\u00f6rt habe, hege ich wirklich Zweifel, ob die Kantone in der Lage sind, die ihnen in unserem Konzept zugedachte Rolle nutzbringend auszuf\u00fcllen.
\nIch bin der Meinung, dass das Konzept unserer Kommission in die richtige Richtung weist. Einige Probleme m\u00fcssen aber, da gebe ich Ihnen Recht, noch einmal vertieft angegangen werden. Eine R\u00fcckweisung der Vorlage an die Kommission, wie sie von Ihnen vorgeschlagen wird, macht aber zumindest im Moment wenig Sinn. Ein zweij\u00e4hriges Ringen, das zu einem einstimmig angenommenen Ergebnis gef\u00fchrt hat, erf\u00fchre eine erneute und unn\u00f6tige Verz\u00f6gerung. Vor allem, und das macht mir Probleme, scheint mir - im Wissen um die vielen Bem\u00fchungen der Subkommission, mit der GDK in ein Gespr\u00e4ch zu kommen - der Wunsch, sich mit der GDK zu verst\u00e4ndigen, ein frommer Wunsch zu sein; es sei denn, und das ist die Voraussetzung, dass auch die GDK sich auf die Feststellung der Gemeinsamkeiten konzentriert und nicht einfach rundweg alles ablehnt, was aus der Kommission kommt. Denn wir k\u00f6nnen und wollen nicht hinter das seinerzeitige EVG-Urteil zur\u00fcckgehen, das den Zusatzversicherten auf den Grundleistungen denselben Kantonsbeitrag zubilligt wie den OKP-Versicherten.
\nIch ersuche Sie nochmals, die Kommissionsversion nicht einfach zu verdammen, und das wurde bis dato auch nicht so getan. Sie werden feststellen, dass wir versucht haben, innovativ zu sein, und ich bitte Sie, uns wenn nicht heute - falls Sie zur\u00fcckweisen und eine neue Vernehmlassung machen wollen, gut so -, so doch sp\u00e4ter auf dem eingeschlagenen Weg zu folgen. Ich bin der \u00dcberzeugung, es ist die einzige M\u00f6glichkeit, aus den festgefahrenen Positionen auszubrechen.
\nIn diesem Sinn bitte ich Sie um Eintreten.
\nNous nous trouvons dans une situation que je qualifierais d'ubuesque; tous les partenaires de la sant\u00e9 font le m\u00eame constat: les co\u00fbts de l'assurance-maladie continuent d'augmenter, et ceci malgr\u00e9 les cris d'alarme, et ils ont poursuivi leur ascension en 2004. Et pourtant, nous n'arrivons pas \u00e0 nous mettre d'accord sur les mesures \u00e0 prendre. Si je me r\u00e9f\u00e8re aux r\u00e9actions suscit\u00e9es par le projet de notre commission, la cacophonie est totale: Sant\u00e9suisse applaudit; la FMH est aussi d'accord avec notre syst\u00e8me; les cliniques priv\u00e9es estiment que nous allons dans la bonne direction, mais refusent l'attribution de la planification telle que nous l'avons pr\u00e9vue \u00e0 l'article 39; \"H+\" partage cet avis, mais avec d'autres propositions; Economiesuisse soutient nos propositions, mais souhaiterait que l'on supprime la planification hospitali\u00e8re cantonale; la Conf\u00e9rence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la sant\u00e9 - on l'a r\u00e9p\u00e9t\u00e9 et r\u00e9p\u00e9t\u00e9 - refuse cat\u00e9goriquement le financement moniste et dual fixe; et enfin, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est oppos\u00e9 \u00e0 notre projet.
\nPour ma part, n'\u00e9tant pas membre de la sous-commission, il ne me reste qu'\u00e0 tenter d'y voir clair dans les grandes lignes. Je rappelle simplement que dans son message de septembre 2004, il y a une ann\u00e9e, sous les dispositions transitoires, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e9crivait: \"Comme d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne consid\u00e8re pas le financement moniste comme un objectif \u00e0 court terme. Toutefois, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral doit d\u00e9j\u00e0 soumettre une proposition au Parlement dans un d\u00e9lai de trois ans, afin de pouvoir imaginer un changement de syst\u00e8me \u00e0 moyen terme.\"
\nDans le communiqu\u00e9 de presse de notre commission datant du mois suivant - octobre 2004 - nous relevions nos doutes par rapport au syst\u00e8me dual fixe, estimant que la d\u00e9limitation pr\u00e9cise entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier s'estompait de plus en plus, l'envoi d'un patient dans un h\u00f4pital ou la dur\u00e9e de son s\u00e9jour r\u00e9pondant \u00e0 des consid\u00e9rations souvent \u00e9conomiques.
\nNous demandions \u00e0 l'administration de revoir le texte et d'y pr\u00e9voir une \u00e9galit\u00e9 quant au financement entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier. Cette prise de position faisait suite \u00e0 un long d\u00e9bat et des rencontres avec de multiples experts. Nos propositions actuelles n'ont donc rien de r\u00e9volutionnaire; elles d\u00e9coulent de longues discussions.
\nLes d\u00e9fauts du financement dual fixe n'ont fait que se confirmer tout au long de nos d\u00e9bats. Ainsi, les conflits d'int\u00e9r\u00eats des cantons, l'absence de concurrence entre les h\u00f4pitaux, la distorsion des co\u00fbts entre les secteurs ambulatoire et stationnaire, ainsi que la p\u00e9nalisation des mod\u00e8les \"managed care\" ne dispara\u00eetront pas. Le financement paritaire, co\u00fbts d'investissement compris, de tous les h\u00f4pitaux inscrits sur les listes aurait pour cons\u00e9quence des co\u00fbts consid\u00e9rables \u00e0 charge des payeurs de primes. Vous-m\u00eame, Monsieur le conseiller f\u00e9d\u00e9ral, n'\u00eates d'ailleurs pas oppos\u00e9 \u00e0 un syst\u00e8me moniste, mais vous souhaitez proc\u00e9der par \u00e9tape. Tout d'abord, vous voulez davantage de transparence en d\u00e9sengageant les cantons de la gestion directe des h\u00f4pitaux, et par l\u00e0 rationaliser le syst\u00e8me avant de passer au syst\u00e8me moniste.
\nPour nous, et nous ne sommes quand m\u00eame pas tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9s, il nous para\u00eet illusoire de vouloir imposer deux r\u00e9formes complexes en quelques ann\u00e9es. Les changements informatiques ou autres s'av\u00e8rent beaucoup trop lourds. Il faut donc op\u00e9rer un choix raisonnable et l'effectuer en une fois.
\nEnfin, le mod\u00e8le dual fixe est refus\u00e9 par les cantons, nous l'avons entendu. La position des directrices et directeurs cantonaux de la sant\u00e9 signifie, quant \u00e0 elle, le retour \u00e0 un financement crois\u00e9 massif de l'assurance de base par les assurances compl\u00e9mentaires. C'est contraire au jugement du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances de 2001 et \u00e0 la volont\u00e9 du Parlement. Sans pr\u00e9tendre que notre mod\u00e8le soit la panac\u00e9e, il permet n\u00e9anmoins:
\n1. l'\u00e9galit\u00e9 de traitement des prestations ambulatoires et stationnaires et, comme le souhaite le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, l'\u00e9galit\u00e9 de traitement de toutes les personnes obligatoirement assur\u00e9es, ind\u00e9pendamment d'une couverture d'assurance compl\u00e9mentaire;
\n2. l'\u00e9galit\u00e9 de traitement des prestations fournies par les h\u00f4pitaux publics et priv\u00e9s;
\n3. l'octroi de mandats de prestations en laissant le soin aux cantons de r\u00e9gler quelles prestations d'int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral les h\u00f4pitaux doivent fournir.
\nLa Conf\u00e9rence des gouvernements cantonaux estime que les cantons sont r\u00e9duits \u00e0 de simples offices de paiement ne pouvant pas influer sur l'offre de prestations et sur les co\u00fbts imputables. Or, il semblerait tout de m\u00eame qu'avec l'article 39 concernant la planification, tel que propos\u00e9 par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et la commission, les cantons soient en mesure d'influencer l'offre - encore que notre solution soit perfectible, car le risque est grand que les cantons privil\u00e9gient, pour des raisons politiques, culturelles, institutionnelles, leurs h\u00f4pitaux publics lors de l'\u00e9tablissement des listes d'h\u00f4pitaux et de l'octroi de mandats de prestations. Il se pourrait que les h\u00f4pitaux priv\u00e9s soient \u00e9vinc\u00e9s de la concurrence, ce qui serait une erreur. [PAGE 686]
\nQuant \u00e0 l'indemnisation ax\u00e9e sur les prestations avec forfait par cas, les assureurs ont tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 obtenir des tarifs \u00e9conomiques sans compromettre la qualit\u00e9.
\nAvec un renforcement du syst\u00e8me de compensation des risques tel que nous le pr\u00e9conisons, nous limitons aussi quelque peu l'incitation \u00e0 la s\u00e9lection de bons risques et pr\u00e9parons le terrain de la prise en compte des organisations de \"managed care\". Et je cite \u00e0 cet \u00e9gard l'\u00e9tude du bureau BASS publi\u00e9e en 2002 par l'OFAS - et cela est une r\u00e9ponse \u00e0 Monsieur Leuenberger: \"La compensation des risques constitue effectivement aujourd'hui un obstacle \u00e0 la diffusion des mod\u00e8les de 'managed care'. Le fait, d'une part, que la compensation des risques est r\u00e9trospective et d'autre part, que l'\u00e9tat de sant\u00e9 des assur\u00e9s n'est pas pris en compte, est responsable de ce ph\u00e9nom\u00e8ne. Mais il ne faut pas croire qu'une modification de la compensation des risques suffira \u00e0 elle seule \u00e0 assurer une large diffusion des mod\u00e8les de 'managed care'. D'autres obstacles doivent aussi \u00eatre lev\u00e9s, comme le financement dual des h\u00f4pitaux et l'obligation de contracter dans le domaine ambulatoire.\"
\nIl me semble v\u00e9ritablement que dans l'ensemble, nos propositions forment ainsi un tout coh\u00e9rent et vont dans la bonne direction, m\u00eame si elles sont susceptibles d'\u00eatre am\u00e9lior\u00e9es. En ce qui concerne le retour de ce travail \u00e0 la commission, je partage un peu l'avis de Madame Forster: je doute de notre possibilit\u00e9 de trouver une entente avec les cantons. N\u00e9anmoins, dans des discussions individuelles avec certains directeurs cantonaux, il est possible que ce syst\u00e8me moniste quelque peu transform\u00e9 puisse obtenir quand m\u00eame au moins leur \u00e9coute et que nous trouvions un terrain d'entente. Il est indispensable que nous le trouvions sur la base de ce syst\u00e8me coh\u00e9rent que nous avons formul\u00e9. Je doute fort, sinon, que la commission revienne en arri\u00e8re, soit au syst\u00e8me ex ante.
\nObwohl Mitglied der Kommission, neige ich nach heutigem Wissensstand ebenfalls dazu, diese Vorlage an die Kommission zur\u00fcckzuweisen. Es besteht heute also eine verd\u00e4chtige und seltsame Eintracht zwischen mir und Kollege Leuenberger; das wird dann morgen definitiv nicht der Fall sein. Ich m\u00f6chte mich bei meinen Kolleginnen und Kollegen der Kommission in aller Form daf\u00fcr entschuldigen, dass ich diesen R\u00fcckweisungsantrag nicht bereits in der Kommission gestellt habe. Aber erstens habe ich die ganze \u00dcbung etwas untersch\u00e4tzt, und zweitens habe ich in meiner endlosen G\u00fcte allzu stark meinen gesch\u00e4tzten Kolleginnen und Kollegen der Subkommission und Gurus auf diesem Gebiet vertraut, die - auch das muss ich sagen - ansonsten ohne Fehl und Tadel arbeiten.
\nDiese Vorlage - zu diesem Eindruck komme ich heute zumindest - ist in der Zwischenzeit ein wenig versicherungslastig geworden, um dies vorsichtig auszudr\u00fccken. Wieso sollen wir heute eine solche Vorlage gegen die fast geschlossene Front der Kantonsregierungen durchboxen? Was soll ich denn als kleiner Milizler gegen\u00fcber der geballten Kernkompetenz der Sanit\u00e4tsdirektoren sagen? Ich will ihnen keinen Persilschein ausstellen - absolut nicht! -, aber einbinden bei einer so wichtige Vorlage m\u00fcssten wir sie zumindest. Nicht sicherer macht mich nat\u00fcrlich auch der Umstand, dass der Bundesrat mit all seinen Fachexperten diese Vorlage ebenfalls ablehnt; auch hier Leute, die es eigentlich wissen m\u00fcssten, mindestens so gut wie meine Wenigkeit.
\nGesamthaft betrachtet sind das also miserable - miserable - Voraussetzungen f\u00fcr eine derart gewichtige Vorlage. So, wie ich es verstehe, f\u00fchrt unser Kommissionsmodell auch dazu, dass Gelder der \u00f6ffentlichen Hand letztlich ohne direkte Steuerungsm\u00f6glichkeiten ebenfalls zu gewinnorientiert arbeitenden Spit\u00e4lern und \u00c4rzten fliessen. Aber offenbar - und das ist ja der Trugschluss - wollen diese Privatspit\u00e4ler das gar nicht. In der Schwarzwaldklinik haben die kein Interesse, mich in meinem Strassenanzug und mit meinem abgewetzten Koffer zu empfangen! Die wollen unter ihresgleichen sein, die wollen sich abheben. Was wollen wir also denen Gelder zufliessen lassen, die es ja gar nicht wollen? Wo ich auch hinh\u00f6re: Unser Modell steht massiv im Gegenwind. Unter solchen Voraussetzungen ist ein derartiger Systemwechsel nie und nimmer durchsetzbar.
\nWir w\u00e4ren also gut beraten, unsere Vorschl\u00e4ge und vor allem auch die Anliegen der Kantone in der Kommission nochmals durchzuberaten. Es stellen sich n\u00e4mlich tats\u00e4chlich einige Fragen: Weshalb sollen sich die Kantone pl\u00f6tzlich an den \u00c4rztekosten im ambulanten Bereich beteiligen? Warum sollen die Privatversicherten neu mit 1 bis 2 Milliarden Franken beg\u00fcnstigt werden? Kollegin Forster kann mich nachher erg\u00e4nzen und selbstverst\u00e4ndlich Anmerkungen anbringen, da habe ich \u00fcberhaupt nichts dagegen. Was sind die Beweggr\u00fcnde daf\u00fcr, dass die Kantone mitzahlen sollen, obwohl die Privatspit\u00e4ler nicht in ihrem Kompetenzbereich liegen? Die gewinnorientierten privaten Spit\u00e4ler sind ja ohnehin lukrativ und ben\u00f6tigen keinerlei Staatsbeitr\u00e4ge. Wollen wir ihnen etwas aufzwingen? - Das ist nat\u00fcrlich auch die Meinung des Bundesrates. Das Verst\u00e4ndnis habe ich nicht.
\nIn dieser gesundheitspolitischen Landschaft sind einige Fragen tats\u00e4chlich erlaubt, und diese Fragen lassen es ratsam erscheinen, dass die genannten Aspekte nochmals einer eingehenden Pr\u00fcfung unterzogen werden. Ich weiss, meine Kollegen sagen jetzt, ich h\u00e4tte das ja in der Kommission sagen k\u00f6nnen; ich habe es nicht gemacht. Aber gescheiter werden ist ja auch f\u00fcr mich erlaubt.
\nTatsache ist, dass die Schweiz weltweit die h\u00f6chsten Spitalkosten aufweist. Ein wettbewerbsorientiertes Modell sollte die Vertragsfreiheit sowohl im ambulanten wie auch im station\u00e4ren Bereich beinhalten, dies selbstverst\u00e4ndlich auch bei den Fallpauschalen.
\nFazit: In der vorliegenden Form \u00fcberzeugt weder das Modell des Bundesrates noch dasjenige unserer Kommission, aber auch nicht die \"reine Lehre\" der Kantonsregierungen. Deshalb w\u00e4re es ratsam, dass sich diese drei Gruppen nochmals zusammensetzten und nach tragf\u00e4higen L\u00f6sungen suchten. Vernehmlassungen allein reichen nicht aus, wie das Kollege Hess gesagt hat. Ich w\u00e4re dankbar, wenn ich diesen Leuten im gleichen Raum zuh\u00f6ren k\u00f6nnte, und dann kann man abw\u00e4gen. Vernehmlassungen haben wir gehabt.
\nIch beantrage Ihnen, diese Vorlage an die Kommission zur\u00fcckzuweisen.
\nMeine Interessenbindung vorab: Ich habe es wie Herr Wicki, ich bin zum Gl\u00fcck gesund; ich habe aber seit Jahren auch Pr\u00e4mien f\u00fcr Zusatzversicherungen bezahlt; und als Pr\u00e4mienzahlerin habe ich auch den Anspruch, dass f\u00fcr mich, wenn ich einmal in einem Spital gepflegt werden muss, auch der Grundversicherungsanteil gezahlt wird. Herr Jenny, damit werden nicht die Privatspit\u00e4ler subventioniert, sondern die Spit\u00e4ler erhalten einen Beitrag aus der Grundversicherung an die Leistungen, die f\u00fcr den Patienten erbracht werden. Das m\u00fcsste auch in Ihrem Verst\u00e4ndnis ein Grundrecht sein: Alle Patienten, unabh\u00e4ngig von der Versicherungsstruktur, die sie haben, werden gleich behandelt, wenn sie sich in einem Spital mit Leistungsauftrag eines Kantons aufhalten.
\nAber angesichts der Vorw\u00fcrfe, die jetzt von verschiedenen Seiten gegen das Modell der Subkommission mit einer Leistungsabgeltung im station\u00e4ren und im ambulanten Bereich gerichtet werden, insbesondere von der Gesundheitsdirektorenkonferenz, m\u00fcsste man sich eigentlich schon fragen: Haben wir bis jetzt eigentlich eine so schlechte Gesetzgebung gehabt? Wollen wir eine unbegrenzte Ausweitung der Leistungen? Wollen wir eine unkontrollierbare Kostenentwicklung? Wir machten uns als Kommission f\u00fcr dieses Modell stark und mussten uns diese Vorw\u00fcrfe auch vom zust\u00e4ndigen Departementschef anh\u00f6ren.
\nDie Kommissionspr\u00e4sidentin hat Ihnen die Grundz\u00fcge der Vorlage erl\u00e4utert. Ausgangspunkt ist die Tatsache, dass unser Parlament, und zwar in beiden Kammern, ganz klar einen Richtungsentscheid gef\u00e4llt hat, der darauf abzielt, eine einheitliche, leistungsabh\u00e4ngige Finanzierung f\u00fcr station\u00e4re und f\u00fcr ambulante Leistungen zu erreichen. Gem\u00e4ss Vorlage, welche seinerzeit im Parlament gescheitert ist, wurde [PAGE 687] ein schrittweises Vorgehen geplant, wie das auch der Bundesrat in seinem jetzigen Vorschlag wieder vorsieht. Ziel war es, eine entsprechende Vorlage innerhalb von drei Jahren an das Parlament weiterleiten zu k\u00f6nnen; davon sind jetzt bereits zwei Jahre verstrichen. Weil die Zielsetzung klar und allgemein akzeptiert wurde, waren wir der Meinung, dass sich ein zweimaliger Aufwand nicht lohne. Dieser Meinung sind \u00fcbrigens auch s\u00e4mtliche Leistungserbringer, die sagen, der Aufwand einer zweimaligen Umstellung sei unendlich gross und der Nutzen sehr klein. Diese Zwei-Schritte-Prozedur erachteten wir daher als sinnlos, umso mehr, als wir uns, wie ich gesagt habe, in der Zielsetzung klar einig waren. Wir sind uns bewusst, dass unser Modell vielleicht nicht perfekt ist und dass noch einige Fragen offen sind, aber wir sind von der Richtung \u00fcberzeugt.
\nNun zu einigen Einw\u00e4nden der Kantone:
\nWenn uns vorgeworfen wird, die Zahler - und als das verstehen sich die Kantone, dabei zahlt der Bund doch auch einen rechten Anteil - h\u00e4tten kaum mehr Einfluss auf den Umfang der Leistungen und keinen Zugang zu Daten, so ist dem entgegenzuhalten, dass das Gegenteil der Fall ist. Gerade die Kantone sind es, die die Planung zu machen haben und auch umzusetzen h\u00e4tten, eine Arbeit, die viele von ihnen noch nicht gemacht haben, die mir aber - Erika Forster hat das ebenfalls erw\u00e4hnt - in vielen Belangen \u00e4usserst weitgehend scheint; lesen Sie Artikel 39 Absatz 1 Litera d. Die ausgedehnte Planungskompetenz der Kantone l\u00e4sst nur jenen Kantonen respektive jenen Gesundheitsdirektoren Raum f\u00fcr private Angebote, die das auch wollen. Es kann daher f\u00fcr Privatspit\u00e4ler schwerwiegende Konsequenzen haben, wenn die Kantone die Planung integral erstellen m\u00fcssen und die heutigen A- und B-Listen keinen Platz mehr haben. Es sind f\u00fcr diese Institutionen Leistungskapazit\u00e4ten und H\u00f6chstkapazit\u00e4ten festzulegen. Mit den abgeltungsbed\u00fcrftigen Leistungsauftr\u00e4gen f\u00fcr die Versorgung der Bev\u00f6lkerung k\u00f6nnen die Kantone Auflagen verbinden. Ich kann also nicht verstehen, weshalb sie sagen, sie g\u00e4ben s\u00e4mtliche Kompetenzen aus der Hand. Bei der Festlegung dieser gemeinwirtschaftlichen Leistungen ist auch kein Rechtsweg mehr m\u00f6glich, wie das heute der Fall ist.
\nAlso noch einmal: Die Beitr\u00e4ge gehen nicht an die Privatspit\u00e4ler, sondern die Kantone erteilen Leistungsauftr\u00e4ge im Rahmen der Bed\u00fcrfnisse, die sie haben. Die Kritik, die Kantone seien nur Zahlstellen und h\u00e4tten keinerlei Kontrolle \u00fcber Anzahl und Umfang der Leistungsanbieter und der Leistungen, ist daher im station\u00e4ren Bereich sicher nicht gerechtfertigt. Ob und wie stark sie dies im ambulanten Bereich mit der Praxiszulassung wahrnehmen wollen, ist ihnen ebenfalls \u00fcberlassen. Diese Kritik h\u00e4tte auf der einen Seite allenfalls eine gewisse Berechtigung, aber auf der anderen Seite auch wieder das Gegenteil zur Folge, wenn wir gleichzeitig die Vertragsfreiheit im station\u00e4ren und im ambulanten Bereich einf\u00fchren. Konsequenterweise ist diese anzustreben. Der Grundsatz, wonach private Anbieter angemessen zu ber\u00fccksichtigen sind - welcher ebenfalls im KVG enthalten ist -, ist im Rahmen dieses ge\u00e4nderten Rechtes mit einzubeziehen. Auch die Kantone haben sich dem Wettbewerb zu stellen, und als Richter in eigener Sache f\u00e4llt ihnen dies oft schwer.
\nDie Versuchung, ihre eigenen Spit\u00e4ler, die \u00f6ffentlichen Spit\u00e4ler, zu ber\u00fccksichtigen und die privaten nicht - ohne R\u00fccksicht auf Qualit\u00e4t und Angebot der Leistungen, auch ohne R\u00fccksicht auf Preise -, ist sehr gross. F\u00fcr das Schicksal der Vorlage ist es aber entscheidend, dass eine konstruktive Zusammenarbeit mit den Kantonen gefunden werden kann.
\nDas von den Kantonen vorgeschlagene Modell tr\u00e4gt diesen \u00dcberlegungen keinerlei Rechnung, denn - wir haben es mehrmals geh\u00f6rt - es ist ein Modell, das einige Schritte zur\u00fcckgeht: hinter das Urteil des Eidgen\u00f6ssischen Versicherungsgerichtes und zur Situation der Vor-KVG-Zeiten. Wenn man konsequent w\u00e4re, m\u00fcsste man sich dann ja auch fragen: Gehen wir wieder vom Obligatorium weg? Denn weshalb soll sich jemand obligatorisch versichern lassen, wenn ihm der Grundversicherungsbeitrag dann nicht gutgeschrieben wird? Ich denke, das w\u00e4re dann die Konsequenz, welche die Kantone auch zu ziehen h\u00e4tten. Im \u00dcbrigen ist es nicht etwa so, dass die Gesundheitsdirektorenkonferenz ihr Modell einstimmig verabschiedet hat. Es gibt Gesundheitsdirektoren, welche es vehement ablehnen; es gibt Gesundheitsdirektoren, welche eine andere L\u00f6sung anstreben; und es gibt solche, die das Modell wollen - aber dann eben auch die Konsequenzen zu ziehen h\u00e4tten.
\nFestzustellen ist, dass die Kommission nach einer zukunftsgerichteten L\u00f6sung gesucht hat. Sie will die heutigen falschen Anreize des Finanzierungsmodells beseitigen. Sie will ambulante und station\u00e4re Leistungen gleich behandeln, auch dies ein Anliegen, dessen Umsetzung bereits in der gescheiterten KVG-Revision klar angestrebt wurde. Die Kommission will eine Kostenbeteiligung der Patienten und Beitr\u00e4ge der Kantone, und Bundesrat und Kommission wollen eine Gleichbehandlung der in \u00f6ffentlichen und privaten Spit\u00e4lern erbrachten Leistungen gem\u00e4ss Krankenversicherungsgesetz. Bundesrat und Kommission wollen die Gleichbehandlung aller obligatorisch Versicherten. Ich glaube, in diesen Punkten sind wir uns alle einig, dies im Gegensatz zur Gesundheitsdirektorenkonferenz - oder zur \u00f6ffentlich ge\u00e4usserten Meinung der Gesundheitsdirektorenkonferenz.
\nDie Finanzierung \u00fcber leistungsbezogene Fallpauschalen soll im ambulanten und im station\u00e4ren Bereich erfolgen. Dass Leistungen und nicht einfach Angebote bezahlt werden, scheint mir selbstverst\u00e4ndlich zu sein. Der wesentliche Unterschied - wir haben es geh\u00f6rt - besteht in der Finanzierung. Die Kommission will eine wettbewerbsorientierte, leistungsbezogene Finanzierung. \u00dcber den Begriff Monismus kann man sich streiten, hier gibt es verschiedene Interpretationen. Dass das Modell 30/70 nicht ein Monismus in Reinform ist, ist auch klar.
\nDie Kommissionsmitglieder sind aber davon \u00fcberzeugt, dass dieses Modell ohne zus\u00e4tzlichen administrativen Aufwand funktionieren kann. Ich m\u00f6chte Herrn Jenny jetzt ausnehmen, er ist anscheinend nicht mehr davon \u00fcberzeugt. Wir unterbreiten Ihnen diese Vorlage im Wissen darum, dass sie wahrscheinlich nicht perfektioniert ist, aber wir waren der Meinung, dass wir endlich mal einen Schritt weiter kommen m\u00fcssen. Wir haben in den letzten Jahren in dieser Gesetzgebung gen\u00fcgend abgelehnte Vorlagen und gen\u00fcgend R\u00fcckschritte gehabt. Wir sind als Parlament, das m\u00f6chte ich auch feststellen, unglaubw\u00fcrdig, wenn wir uns nicht zusammenraufen k\u00f6nnen.
\nWir haben die Kantone angeh\u00f6rt. Ich weiss nicht, ob Herr Jenny nicht dabei war, aber wir haben sie in der Subkommission angeh\u00f6rt, wir haben sie in der Gesamtkommission angeh\u00f6rt, wir haben Papiere von ihnen erhalten. Ich denke, die Gesundheitsdirektorenkonferenz kann nicht sagen, wir h\u00e4tten sie nicht angeh\u00f6rt. Wenn heute eine R\u00fcckweisung vorgenommen w\u00fcrde, so m\u00fcsste sie mit dem klaren Auftrag verbunden sein, dass alle Player, auch die Kantone, nach konstruktiven L\u00f6sungen suchen, die nicht auf Zeiten vor dem Versicherungsgerichtsurteil zur\u00fcckgehen. Es geht darum, dass wir alle eine leistungsbezogene Finanzierung wollen, dass wir nicht einfach mehr Beitr\u00e4ge an Institutionen wollen, dass wir eine zukunftsgerichtete Gesetzgebung machen. Das w\u00e4re mein Wunsch. Wenn wir R\u00fcckweisung beschliessen, dann nicht einfach in dem Sinne, dass wir uns jetzt einmal mehr hinter diese Vorlage setzen und letztendlich dann wieder ein Scheitern provozieren. Wir werden immer Widerst\u00e4nde haben, die Interessen sind zu gross, in jeder Hinsicht. Dies w\u00e4re deshalb mein Wunsch, sollten wir R\u00fcckweisung beschliessen.
\nIch m\u00f6chte Ihnen beantragen einzutreten und Sie bitten, sich die Vorlage dann auch wirklich mal anzusehen und sich nicht einfach auf die Meinung verschiedener Leute zu st\u00fctzen, die sich nicht intensiv mit der Materie besch\u00e4ftigt haben.
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